1、腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部損傷概況腹部損傷無(wú)論是在戰(zhàn)時(shí)還是平時(shí)都比較多見(jiàn)，它是外科的一個(gè)主要課題。特別是近年來(lái)，隨著工業(yè)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展，腹部損傷的發(fā)生率也隨之增加。腹部大血管或?qū)嵸|(zhì)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致大出血或腹腔內(nèi)多個(gè)臟器損傷，若診斷和治疔稍有延誤，其后果是嚴(yán)重的。2腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部損傷概況腹部損傷無(wú)論是在戰(zhàn)時(shí)還是平時(shí)都比較多見(jiàn)，它是外科腹部創(chuàng)傷分類 穿透?jìng)ń^大多數(shù)有腹腔臟器傷） 開(kāi)放傷 腹壁傷 非穿透?jìng)共總?腹腔臟器傷 單純腹壁傷 閉合傷 腹腔臟器傷（開(kāi)放傷以腹膜為屏障，分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處

2、置和并發(fā)癥預(yù)防腹部創(chuàng)傷分類 腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是脾、肝、腎、小腸、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低 4腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器損傷可分為 實(shí)質(zhì)性臟器傷（肝、脾、胰等） 空腔臟器傷（胃、腸等）。 實(shí)質(zhì)性臟器傷：以出血為主，可導(dǎo)致休克。 空腔臟器傷：以腹膜炎為主。 多發(fā)性內(nèi)臟損傷：出血和感染兩種病理改變常同時(shí)出現(xiàn)。5腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)

3、臟器損傷可分為5腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并診斷（一）負(fù)傷史 時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)的身體姿勢(shì)、致傷物種類和性能、外力接觸部位、傷后癥狀及其發(fā)展變化、傷口流出物性質(zhì)、急救措施、用藥情況等。6腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防診斷（一）負(fù)傷史6腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防（二）體格檢查全身檢查，系統(tǒng)、迅速腹部檢查，詳盡、細(xì)致 視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、直腸指診7腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防（二）體格檢查7腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防（三）輔助檢查 1.化驗(yàn) 2.診斷性腹腔穿刺 3.診斷性腹腔灌洗 4.X線檢查 5.CT、B超、血管造影、DSA等8腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防（三）輔

4、助檢查8腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部創(chuàng)傷的處置 防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原則是：（一）盡早進(jìn)行確定性手術(shù)。（二）邊抗休克，邊行手術(shù)。尤其是實(shí)質(zhì) 性臟器和血管傷患者。（三）手術(shù)要簡(jiǎn)單、安全、有效。9腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部創(chuàng)傷的處置 防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對(duì)不能滿足于一、兩處的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。（五）現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，突出于腹外的臟器，一般不要送回腹腔，而應(yīng)用無(wú)菌紗布或無(wú)菌碗加以保護(hù)。10腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對(duì)不能滿足于一、

5、兩處開(kāi)放性損傷從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無(wú)法判斷是否有內(nèi)臟損傷，生命體征穩(wěn)定時(shí)，先行影像學(xué)檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術(shù)室。11腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防開(kāi)放性損傷從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否閉合性損傷的診斷 判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血12腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防閉合性損傷的診斷 判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則脾破裂 在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要

6、高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能.臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，嚴(yán) 重時(shí)伴有里急后重感；休克：輕度僅表現(xiàn)為面色 蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及 血壓下降等征象。體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹 膜刺激癥，甚至出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 13腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則脾破裂13腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處 特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂） 處理：脾切除、脾修補(bǔ)、脾移植 脾切除的指征是： 粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂； 伴有威脅生命的復(fù)合或開(kāi)放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者； 合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者； 病理性脾破

7、裂； 試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者； 老年患者。14腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防 特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）14腹腔內(nèi)多發(fā)臟I Haematoma subcapsular, 10% surface area laceration capsular tear, 1cm parenchymal depth 1cm parenchymal depth II Haematoma subcapsular, 10-50% surface area intraparenchymal, 50% surface area or expanding. Ruptured subcapsul

8、ar or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (25% of spleen) V Laceration Completely shattered spleen Vascular Hilar vascular injury

