1、肺栓塞危險分層及處理策略肺栓塞危險分層及處理策略肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonary embolism肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deep

2、venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.肺動脈血栓形成肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deep venous thr肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（nonma

3、ssive PTE)不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)臨危險分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。輕者23肺段可無任何癥狀，重者1516肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。危險分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展肺血管阻力肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左

4、移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注 肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管阻力危險分層方法血流動力學(xué)分層右心功能不全分層生物標(biāo)記物分層解剖學(xué)分層危險分層方法血流動力學(xué)分層血流動力學(xué)分層血流動力學(xué)不穩(wěn)定臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 。血流動力學(xué)穩(wěn)定體動脈壓力無明顯變化。血流動力學(xué)分層血流動力學(xué)不穩(wěn)定臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)右心功能不全分層右心功能不全評估指標(biāo)右心室擴(kuò)張右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率0.6右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱右

5、心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E1)右心功能不全分層右心功能不全評估指標(biāo)生物標(biāo)記物形成右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。右心室負(fù)荷增加可使B型利鈉肽（BNP）增加。生物標(biāo)記物形成右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動脈，使溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備肺栓塞2個肺葉或78肺段以上。分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。溶栓藥其他副作用

6、還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。低危肺栓塞組如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療，首先應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素。rtPA 50100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。近期活動性胃腸道大出血高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。溶栓時密切觀察出血情況左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)

7、期效果。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。生物標(biāo)記物分層對肺栓塞并發(fā)血流動力學(xué)異?；颊邿o意義對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者根據(jù)生物標(biāo)記物進(jìn)行分層有臨床價值。肌鈣蛋白和B型利鈉肽（BNP)正常者多無右心功能不全。肌鈣蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備生物標(biāo)記物分層對肺栓塞并發(fā)血流動力解剖學(xué)分層CT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀”或近端大塊肺栓塞。肺栓塞2個肺葉或78肺段以上。解剖學(xué)分層CT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀”或近端大塊肺栓塞。肺栓塞危險分層策略低危肺栓塞組血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率100ml或24小時累計400ml)、消化道大出血、腹膜后出

8、血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞請相關(guān)科室會診溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理大出血指大量咯血（1次咯血量1溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理小（輕度）出血指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請專科會診。溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理?。ㄝp度）出血指皮膚、粘膜、肉眼溶栓前 溶栓后 抗凝后溶栓前 溶栓后 手術(shù)和介入治療肺動脈血栓摘除術(shù)大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)多用于急性肺栓塞伴

9、低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。手術(shù)和介入治療肺動脈血栓摘除術(shù)大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應(yīng)證診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。經(jīng)充分抗凝治療無效。肺血管阻力30 kPa.s/L(3005）慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應(yīng)證診斷明確，影像學(xué)檢查提示為腔靜脈濾器植入術(shù) 最主要的適應(yīng)證有肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。 因

10、濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。腔靜脈濾器植入術(shù) 最主要的適應(yīng)證有溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。左心室舒張期充盈障礙（A/E1)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者次大塊肺栓塞組血流動力學(xué)穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為510。慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應(yīng)證活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓

11、治療近期活動性胃腸道大出血嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。溶栓時密切觀察出血情況溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理溶栓時密切觀察出血情況溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓前 溶栓后 抗凝后慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應(yīng)證活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）低血壓/低灌注非

12、（塊）大面積肺栓塞（nonmassive PTE)不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。通常肝素應(yīng)用57天。外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜

13、脈滴注2小時。活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。仔細(xì)詢問溶栓禁忌證高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓前 溶栓后 抗凝后病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。溶栓結(jié)束后46小時測定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.溶栓時密切觀察出血情況仔細(xì)詢問溶栓禁忌證高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。右心功能不全 右心功能正常用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2 0003 000U/h，繼之7001 000U/h維持。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同