1、關(guān)于原發(fā)性高血壓教案第1頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四 原發(fā)性高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為特征的臨床綜合征。長(zhǎng)期高血壓可影響心、腦、腎等器官的功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，它是最常見(jiàn)的心血管疾病。我國(guó)發(fā)病人數(shù)1億多。 原發(fā)性高血壓 造成血壓升高的原因不明，占高血壓絕大部分 繼發(fā)性高血壓 造成血壓升高的原因明確，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，占少數(shù)。第2頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四 血壓水平與心血管病危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于評(píng)價(jià)病人和指導(dǎo)治療均很重要。 第3頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37

2、分，星期四一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) SBP140mmHg和/或 DBP90mmHg （不論年齡性別）根據(jù)血壓水平分為 1、2、3級(jí)注意： 所有血壓標(biāo)準(zhǔn)不是單獨(dú)一次，而是非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日測(cè)量的平均值。 第4頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四第5頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四第6頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四第7頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四低危：表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率30%。第8頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四一、病因 未明確1、 遺

3、傳：父母均有高血壓，子女發(fā)病概率為46%。2、 飲食 食鹽量、低鉀低鈣飲食3、 職業(yè)環(huán)境 精神緊張、注意力高度集中4、 肥胖 或超重5、避孕藥6、睡眠呼吸暫停綜合征第9頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四三、發(fā)病機(jī)理 未完全闡明，目前認(rèn)為是在各因素的影響下血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。（一）血壓調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓=心排血量X總外周阻力心排血量 體液容量 鈉鹽攝入 腎功能 醛固酮 心率 心肌收縮力第10頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四總外周阻力 小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁增厚阻力血管壁順應(yīng)性 SBP DBP血管舒縮 交感神經(jīng) 受體興奮-收縮 受體興奮舒張 血管舒縮因

4、子 血管緊張素、內(nèi)皮 素 收縮 NO、前列環(huán)素、緩激肽舒張 血液粘稠度第11頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（二）發(fā)病機(jī)理 1、 神經(jīng)、精神因素 長(zhǎng)期不良刺激大腦皮層功能失調(diào)血管舒縮中樞失調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兒茶酚胺釋放全身小動(dòng)脈收縮外周血管阻力血壓第12頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 腎素 ACE 血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素血管緊張素 交感神經(jīng)節(jié)NE分泌血管收縮 全身小動(dòng)脈收縮外周阻力 腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌水鈉潴 留血容量第13頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四3、 遺傳 組織細(xì)胞膜遺

5、傳性離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉潴留。經(jīng)Na+Ca+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca+，血管收縮，外周阻力。4、 鈉攝入過(guò)多 細(xì)胞外液量心排血量；小動(dòng)脈壁的含水量外周血管阻力第14頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四5、 胰島素抵抗 有的高血壓患者空腹胰島素水平高于正常，糖耐量降低（胰島素抵抗）。l 可能機(jī)理激和細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+血管阻力抑制CaATP酶細(xì)胞內(nèi)Ca+增加交感神經(jīng)活性腎小管對(duì)Na+重吸收刺激血管內(nèi)壁增生肥厚第15頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四6、 血管內(nèi)皮功能異常 生成血管內(nèi)皮因子異常。第16頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月2

6、0日，2點(diǎn)37分，星期四四、 病理1 小動(dòng)脈病變 最主要的改變 早期 全身小動(dòng)脈痙攣長(zhǎng)期、反復(fù) 小動(dòng)脈痙攣內(nèi)膜玻璃樣變,中層平滑肌細(xì)胞增殖肥大而增厚（血管壁重構(gòu)）最后 管壁纖維化，管腔狹窄（不可逆病變）高血壓維持發(fā)展腎小動(dòng)脈的改變最明顯可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展第17頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四心：左心室肥厚和擴(kuò)大腦：微血管瘤，動(dòng)脈粥樣硬化腎： 囊內(nèi)壓增高，腎小球纖維 化，萎縮視網(wǎng)膜：第18頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四五、臨床表現(xiàn) （一） 一般臨床表現(xiàn) 可有可無(wú)癥狀，且無(wú)特別. 早期血壓波動(dòng)大；以后血壓逐漸升高，波動(dòng)小第19頁(yè)，共51頁(yè)

