1、老年患者行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉管理老年患者行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉管理主訴： 患者，女，83y，因“右上肢摔傷2天”于2012年10月2日入院?，F(xiàn)病史： 患者9天前摔傷右上肢，致右上肢疼痛、活動障礙，無軟組織開放性損傷。X線示“右側(cè)肱骨近端骨折” ，自受傷來神志清楚，精神狀態(tài)一般，食欲一般，小便正常，便秘。病 歷 摘 要主訴：病 歷 摘 要既往史： 有高血壓病史約3年，最高血壓達(dá)170/80mmHg，口服絡(luò)活喜（氨氯地平5mg，Qd）治療，平素血壓控制在120-130/60-70mmHg。 否認(rèn)冠心病及風(fēng)心病等病史，但1個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴大汗，于“安貞醫(yī)院”輸液后好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，未

2、行冠脈造影檢查，自訴未診斷為“冠心病”。 否認(rèn)糖尿病病史，但入院發(fā)現(xiàn)血糖增高； 否認(rèn)腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病史。病 歷 摘 要既往史：病 歷 摘 要查體： 體溫：36.4，血壓：130/70mmHg，心率：86bpm，脈搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：153cm，體重：65kg。 患者平臥，患肢夾板固定，雙眼瞼未見明顯蒼白，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，雙下肢無浮腫，屏氣試驗30s。病 歷 摘 要查體：病 歷 摘 要實驗室檢查：血常規(guī)： WBC：13.4 109 / L血沉： 27mm/h 血脂：總膽固醇6.42mmol/L；甘油三酯2.09mmol/L血糖：空腹 7.

3、5mmol/L ；餐后2h 13.3mmol/L血氣分析（吸空氣）： P02 68mmHg；PCO2 43mmHg； PH 7.41電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、尿常規(guī)：未見明顯異常病 歷 摘 要實驗室檢查：病 歷 摘 要輔助檢查：心電圖：ST段異常，側(cè)壁心肌缺血可能，Q-T間期延長，心率：89bpm超聲心動圖：室間隔基底部增厚，三尖瓣、主動脈瓣、二尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減退，LVEF 69%胸片：雙肺心膈未見明顯異常病 歷 摘 要輔助檢查：病 歷 摘 要診斷： 右側(cè)肱骨近端骨折 高血壓病2級（中危組） 冠心??？ 擬行手術(shù)： 右側(cè)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)病 歷 摘 要診斷：病 歷 摘 要術(shù)前評

4、估 心功能 ：II級氣道評估：張口度3橫指 甲頦距離6cm 頭頸活動不受限 馬氏分級 I 級 ASA： II級術(shù)前評估 病例特點本例患者的特殊性 老齡合并高血壓本例手術(shù)的特點 創(chuàng)傷大、手術(shù)時間約3小時、出血量約300-600ml；沙灘椅位、空氣栓塞；脂肪栓塞、骨水泥反應(yīng)；可能并發(fā)神經(jīng)損傷麻醉方式的選擇 全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯病例特點本例患者的特殊性老年病人的麻醉特點1、重要臟器功能減退、心肺代償能力下降2、神經(jīng)元數(shù)量減少，麻醉藥物需求量降低3、腎血流量和腎小球率過濾降低，肝臟血流量減少，藥物消除半衰期增長，藥物清除能力降低4、脂肪增加，骨骼肌萎縮，易發(fā)生低體溫。5、老年患者血漿蛋白

5、尤其是白蛋白含量降低，導(dǎo)致游離麻醉藥濃度增高，藥效增強(qiáng)。6、老年患者對不同藥物的敏感性差異很大。兒茶酚胺需要量增加，苯二氮卓類藥需要量減少。老年病人的麻醉特點1、重要臟器功能減退、心肺代償能力下降高血壓患者的麻醉特點 麻醉管理比麻醉選擇更為重要，原則是盡量保持術(shù)中的血壓穩(wěn)定，防止血壓劇烈波動造成的心律失常，心力衰竭或腦血管意外的發(fā)生，保證心腦腎等重要臟器的血液灌注，關(guān)健在麻醉誘導(dǎo)期、氣管插管、切皮等手術(shù)強(qiáng)剌激期及麻醉蘇醒期和氣管拔管期。 本例患者血壓控制目標(biāo)：100-120/60-80mmHg 預(yù)防低血壓、防治高血壓、合理補(bǔ)液、加強(qiáng)監(jiān)測、備好多種血管活性藥物高血壓患者的麻醉特點 麻醉管理比麻醉

6、選擇更為重要，原則 肱骨近端粉碎性骨折，無論是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位內(nèi)固定，治療都不滿意，其中一個重要因素是肱骨頭的血供來源于肱骨旋前血管的升支，它從大小結(jié)節(jié)間穿過二頭肌間溝，經(jīng)常被這類骨折所撕裂，導(dǎo)致骨不連或骨壞死，而對那些還同時伴有骨質(zhì)疏松的老年患者更是難以做到牢靠地固定。 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)大概步驟 肱骨近端粉碎性骨折，無論是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位內(nèi)固 手術(shù)入路采用三角肌與胸大肌間入路。術(shù)中通常需要確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)骨折碎片、肱二頭肌長頭、岡上肌和肩胛下肌肌腱，盡量保護(hù)三角肌的起止點，可以適當(dāng)松解胸大肌止點，充分暴露肩關(guān)節(jié)，然后去除肱骨頭，假體以后傾30-35插入髓腔，并用骨水泥固定。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)大概