9、 which devascularized spleen脾臟損傷分級(jí)Grade Injury Description美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST Organ Injury Scale15腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防I Haematoma subcapsular, 1016腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防16腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防二. 肝臟傷特點(diǎn)：出血性休克、右肋脅疼痛、腹膜炎處理：抗休克 手術(shù)止血（縫合、大網(wǎng)膜或紗布填 塞、肝葉切除）17腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防二. 肝臟傷17腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防18腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防18腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處

10、置和并發(fā)癥預(yù)防美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST Organ Injury Scale - Liver InjuryGrade Injury Description I HaematomaSubcapsular, 10% surface area Laceration Capsular tear, 1cm parenchymal depthII Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, 10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth, 50% surface area or exp

11、anding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75% of hepa

12、tic lobe or 3 Coinauds segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie. retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 19腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST Organ Injury Scale 嚴(yán)重的肝外傷手術(shù)治療的原則是：直接止血；控制膽漏；清除失活的肝組織；適當(dāng)肝床引流。 通常采用右上腹部反L形切口進(jìn)腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它

13、臟器損傷，首先阻斷第一肝門，以干紗布填壓肝臟出血部位，暫時(shí)止血。隨后將腹腔內(nèi)積血抽吸干凈。游離肝周韌帶，必要時(shí)同時(shí)游離肝周血管(肝上、肝下下腔靜脈)，置血管阻斷帶備用。仔細(xì)解剖和分離肝臟破裂口處組織，見(jiàn)破裂的肝臟血管和膽管予以分別處理或進(jìn)行肝切除術(shù)。20腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防 嚴(yán)重的肝外傷手術(shù)治療的原則是：直接止血；控制膽漏；三.胰腺損傷特點(diǎn)： 1.胰液引起的化學(xué)性腹膜炎疼痛明顯 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶 3.常于術(shù)前不易確診。處理： 控制出血 切除失活的胰腺組織 對(duì)較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù) 正確處理合并損傷 處理斷裂胰管 充分有效地進(jìn)行胰周引流。21腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損

14、傷處置和并發(fā)癥預(yù)防三.胰腺損傷21腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防22腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防22腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防胰頭毀損傷 胰十二指腸切除范圍23腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防胰頭毀損傷 胰十二指腸切除范圍23腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和24腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防24腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防四. 腎損傷 特點(diǎn)： 1.血尿 2.腎區(qū)叩痛 3.出血性休克 處置： 1.保守治療 2.修補(bǔ) 3.切除25腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防四. 腎損傷25腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腎臟損傷分型輕微損傷： 腎包膜下血腫 ；輕度裂傷；腎挫傷嚴(yán)重?fù)p傷

15、： 腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷； 重型裂傷、粉碎傷腎蒂損傷：斷裂；栓塞26腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腎臟損傷分型26腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防五. 膽總管、膽囊傷 特點(diǎn)：膽汁性腹膜炎 處理：膽囊切除 膽總管修補(bǔ)，“T”管引流27腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防五. 膽總管、膽囊傷27腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防28腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防28腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防六. 胃損傷 特征： 1.腹膜炎 2.氣腹 處理： 1.修補(bǔ) 2.切除29腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防六. 胃損傷29腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防七. 十二指腸損傷 特點(diǎn)：

16、1.不易受損 2.不易發(fā)現(xiàn) 3.多較嚴(yán)重 處理： 1.修補(bǔ) 2.吻合 3.減壓引流30腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防七. 十二指腸損傷30腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；處理不當(dāng)容易引起十二指腸漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)是治療關(guān)鍵。31腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；31腹腔內(nèi)多發(fā)臟32腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防32腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防八. 小腸損傷 特點(diǎn)： 1.小腸發(fā)生率高 2.以腹膜炎為主 3.氣腹 處理： 1.修補(bǔ) 2.部分切除吻合 3.小腸系膜根部

17、血管傷應(yīng)作吻合術(shù)33腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防八. 小腸損傷33腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防34腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防34腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防35腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防35腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防九. 結(jié)腸傷 特點(diǎn)： 1. 腸壁薄 2. 血循環(huán)差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染嚴(yán)重，感染率高 5. 易漏診 處理： 1. 爭(zhēng)取一期縫合修補(bǔ) 2. 腸造瘺腸修補(bǔ)，二期造瘺回納 36腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防九. 結(jié)腸傷36腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防盲腸造口 橫結(jié)腸造瘺37腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防盲腸造口 橫結(jié)