7、，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（二）并發(fā)癥 心、腦、腎損害1、心臟高血壓心臟病 長(zhǎng)期血壓左室后負(fù)荷左室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭心臟最先受影響是左室舒張功能冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病第20頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四3、 腦 腦血管意外 缺血性 出血性4、 腎臟 腎小動(dòng)脈硬化腎實(shí)質(zhì)缺血腎單位萎縮、消失腎功能不全早期可無(wú)表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型。蛋白尿特點(diǎn) 單純高血壓腎損，未合并其他情況24小時(shí)尿蛋白總量很少超過(guò)1G。第21頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四4、血管 嚴(yán)重高血壓可造成主動(dòng)脈夾層并破裂；（高血壓后期可發(fā)生

8、主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層分裂。高壓血液將主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫主動(dòng)脈夾層）第22頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四六、實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查 幫助原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官損害情況，正確選擇降壓藥。血尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血脂，血糖，電解質(zhì)，心電圖，胸部X線，眼底檢查（高血壓病病人常規(guī)檢查）。第23頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四眼底分級(jí) 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓跡級(jí) 眼底出血、棉絮狀滲出級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫第24頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四

9、2、 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 儀器自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓，連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)，能較敏感、客觀地反映病人實(shí)際血壓水平。 正常人血壓有明顯的晝夜波動(dòng)。動(dòng)態(tài)血壓曲線呈兩峰一谷。清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高上午610時(shí)和下午48時(shí)各一高峰，夜間血壓最低（勺型）。原發(fā)性高血壓病人約80%的呈勺型，小部分非勺型。此種高血壓嚴(yán)重或?qū)Π衅鞴儆绊懜?。?5頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四七、原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度分層判斷高血壓的嚴(yán)重程度除與血壓水平有關(guān)外，還與心血管病有關(guān)。高血壓危險(xiǎn)度分層是根據(jù)以上三方面進(jìn)行的。高血壓水平心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害及合并臨床疾病危險(xiǎn)度分層 低危組、中危組、高危組、極高危組第

10、26頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四八、臨床類(lèi)型 原發(fā)性高血壓多起病緩，進(jìn)展慢，逐漸導(dǎo)致靶器官損害。少數(shù)病人具特殊表現(xiàn)而構(gòu)成不同的臨床類(lèi)型第27頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（一）惡性高血壓 少數(shù)中重度高血壓患者可發(fā)展成為惡性高血壓。臨床特點(diǎn)1、發(fā)病較急多見(jiàn)于青中年 2、血壓顯著升高DBP持續(xù)130mmHg 3、 頭痛、視力模糊、級(jí)眼底改變4、腎臟損害 突出表現(xiàn)為蛋白尿（24小時(shí)蛋白尿可達(dá)3G）、血尿、管型、腎功能不全。5、 進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭。第28頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星

11、期四（二）高血壓急癥定義：指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，SBP200mmHg和/或DBP130mmHg，伴重要器官、大動(dòng)脈的損害。第29頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四1、高血壓危象 在高血壓病程中發(fā)生全身小動(dòng)脈暫時(shí)性、強(qiáng)烈痙攣，周?chē)茏枇γ黠@上升，使血壓急驟升高而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱(chēng)高血壓危象。血壓改變以SBP明顯升高為主，DBP也可升高，常有誘因 臨床表現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)靶器官損害的表現(xiàn) 控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)但易復(fù)發(fā)第30頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四2、高血壓腦病 在高血壓病程中出現(xiàn)腦部小動(dòng)脈先明顯痙攣，即之?dāng)U張，急性腦循

12、環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)稱(chēng)為高血壓腦病。臨床表現(xiàn) 血壓突然升高，SBP、DBP均高，以DBP升高為主。劇烈頭痛、頭暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第31頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（三）老年人高血壓 年齡60歲，達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者特點(diǎn) 半數(shù)以上為單純SBP升高部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)SBP、DBP均升高有心腦腎器官不同程度的損害血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓第32頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四九、診斷鑒別診斷 （一）診斷 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法在上臂肱動(dòng)脈部位用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量未用降壓藥物至少兩次非同日靜息狀態(tài)下測(cè)得血壓升高可診斷 必

