1、肝硬化的第1頁/共55頁肝硬化的第1頁/共55頁定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴重和不可逆的肝臟疾病。 第2頁/共55頁定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病因 病毒性肝炎 慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物 肝臟血液循環(huán)障礙 遺傳和代謝性疾病 免疫紊亂 血吸蟲病 隱原性肝硬化 其他可能的病因 第3頁/共55頁病因 病毒性肝炎 第3頁/共55頁發(fā)病機制 肝星形細胞（

2、HSC）激活細胞因子生成增加細胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增加、降解減少，其成分發(fā)生變化、分布改變肝竇毛細血管化導致彌漫性屏障形成降低了肝細胞的合成功能和/或影響門靜脈血流動力學，加重肝細胞壞死正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞再生結(jié)節(jié)形成假小葉形成肝硬化第4頁/共55頁發(fā)病機制 肝星形細胞（HSC）激活第4頁/共55頁病理 肝臟1.小結(jié)節(jié)性肝硬化 2.大結(jié)節(jié)性肝硬化 3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化脾臟胃腸道腎臟 內(nèi)分泌腺 第5頁/共55頁病理 肝臟第5頁/共55頁在停用利尿劑和用血漿擴容后，上述二項腎功能指標沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)?；颊咴诙唐趦?nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細胞9/L或中性白細胞9/L，

3、就可診斷SBP(5) 反映肝纖維化的血清學指標(1) 食欲減退：為最常見癥狀可有食欲減退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。(5) 腹瀉 較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關。慢性病容，面色黝黑，面部有毛細血管擴張、口角炎等。MRA：食管及胃底靜脈曲張征象治療原則：增加動脈有效血容量和門靜脈壓力 吲哚菁試驗(ICG) ：反映肝細胞儲備功能肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。在停用利尿劑和用血漿擴容后，上述二項腎功能指標沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。診斷主要標準為：在沒有休克、持續(xù)細菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐132.3肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對肝硬化確定診斷

4、和明確病因有重要價值。內(nèi)科治療無效，TIPS可改善病人癥狀，為肝移植創(chuàng)造條件。99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.主要致病菌為革蘭陰性菌(占70)第6頁/共55頁在停用利尿劑和用血漿擴容后，上述二項腎功能指標沒有穩(wěn)定持續(xù)的第7頁/共55頁第7頁/共55頁第8頁/共55頁第8頁/共55頁第9頁/共55頁第9頁/共55頁第10頁/共55頁第10頁/共55頁病理生理 門靜脈高壓癥門靜脈阻力增加門靜脈血流量增加 3門靜脈高壓的后果 (1) 側(cè)枝循環(huán)形成 (2) 腹水形成 (3) 脾腫大 第11頁/共55頁病理生理 門靜脈高壓癥第11頁/共55頁(三) 內(nèi)分

5、泌變化 (四) 呼吸系統(tǒng) 1. 肝性胸水 2. 肝肺綜合征 (五) 泌尿系統(tǒng) 第12頁/共55頁(三) 內(nèi)分泌變化 第12頁/共55頁臨床表現(xiàn) 根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，可將肝硬化分為代償期和失代償期。代償期肝硬化代償期肝硬化病人無特異性癥狀。可有食欲減退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴肝臟病理 第13頁/共55頁臨床表現(xiàn) 根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝第14頁/共55頁第14頁/共55頁第15頁/共55頁第15頁/共55頁第16頁/共55頁第16頁/共55頁第17頁/共55頁第17頁/共55頁第

6、18頁/共55頁第18頁/共55頁第19頁/共55頁第19頁/共55頁第20頁/共55頁第20頁/共55頁失代償期肝硬化 癥狀 (1) 食欲減退：為最常見癥狀 (2) 乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動程度一致。(3) 腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。(4) 腹痛 常常為肝區(qū)隱痛(5) 腹瀉 較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關。第21頁/共55頁失代償期肝硬化 癥狀 第21頁/共55頁(6) 體重減輕 為多見癥狀，腹水及浮腫有時會使體重減輕不明顯。(7) 出血傾向 凝血功能障礙(8) 內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào) 男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化

