1、腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤損傷聶天翠腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤1腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤損傷聶天翠腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤1content解剖損傷機(jī)制檢查方法診治與尺骨莖突骨折的鑒別腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤2content解剖腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤2三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）由很多韌帶和軟骨組成，外形像三角形，使腕關(guān)節(jié)可以各方向自由活動。位于尺骨和腕關(guān)節(jié)的月骨、三角骨之間，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韌帶連接固定。在腕關(guān)節(jié)活動時(shí)穩(wěn)定橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑動。TFCC中央有一個小的軟骨盤（三角纖維軟骨盤），起到襯墊緩沖的作用。TFCC還包括掌側(cè)橈骨尺骨韌帶，背側(cè)橈骨尺骨韌帶，半月板近似物（尺腕半月板），腕尺側(cè)副

2、韌帶，部分尺側(cè)伸腕肌腱鞘，月骨、尺骨韌帶和尺骨、三角骨韌帶。三角纖維軟骨復(fù)合體的血供由前后骨間動脈的終端部分供給，周圍血供良好，但中央和橈側(cè)部分血供較差。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤3三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）由很多韌帶和軟骨組成，外形像三腕關(guān)節(jié)纖維軟骨盤解剖腕關(guān)節(jié)盤起于橈骨尺切跡，向外側(cè)延伸，止于尺骨莖突基底，呈現(xiàn)近似底邊在橈骨尺切跡上，頂點(diǎn)在尺骨莖突的三角形。腕關(guān)節(jié)盤在橈尺骨上的主要附著點(diǎn)是橈骨尺切跡和尺骨莖突，這也是臨床上容易發(fā)生撕裂之處。遠(yuǎn)側(cè)凹面與月骨及三角骨相對應(yīng)，近側(cè)凹面與尺骨頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對應(yīng)。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤4腕關(guān)節(jié)纖維軟骨盤解剖腕關(guān)節(jié)盤起于橈骨尺切跡，向外側(cè)延伸，止于組織形態(tài)

3、學(xué)成年腕關(guān)節(jié)盤的基質(zhì)中含大量平行或交織排列的膠原纖維束，其化學(xué)成分與其它類型的軟骨有所不同，是以I型膠原纖維為主。I型膠原具有很強(qiáng)的韌性，可耐受強(qiáng)大張力的伸展而不斷裂，進(jìn)而能承受巨大外力。從外形上看，它并非都呈傳統(tǒng)所認(rèn)為的三角形。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤5組織形態(tài)學(xué)成年腕關(guān)節(jié)盤的基質(zhì)中含大量平行或交織排列的膠原纖維生物力學(xué)有學(xué)者經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端承擔(dān)約80的軸向負(fù)荷，而尺骨遠(yuǎn)端及腕關(guān)節(jié)盤約承擔(dān)20的軸向負(fù)荷。而有人認(rèn)為腕關(guān)節(jié)盤完整時(shí)，60的壓力經(jīng)橈骨傳遞，40的壓力經(jīng)尺骨傳遞。腕關(guān)節(jié)盤中部受力較為集中；邊緣部受力較為分散，即軟骨板的中部受到來自尺骨小頭與腕骨之間垂直的“鉆式擠壓”力，邊緣

4、受到軟骨周圍軟組織纖維之間的相互“牽拉”力腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤6生物力學(xué)有學(xué)者經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端承擔(dān)約80的軸向腕關(guān)節(jié)纖維軟骨盤作用TFCC的功能：維持橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，腕骨和尺骨力傳導(dǎo)時(shí)起襯墊和緩沖作用；作為橈骨遠(yuǎn)端滑動關(guān)節(jié)面的尺側(cè)延伸，為腕骨在尺骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動提供光滑的界面；維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤7腕關(guān)節(jié)纖維軟骨盤作用TFCC的功能：維持橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的穩(wěn)TFCC損傷包括關(guān)節(jié)纖維軟骨盤損傷，半月板近似物（尺腕半月板）損傷。更多情況下，尺腕半月板和三角關(guān)節(jié)纖維軟骨盤融合在一起，無法分開，形成一半月板近似物。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤8TFCC損傷包