7、步驟暴露骨折端肱骨頸截骨清理骨髓腔 手術(shù)入路采用三角肌與胸大肌間入路。術(shù)中通常需要確認(rèn)大 縫線把大、小結(jié)節(jié)分別假體的翼縫合，再與肱骨干近端外側(cè)皮質(zhì)重疊縫合，為確保大小結(jié)節(jié)與肱骨干骨性接觸，在縫合前用咬骨鉗處理肱骨近端皮質(zhì)，使之滲血，為今后骨性愈合創(chuàng)造最佳的機(jī)會。必要時還可在大小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部做自體骨植骨。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)大概步驟配骨水泥，上假體固定肌腱和肱骨頭 縫線把大、小結(jié)節(jié)分別假體的翼縫合，再與肱骨干近端外側(cè)2、手術(shù)特點：沙灘椅位：1、體位保護(hù)：頭盔內(nèi)部襯有軟墊，可以保護(hù)好枕部耳廓，頭部不能過伸和扭曲，保持頭屈曲位，下頜與胸骨之間應(yīng)保持一定距離，以防脊髓缺血損傷；健側(cè)肢體處于功能位，可以減

8、少健側(cè)肩胛關(guān)節(jié)的摩擦力。臀下墊軟墊可使髖、膝適當(dāng)屈曲，保持生理彎曲，以減少對大血管及神經(jīng)的牽拉，足跟用襯墊保護(hù)，以減小壓力。2、老年患者循環(huán)代償功能減弱，全身麻醉會引起血管擴(kuò)張，如果突然改變體位則可引起急性循環(huán)功能代償不全，表現(xiàn)為血壓驟然降低，心率明顯減慢。嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停，這種情況多發(fā)生于由平臥位變?yōu)轭^高位或坐位時。因此，在麻醉狀態(tài)下，改變體位應(yīng)緩慢進(jìn)行。如果角度超過時，應(yīng)加強(qiáng)呼吸與循環(huán)的監(jiān)測，尤其是老年人、體質(zhì)衰弱及心肺代償功能較差者在改變體位時應(yīng)謹(jǐn)慎小心。3、傷口高于心臟水平：空氣栓塞可能4、有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測：零點置于外耳道水平。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點2、手術(shù)特點：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻

9、醉特點2、手術(shù)特點：創(chuàng)傷大：術(shù)中截骨及擴(kuò)髓腔時失血較多。需運用骨粘合劑(骨水泥)：即在骨髓腔內(nèi)填入骨水泥，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動引起的疼痛，有利于病人早期活動和功能恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點2、手術(shù)特點：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點骨水泥植入綜合征 (bone cement implantation syndrome, BCIS) 骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈壓(PAP)增高、出血(凝血功能改變)、哮喘發(fā)作等。據(jù)文獻(xiàn)報道，股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%10%，而BCIS導(dǎo)致的死亡率為0.6%1

10、.0%。BCIS的高危因素： 高齡女性。服用激素。髖部骨折。術(shù)前伴有心血管疾病。骨惡性腫瘤。骨水泥植入綜合征 (bone cement implan2、手術(shù)特點： 假體植入時，骨髓腔壓力增加，導(dǎo)致骨髓、脂肪和空氣等進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致肺栓塞，從而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。研究顯示全髖置換術(shù)中每個患者的TEE都顯示有栓子回聲，且在股骨擴(kuò)髓和假體植入時更為顯著。 小栓子可通過右心，阻塞肺血管，增加肺動脈壓；大栓子可阻塞右室流出道，導(dǎo)致右心衰、低血壓和心臟停搏?；颊呖赡軙霈F(xiàn)SpO2下降、血流動力學(xué)變化、呼吸困難及意識改變等等。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點2、手術(shù)特點：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點應(yīng)對措施早期適當(dāng)擴(kuò)容、適當(dāng)補(bǔ)

11、液，必要時輸血注意長時間手術(shù)體溫變化，加強(qiáng)保溫嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)、呼吸及患者的意識變化，增加吸氧濃度，補(bǔ)充血容量，備好血管活性藥物，一旦發(fā)生意外，積極搶救治療。應(yīng)對措施早期適當(dāng)擴(kuò)容、適當(dāng)補(bǔ)液，必要時輸血注意長時間手術(shù)體溫 常見并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、假體松動、術(shù)中骨折、術(shù)后活動范圍受限、神經(jīng)損傷。 肩關(guān)節(jié)置換的神經(jīng)損傷發(fā)生率約1% 4%。受損神經(jīng)包括臂叢、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，這些損傷多為機(jī)械性麻痹， 非手術(shù)治療即可達(dá)到很好效果。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點Cordasco在1997年發(fā)表文章，提出肌間溝臂叢麻醉可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率？ 常見并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、假體松動、術(shù)中骨麻醉計劃擬行麻醉：全身麻醉麻醉誘導(dǎo)藥物：芬太尼、異丙酚、賽機(jī)寧麻醉維持： 七氟醚、瑞芬太尼、賽機(jī)寧麻醉監(jiān)測 ：5導(dǎo)聯(lián)ECG，SpO2，無創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳、有創(chuàng)血壓、間斷血氣分析、出血量、尿量等。臂叢神經(jīng)阻滯：影響術(shù)后早期觀察神經(jīng)損傷難逃嫌疑麻醉計劃擬行麻醉：全身