7、病人的糖尿病發(fā)病率增加。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。(9) 神經(jīng)精神癥狀 出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應考慮肝性腦病可能。第22頁/共55頁(6) 體重減輕 為多見癥狀，腹水及浮腫有時會使體重減輕不(1) 食欲減退：為最常見癥狀HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓20mmHg。肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。治療原則：增加動脈有效血容量和門靜脈壓力 吲哚菁試驗(ICG) ：反映肝細胞儲備功能(1) 食欲減退：為最常見癥狀進

8、展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。(3) 腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。體征慢性病容，面色黝黑，面部有毛細血管擴張、口角炎等。皮膚表現(xiàn)常見蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽到靜脈雜音。黃疸常提示病程已達到中期，隨著病變進展而加重。1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動及感染有關。腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小、肋下常不易觸及3550病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度 第23頁/共55頁(1) 食欲減退：為最常見癥狀體征第23頁/共55頁第24頁/共5

9、5頁第24頁/共55頁并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) (1)食管胃底靜脈破裂出血(2) 自發(fā)性細菌性腹膜炎 (3) 原發(fā)性肝癌 (5) 肝肺綜合征 (6) 肝性腦病 (7) 門靜脈血栓形成 第25頁/共55頁并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) (1)食管胃底靜脈破裂出血第25頁/共55第26頁/共55頁第26頁/共55頁第27頁/共55頁第27頁/共55頁第28頁/共55頁第28頁/共55頁第29頁/共55頁第29頁/共55頁第30頁/共55頁第30頁/共55頁晚期的臨床表現(xiàn)總結(jié) 門脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)、脾腫大、脾機能亢進、腹水等； 肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等；并可

10、出現(xiàn)并發(fā)癥相關的臨床表現(xiàn)。 第31頁/共55頁晚期的臨床表現(xiàn)總結(jié) 門脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)、脾腫大、脾機能實驗室檢查 1. 血常規(guī)檢查 2. 尿常規(guī) 3. 糞常規(guī)4.肝功能試驗 (1) 血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高 (2) 蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成減少 (3) 凝血酶原時間：晚期肝硬化及肝細胞損害時明顯延長，如用維生素K后不能糾正， 第32頁/共55頁實驗室檢查 1. 血常規(guī)檢查 第32頁/共55頁(4) 血清酶學檢查 ALT和AST：肝硬化活動時可升高 -GT：90肝硬化病人可升高 AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高 (5) 反映肝纖維化的血清學指標 型前膠原氨基末端

11、肽(PP)：主要反映活動性纖維化 型膠原：與肝纖維化的相關性優(yōu)于其他指標 透明質(zhì)酸：肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高 層粘連蛋白：與肝纖維化有良好的相關性。 (6) 脂肪代謝：代償期病人，血中膽固醇正常或偏低，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。 第33頁/共55頁(4) 血清酶學檢查 第33頁/共55頁(7) 定量肝功能試驗 吲哚菁試驗(ICG) ：反映肝細胞儲備功能 利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(MEGX)：反映肝細胞代謝功能 5.血清免疫學檢查 (1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活動時，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎標記的測定 (3) 血清抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體 ：前者在PBC

12、病人陽性率95，后二者陽性提示自身免疫性肝病第34頁/共55頁(7) 定量肝功能試驗 第34頁/共55頁影象學檢查 1. 超聲檢查B超：肝硬化的聲像；門脈高壓癥的聲像圖改變（脾腫大、門靜脈擴張和門腔側(cè)支開放，腹水）。多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門腔側(cè)支開放、門靜脈血流速率降低和門靜脈血流到逆等改變。 2. CT：與B超檢查所見相似 3.放射性核素顯像 99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.上消化道鋇餐攝片 ：食管及胃底靜脈曲張征象 5. MRA：食管及胃底靜脈曲張征象 第35頁/共55頁影象學檢查 1. 超聲檢查第35頁/共55頁特殊檢查 1胃鏡檢查：可直接觀察