5、括關(guān)節(jié)纖維軟骨盤損傷，半月板近似物（尺腕半月板損傷原因 1、直接創(chuàng)傷或摔倒時(shí)手掌撐地容易引起TFCC損傷，摔倒時(shí)腕骨和尺骨力傳導(dǎo)而撕裂TFCC。 2、網(wǎng)球和體操運(yùn)動員也容易發(fā)生TFCC損傷，常伴隨尺骨莖突骨折不愈合。 3、長期使用沖擊電鉆的震動和扭轉(zhuǎn)力也容易導(dǎo)致TFCC損傷。 4、TFCC損傷還和三角軟骨的退行性改變相關(guān)，腕關(guān)節(jié)重復(fù)抓握、旋轉(zhuǎn)、持重物造成軟骨退行性改變，隨著年齡增長，退行性改變加重，三角纖維軟骨變薄，輕微的外傷就會導(dǎo)致TFCC損傷。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤9損傷原因 1、直接創(chuàng)傷或摔倒時(shí)手掌撐地容易引起TFCC損傷腕關(guān)節(jié)盤撕裂分類腕關(guān)節(jié)盤撕裂分為創(chuàng)傷性退化性先天性腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨

6、盤10腕關(guān)節(jié)盤撕裂分類腕關(guān)節(jié)盤撕裂分為腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤10創(chuàng)傷性當(dāng)受到突然的外力打擊，致使腕關(guān)節(jié)過伸、過屈并伴隨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致軟骨板與周圍組織的纖維連接斷裂，軟骨板破裂，比如由于上肢外展、旋前位摔倒、前臂急性旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致?lián)p傷，或由于前臂尺側(cè)緣軸向負(fù)荷突然增加和牽拉傷所致。當(dāng)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)發(fā)生脫位或半脫位時(shí)，也常有腕關(guān)節(jié)盤損傷腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤11創(chuàng)傷性當(dāng)受到突然的外力打擊，致使腕關(guān)節(jié)過伸、過屈并伴隨旋轉(zhuǎn)運(yùn)退化性撕裂常由于腕尺側(cè)反復(fù)負(fù)重所致，屬于腕尺側(cè)撞擊綜合征的變型，反復(fù)腕關(guān)節(jié)受壓旋轉(zhuǎn)致腕關(guān)節(jié)盤水平部遠(yuǎn)側(cè)面發(fā)生進(jìn)行性退變，并隨著時(shí)間的推移和持續(xù)的負(fù)荷作用，使尺骨頭和月骨相鄰的軟骨面出現(xiàn)軟骨軟化

7、、腕關(guān)節(jié)盤穿孔(單純穿孔可以無癥狀)、月三角韌帶變薄、細(xì)或斷裂，最后表現(xiàn)為月、三角骨不穩(wěn)及尺腕關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)發(fā)生退化性關(guān)節(jié)炎，一般認(rèn)為退化性撕裂發(fā)生于30歲以后腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤12退化性撕裂常由于腕尺側(cè)反復(fù)負(fù)重所致，屬于腕尺側(cè)撞擊綜合征的變Palmer對腕關(guān)節(jié)盤損傷的分型I型：創(chuàng)傷性撕裂。I A型：中央穿孔。I B型：尺側(cè)撕脫，伴或不伴尺骨遠(yuǎn)端骨折。I C型：遠(yuǎn)端撕脫。I D型：橈側(cè)撕脫，伴或不伴尺切跡骨折。型：退化性撕裂。A型：腕關(guān)節(jié)盤磨損。B型：腕關(guān)節(jié)盤磨損伴月骨和(或)尺骨軟骨軟化。II C型：腕關(guān)節(jié)盤穿孔伴月骨和(或)尺骨軟骨軟化。D型：腕關(guān)節(jié)盤穿孔伴月骨和(或)尺骨軟骨軟化及

8、月三角韌帶穿孔。E型：腕關(guān)節(jié)盤穿孔伴月骨和(或)尺骨軟骨軟化、月三角韌帶穿孔及尺腕關(guān)節(jié)炎，為退化改變的最后期。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤13Palmer對腕關(guān)節(jié)盤損傷的分型I型：創(chuàng)傷性撕裂。型：退化臨床特點(diǎn) 1.有急性腕部扭傷史或長期勞損史，青壯年多見。 2.下尺橈關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、旋前、旋后運(yùn)動時(shí)，感到明顯疼痛。 3.患者不能持舉重物，不能作擰、扭等活動和腕背伸及尺偏活動受限。 4.尺骨小頭向背側(cè)移位，尤以前臂作旋前運(yùn)動時(shí)明顯，此時(shí)常聽到“咔嗒”彈響聲。 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤14臨床特點(diǎn) 1.有急性腕部扭傷史或長期勞損史，青壯年多見。腕關(guān)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是主要癥狀，也有全腕關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)告，前臂旋轉(zhuǎn)并且

