1、胸腔穿刺及引流胸腔穿刺及引流胸腔穿刺及引流胸腔穿刺及引流定義:胸膜腔穿刺術 (thoracentesis)是用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥的一種診療技術。定義:胸膜腔穿刺術 (thoracentesis)是用于檢查目 的:明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等。 大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。 向胸腔內(nèi)注射藥物進行治療。胸腔穿刺術為胸外傷、胸腔積液等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。目 的:明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓適應癥1.診斷性穿刺 胸

2、部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。適應癥1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確禁忌癥病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。禁忌癥病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病胸腔積液穿刺術術前準備術前患者應進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。器械與藥物準備胸腔積液穿刺術術前準備左側(cè)大量氣胸

3、左側(cè)大量氣胸胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；向胸腔內(nèi)注射藥物進行治療。治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線第67肋間穿刺4）疾病因素患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；對精神緊張者，可于術前半小時給安定10mg，或可待因0.2、可避免對患者反復進行穿刺，減少患者痛苦。診斷性穿刺

4、，以確定積液的性質(zhì)。如需胸腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。【準備工作】（10分）穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。右側(cè)氣胸胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺左側(cè)大量胸腔積液左側(cè)大量胸腔積液雙側(cè)

5、胸腔積液雙側(cè)胸腔積液胸壁表面解剖線1胸壁表面解剖線1胸壁表面解剖線2胸壁表面解剖線2胸壁表面解剖線3胸壁表面解剖線3體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。而后可注入適當?shù)目咕?。抽液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。以診斷為目的者，一般為50100ml

6、；胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。氣胸抽氣減壓穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。5穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。術前患者應進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。2、可避免對患者反復進行穿刺，減少患者痛苦。抽液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用。治療性穿刺

7、大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。發(fā)現(xiàn)胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥。5）局麻因素皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。4）疾病因素患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；穿刺部位選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線第67肋間穿刺現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意

8、參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于氣胸穿刺術穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。氣胸穿刺術穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第23肋操作步驟術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因35ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽

9、，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當?shù)目咕帯３橐和戤?，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。操作步驟術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作注意事項11術前應向患者闡明穿刺的目的和

10、大致過程，以消除其顧慮，取得配合。對精神緊張者，可于術前半小時給安定10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。注意事項11術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其注意事項27.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫

11、發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射11000腎上腺素0.3O.5m1。注意事項27.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫注意事項39需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者

12、應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查腫瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。注意事項39需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）項目 得分【適應征】（15分）1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】（5分）出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神

13、緊張。2.器械準備胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。 3.胸腔穿刺同意書簽訂。2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）項目 2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）【操作方法】1.病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（5分）2.穿刺點定位（15分）胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇肩胛下角線79肋間。腋后線78肋間。腋中線67肋間。腋前線56肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合

14、X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。3.消毒分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）【操作方2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）4.局部麻醉以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（10分）5.穿刺先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚

15、，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗檢查，抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml.若需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）

16、4.局部2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）6.術后處理（10分）（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸，肺水腫等。2010年胸膜腔穿刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）6.術后處1、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？因為肋間神經(jīng)及動靜脈從肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經(jīng)。1、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？因為肋間神經(jīng)及動靜脈從肋2、為什么胸腔穿刺量每次不宜超過600ml1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。多見

17、于一次性大量胸腔積液的引流、氣胸的閉式引流的初期。2、為什么胸腔穿刺量每次不宜超過600ml1000ml?胸腔3、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射11000腎上腺素0.30.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。3、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應表現(xiàn)病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。氣胸抽氣減壓穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間

18、或腋中線45肋間。胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。胸腔穿刺抽液先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。而后可注入適當?shù)目咕?。診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因35ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針。3、可快速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，減少患者住院時間。氣胸抽氣減壓穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。2010年胸膜腔穿

19、刺術評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。5）局麻因素皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。2、可避免對患者反復進行穿刺，減少患者痛苦。如需胸腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。抽

20、液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。4、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應的機理1）生理因素胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進；統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明年輕患者對刺激的反應敏感,胸膜反應的發(fā)生率明顯升高。在空腹狀態(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機體不易耐受各種刺激有關；另外，當患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應和控制力反應降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強度不成比例的夸大反應；2）心理因素由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；3）醫(yī)源因素患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應，主要是進修

21、、實習醫(yī)生操作不熟練,術前定位不準確，反復穿刺常導致胸膜反應；4）疾病因素患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；5）局麻因素皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。病人體位患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應外，尚可并發(fā)血胸腔閉式引流術 1、近年來逐漸在臨床廣泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免對患者反復進行穿刺，減少患者痛苦。可反復胸腔注射藥物。 3、可快速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，減少患者住院時間。 4、創(chuàng)傷較胸腔穿刺稍大。胸腔閉式引流術 1、近年來逐漸在臨床廣泛使用，部分取代胸包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。8穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。4不