18、腸乙狀結(jié)腸造瘺38腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防乙狀結(jié)腸造瘺38腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹膜后血腫 特點(diǎn)： 1. 傷情較重 2. 合并傷多（常合并骨盆、脊 柱骨折、腹腔臟器傷） 3. 診斷不易 處理： 1. 保守處理 2. 手術(shù)探查39腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹膜后血腫39腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防十一. 膈肌損傷 特點(diǎn)：1. 傷情復(fù)雜，死亡率高 2. 呼吸困難，循環(huán)障礙 處理： 1. 一經(jīng)確診及時(shí)手術(shù) 2. 修補(bǔ)膈肌、引流胸腔40腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防十一. 膈肌損傷40腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例1男性,因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時(shí)入院

19、，患者于入院前2小時(shí)因被他人刺傷左季肋區(qū)，右季肋區(qū)，傷后自感胸腹部疼痛，急診來(lái)院。既往體健，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓或心臟病史。查體：T 38.1，P 114次分，R 25次分，BP 8050mmHg41腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例141腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防培訓(xùn)課件急診手術(shù)探查: 脾臟上極貫通傷,肝臟段破裂,左肺下葉破裂,雙側(cè)膈肌破裂.處理: 脾臟切除術(shù) 肝臟修補(bǔ)術(shù) 左肺下葉修補(bǔ)術(shù) 雙側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù) 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后14天病愈出院.43腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防急診手術(shù)探查:43腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例2摘要

20、:男性,34歲,因高處墜落傷1小時(shí)入院.患者于1小時(shí)前因醉酒后從7米高處墜落致傷,傷后腹部疼痛,進(jìn)行性加重,口渴, 心悸和煩躁不安,醉酒狀。既往體健，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓或心臟病史。查體：T 37.0，P 120次分，R 22次分，BP 10055mmHg 44腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例244腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防呈醉酒狀,精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率120次/分, 腹膨隆，全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱。腹腔穿刺為血性液.輔助檢查：Hb 100g/L，WBC 18.3109/L45腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防呈醉酒狀,精神差

21、，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率120次/分, 腹膨急診手術(shù)探查: 脾臟破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫傷,空腸橫斷(自屈氏韌帶15cm處)并腸系膜撕裂.處理:脾臟切除術(shù) 胰尾挫傷修補(bǔ) 空腸斷裂吻合術(shù) 腸系膜修補(bǔ)術(shù) 腹腔引流術(shù)術(shù)后15天病愈出院46腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防急診手術(shù)探查:46腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例3女性，因高處墜落傷后6小時(shí)入院，患者于入院前6小時(shí)因不慎從3米高處墜落致傷，傷后患者自感腹痛，并進(jìn)行性加重，有口渴，心悸，輕度煩躁不安，既往體健，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓或心臟病史。查體： T 37.5，P 92次分，R 24次分，BP 9560mmHg 47腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損

22、傷處置和并發(fā)癥預(yù)防病例347腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以左上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以左側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb 92g/L，WBC 12.8109/L。48腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，手術(shù)探查結(jié)果: 脾臟橫斷. 左腎挫傷并腎周大血腫.處理: 切除脾臟,腎臟損傷予以保守治療.患者恢復(fù)良好.49腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防手術(shù)探查結(jié)果:49腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、一般并發(fā)癥 肺部：有基礎(chǔ)病變 不良生活習(xí)慣 物理療法 受涼 化學(xué)療法 誤吸 咳嗽抑制 下肢深靜脈血栓 早期活動(dòng) 限制活動(dòng)者，按摩理療 少尿：腎前性 補(bǔ)液，保持循環(huán)溫度 腎性 對(duì)癥支持，必要時(shí)透析 腎后性 解除梗阻因素 50腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預(yù)防腹部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、一般并發(fā)癥50腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損二、與腹部手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥 1. 術(shù)后腹腔感染 膈下膿腫 抗菌素 定位穿刺 盆腔膿腫 理療 腸袢間膿腫 中藥治療 手術(shù)引流 2.術(shù)后出血 不能以手術(shù)過(guò)