9、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜時(shí)疼痛加重，使很多日常活動受到影響。其他癥狀如：腫脹、彈響、卡壓感、關(guān)節(jié)活動時(shí)摩擦音、無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感等。腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤15腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是主要癥狀，也有全腕關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)告，前臂旋轉(zhuǎn)并診斷一般臨床檢查：壓痛、握力、尺腕應(yīng)力試驗(yàn)，下降部分伴有下尺橈關(guān)節(jié)松弛、腕關(guān)節(jié)彈響偶有手部尺神經(jīng)癥狀。若尺骨頭突出，提示腕關(guān)節(jié)盤的橈尺韌帶部分有明顯的撕裂損傷。影像學(xué)檢查：X-Ray 關(guān)節(jié)造影 MRI關(guān)節(jié)鏡（最可靠）腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤16診斷一般臨床檢查：壓痛、握力、尺腕應(yīng)力試驗(yàn)，下降部分伴有下尺X片可以發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的骨折伴TFCC損傷，而韌帶損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定難

10、以用X片診斷。腕關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑并拍X片叫做關(guān)節(jié)造影，如果顯示造影劑滲漏到關(guān)節(jié)外，可以確定TFCC損傷。在急性損傷，疼痛不能配合檢查，可以應(yīng)用核磁共振（MRI）來診斷TFCC損傷和其他韌帶、軟組織的損傷。同時(shí)可以進(jìn)行核磁共振和關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑，如果造影劑從一個關(guān)節(jié)間室移動到另一個關(guān)節(jié)間室，能夠確定TFCC損傷。 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤17X片可以發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的骨折伴TFCC損傷，而韌帶損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、嚴(yán)重程度等，還可以同時(shí)了解關(guān)節(jié)軟骨、韌帶的損傷情況，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。再插入一個探針，碰觸

11、了解TFCC損傷的情況，了解三角纖維軟骨盤是不是完好。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤18關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、嚴(yán)重程度等，還可1.保守治療 如果腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，用支具固定4-6周，使損傷的韌帶形成疤痕修復(fù)。如果腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不愿意手術(shù)，需要用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定6周，再進(jìn)行功能鍛煉。 2.手術(shù)治療 完全的韌帶損傷引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能還伴有腕骨骨折，需要盡快手術(shù)。TFCC的尺骨側(cè)外周緣有良好的血液供應(yīng)，應(yīng)該手術(shù)修復(fù)；但是TFCC的中央大部分沒有血液供應(yīng)，無法修復(fù)?？梢詰?yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行TFCC的磨削成型術(shù)。腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤191.保守治療 如果腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，用支具固定4-6周，使損治療1

12、.保守治療康復(fù)： 經(jīng)過適當(dāng)治療，大多數(shù)輕微的損傷都能夠恢復(fù)到原有水平，但可能伴有關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)定，會引起關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷。如果關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，就需要手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療： 手術(shù)后腕關(guān)節(jié)會被支具固定在功能位，天后開始腕關(guān)節(jié)活動鍛煉，要根據(jù)手術(shù)方法決定康復(fù)方案。手術(shù)后周一般可以恢復(fù)到關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?。手術(shù)后一周，去除支具，改用旋后位石膏托，讓肘關(guān)節(jié)自由活動；旋后位石膏托術(shù)后周去除；再進(jìn)行周理療恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和力量。進(jìn)行腕關(guān)節(jié)尺偏和旋前旋后鍛煉；在進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)還要排除肩關(guān)節(jié)的代償作用。 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤20治療1.保守治療康復(fù)： 經(jīng)過適當(dāng)治療，大多數(shù)輕微的損康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動度，肌力和功能。手術(shù)并發(fā)癥有持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，感染、骨折不愈合或延遲愈合，可能需要二次手術(shù)治療或手術(shù)取出內(nèi)固定物。少數(shù)病人尺骨莖突需要去除，如果還很不滿意，最終需要關(guān)節(jié)融合術(shù)。 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤21康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動度，肌力和功能。手術(shù)并發(fā)癥有持續(xù)疼痛與尺骨莖突骨折的鑒別此種骨折很少見。 尺骨莖突