13、須排除繼發(fā)性高血壓及評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害相關(guān)臨床疾病第33頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（二）鑒別診斷 繼發(fā)性高血壓 1、腎臟疾病 為最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓也稱(chēng)腎性高血壓l腎實(shí)質(zhì) 腎小球腎炎、腎盂腎炎等，除血壓升高外有發(fā)熱、蛋白尿明顯或發(fā)熱、腹痛、尿路刺激癥狀l腎血管病變 腎動(dòng)脈狹窄 腹部血管雜音。腎動(dòng)脈造影明確。第34頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四2、內(nèi)分泌疾病 l嗜鉻細(xì)胞瘤 此瘤間隙或持續(xù)分泌大量腎上腺素、去甲腎上腺素，出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴兒茶酚胺增高的表現(xiàn)，用受體阻滯劑血壓下降。l皮質(zhì)醇增多癥 水鈉潴留，高血壓。血壓升高柯興氏綜

14、合征的表現(xiàn)第35頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四3、 其他 妊娠高血壓綜合征 妊娠晚期高血壓、蛋白尿、水腫；高血壓病人合并妊娠，在妊娠早期血壓已增高，蛋白尿多不重。第36頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四十、治療 （一）治療目標(biāo)l降低血壓 使血壓降至正常范圍l防止或減少心腦血管并發(fā)癥降低病死率和致殘率第37頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（二）非藥物治療 適用于各期高血壓 1、合理膳食l限制鈉鹽攝入l減少脂肪攝入l限制飲酒戒酒或嚴(yán)格限酒第38頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四2、減輕體重 體重超過(guò)正常值

15、10%的高血壓患者中，體重減少5KG就能降低血壓，并有助于控制伴隨的危險(xiǎn)因素（胰島素抵抗糖尿病高血脂左心室肥厚）。最初減重目標(biāo)5KG，（通過(guò)熱量攝入加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等達(dá)到）第39頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四3、體育鍛煉 快步走、游泳2060分/次，每周35次2、氣功及其他療法 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)活性。3、其他 保持正常心態(tài)，戒煙。第40頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四（三）降壓藥物治療 1、 藥物種類(lèi) 6類(lèi) 利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑、腎上腺素能受體阻滯劑。第41頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2

16、點(diǎn)37分，星期四1、藥物治療原則l低劑量開(kāi)始l第一種藥物無(wú)效選用合理的聯(lián)合用藥 利尿劑+受體阻滯劑，利尿劑+ACEI，（或血管緊張素受體阻滯劑），鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+ ACEI；受體阻滯劑+受體阻滯劑l白天夜間平穩(wěn)降壓l最好用一天一次且24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效藥物提高患者治療順從性，更平穩(wěn)地降壓，保護(hù)靶器官，減少心血管病事件的危險(xiǎn)性。第42頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四3、降壓目標(biāo) 降至正常水平140/90mmHg；60歲的高血壓合并糖尿病或腎臟病變者130/85 mmHg第43頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四4、降壓藥選擇

17、根據(jù)患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等情況選用不同的降壓藥。第44頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四5、降壓藥 l利尿劑：利尿細(xì)胞外容量心排血量 利鈉 BP特點(diǎn) ： 降壓緩和，23W達(dá)高峰。適應(yīng) ： 1、2級(jí)高血壓特別是老年人心力衰竭者。第45頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四l受體阻滯劑 心率心肌收縮力心排量 腎素釋放BP 特點(diǎn) ： 降壓緩，12W內(nèi)起作用適應(yīng) ： 1、2級(jí)高血壓特別是心率快的中老年人：合并冠心病第46頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四鈣通道阻滯劑 阻滯鈣離子L型通道抑制血管心肌鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌松弛外周阻力，心肌收縮力心排量BP 特點(diǎn) ： 降壓迅速穩(wěn)定適應(yīng) ： 1、2級(jí)高血壓，特別是老年人 收縮性高血壓副作用：心率快，面紅，頭痛等。第47頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)37分，星期四l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI血管緊張素 抑制緩激肽酶緩激肽降解 血管擴(kuò)張BP適應(yīng)癥 ： 各期高血壓，特別是伴心衰、左室肥大、 心肌梗塞、2型糖尿病。禁忌癥：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄。第48頁(yè)，