13、并確定食管及胃底有無靜脈曲張 2腹腔鏡檢查診斷不明確時，腹腔鏡檢查有重要價值 3肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對肝硬化確定診斷和明確病因有重要價值。 4門靜脈測壓是評價降門脈壓力藥物療效的金標準。 5腹水檢查 ：診斷性穿刺第36頁/共55頁特殊檢查 1胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈第37頁/共55頁第37頁/共55頁診斷 主要依據(jù)：病史 癥狀體征 肝功能試驗 影像學檢查 病因診斷應作病毒性肝炎標志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應由眼科檢查K-F環(huán)，測定血清銅蘭蛋白、尿銅、血銅等。病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類肝臟儲備功能診斷 ：Child

14、-Pugh分級 第38頁/共55頁診斷 主要依據(jù)：病史 癥狀體征 肝功能試驗 影像學檢鑒別診斷 肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別腹水的鑒別診斷 第39頁/共55頁鑒別診斷 肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別第3并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷 1. 胃底食管靜脈破裂出血診斷：表現(xiàn)為上消化道大出血，急癥胃鏡檢查(一般在入院后6 h內(nèi)) 明確出血部位和原因鑒別診斷：門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起的出血單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起的 2. 感染 ：需要確定有無感染以及感染的部位和病原?；颊咴诙唐趦?nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細胞9/L或中性白細胞9/

15、L，就可診斷SBP 第40頁/共55頁并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷 1. 胃底食管靜脈破裂出血第40頁3. 肝腎綜合征診斷主要標準為：在沒有休克、持續(xù)細菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐132.6 mol /L或24小時肌酐清除率40ml/分；在停用利尿劑和用血漿擴容后，上述二項腎功能指標沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實質(zhì)疾病。附加標準 尿量500ml/d； 尿鈉血漿滲透壓； 尿RBC50/高倍視野； 血鈉130mmol/L。鑒別診斷：急慢性腎功能衰竭；醫(yī)源性腎衰 第41頁/共55頁3. 肝腎綜合征第41頁/共55頁4. 原發(fā)性肝癌 ：患者出現(xiàn)

16、肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時應高度懷疑，CT可確診。5.肝性腦病 6. 肝肺綜合征HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓20mmHg。鑒別診斷：肺動脈高壓第42頁/共55頁4. 原發(fā)性肝癌 ：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水治療 一、治療原則肝硬化治療應該是綜合性的，首先針對病因進行治療，晚期主要針對并發(fā)癥治療。 二、一般治療1休息 2飲食 營養(yǎng)療法對于肝硬化病人特別是營養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。第43頁/共55頁治療 一、治療原則第43頁/共55頁三、藥物治療 無肯定有效的逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物活血化瘀

17、軟堅的中藥已取得一定療效 四、腹水治療五、并發(fā)癥的治療（一）胃底食管靜脈破裂出血1重癥監(jiān)護 2控制急性出血 3預防再出血第44頁/共55頁三、藥物治療 第44頁/共55頁(二) 自發(fā)性細菌性腹膜炎主要致病菌為革蘭陰性菌(占70)由于SBP后果嚴重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性白細胞250/mm3，應立即行經(jīng)驗性治療抗生素首選頭孢噻肟(凱福隆)2g q12h v或頭孢三嗪2g qd v，在用藥后48小時再行腹水檢查，如中性白細胞數(shù)減少一半，可認為抗生素治療有效，療程510天。為了預防復發(fā)，可口服環(huán)丙沙星400mg/天。高危病人(腹水蛋白95，B級7595，C級為5080。嘔血、黃疸、腹水是預后不

18、利的因素。肝移植的開展已明顯地改變了肝硬化病人的預后。第48頁/共55頁預后 Child-Pugh分級與預后密切相關，1年的估計生存定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴重和不可逆的肝臟疾病。 第49頁/共55頁定義肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝失代償期肝硬化 癥狀 (1) 食欲減退：為最常見癥狀 (2) 乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動程度一致。(3) 腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。(4) 腹痛 常常為肝區(qū)隱痛(5) 腹瀉 較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