1、精神分裂癥在DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的論述精神分裂癥在DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的論述內(nèi)容提要內(nèi)容提要精神分裂癥的自然病程R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123精神分裂癥的自然病程R. Tandon et al. Sc1942，波蘭Carl Schneider認(rèn)為某些癥狀在精神分裂癥的診斷上特別重要，稱之為first rank symptoms1911，瑞士Eugen Bleuler較不強(qiáng)調(diào)癡呆的預(yù)后，而重視癥狀的形成，認(rèn)為主要特征是人格的分裂，開(kāi)始使用Schizophrenia為名。并將schizophrenia 癥狀區(qū)分為原發(fā)性癥狀（pr

2、imary symptoms）：4A；與繼發(fā)性癥狀（secondary symptoms）：如 hallucination, delusion1896，德國(guó)Emil Kraepelin以Dementia Preccox 來(lái)描述一群發(fā)病于青春期，缺乏明顯器質(zhì)性病因，其精神逐漸頹廢敗壞，終至癡呆的精神病患。強(qiáng)調(diào)其年輕發(fā)病及癡呆狀態(tài) Emil KraepelinEugen BleulerCarl Schneider精神分裂癥的來(lái)世今生1942，波蘭Carl Schneider認(rèn)為某些癥狀在精精神分裂癥的來(lái)世今生 Schneider（1935）首級(jí)癥狀群1、思維化聲（思維鳴響）；2、爭(zhēng)論或議論性幻聽(tīng)；

3、3、評(píng)論性幻聽(tīng)；4、思維被擴(kuò)散或被廣播；5、思維被奪；6、思維被插入；R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 1237、 被動(dòng)體驗(yàn)； 8、 被強(qiáng)加的情感；9、 被強(qiáng)加的沖動(dòng)；10、被強(qiáng)加的意志行為；11、妄想性知覺(jué)。 精神分裂癥的來(lái)世今生 Schneider（1935）首級(jí)癥狀目前對(duì)精神分裂癥的描述精神分裂癥的病因，癥狀和病程異質(zhì)性大。以陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀，認(rèn)知、情緒和運(yùn)動(dòng)癥狀為特征，而嚴(yán)重程度，病程長(zhǎng)短不一。陽(yáng)性癥狀通常最早出現(xiàn)與青少年時(shí)期或者成年早期，但最早表現(xiàn)為不同程度的陰性癥狀和認(rèn)知癥狀精神分裂癥常表現(xiàn)為慢性，反復(fù)發(fā)作的疾病

4、，通常僅部分緩解，伴有不同程度的社會(huì)功能障礙，物質(zhì)濫用和壽命縮短。R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123目前對(duì)精神分裂癥的描述精神分裂癥的病因，癥狀和病程異質(zhì)性大。陽(yáng)性癥狀陽(yáng)性癥狀是受損的現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)，包括妄想、幻覺(jué)和其他現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)異常；妄想：傳統(tǒng)類型：被控制妄想、思維插入、思維中斷和思維廣播最常見(jiàn)的類型：被害妄想和關(guān)系妄想幻覺(jué)聽(tīng)幻覺(jué)最為常見(jiàn)評(píng)論性幻聽(tīng)和命令性幻聽(tīng)最常見(jiàn)R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123陽(yáng)性癥狀陽(yáng)性癥狀是受損的現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)，包括妄想、幻覺(jué)和其他現(xiàn)

5、實(shí)體陰性癥狀陰性癥狀表現(xiàn)為情感或者認(rèn)知功能的鈍化或者喪失，包括情感體驗(yàn)和表達(dá)損害，意志力喪失，言語(yǔ)貧乏、快感、主動(dòng)性喪失造成陰性癥狀的原因很多，但最重要的是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的基本、內(nèi)在表現(xiàn)繼發(fā)性陰性癥狀是與精神分裂癥相關(guān)的，但并非本質(zhì)的表現(xiàn)；例如環(huán)境剝奪、抑郁R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123陰性癥狀陰性癥狀表現(xiàn)為情感或者認(rèn)知功能的鈍化或者喪失，包括情精神分裂癥的概念變遷受到可用的診斷工具和治療方法的影響R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (

6、2009) 123精神分裂癥的概念變遷受到可用的診斷工具和治療方法的影響R. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要DSM-5被自然雜志預(yù)測(cè)為2013年度科學(xué)屆的重大事件診斷學(xué)爭(zhēng)議美國(guó)精神病學(xué)會(huì)將在2013年5月18日出版其第五版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）這是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)指南在十九年來(lái)首次重大更新。Nature 493,，11(03 January 2013)doi:10.1038/493011aDSM-5被自然雜志預(yù)測(cè)為2013年度科學(xué)屆的重大事件1999年啟動(dòng)，提出四點(diǎn)指導(dǎo)原則1）改進(jìn)臨床使用的效用（首要目標(biāo)）2）修改應(yīng)基于研究證據(jù)3）DSM-V應(yīng)盡可能與以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持延續(xù)性4）修改建議的范疇不

7、應(yīng)有事先的限制DSM-V領(lǐng)域內(nèi)研究，分為兩類研究大型學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)：大樣本，測(cè)試不同人群中各類診斷的信度日常臨床實(shí)踐：提供不同使用者在臨床實(shí)踐中運(yùn)用的表現(xiàn)公眾及專業(yè)人士評(píng)審自2010年起 APA將DSM-V修訂草案放在，由公眾及專業(yè)人士評(píng)審，共收到13000多條在線反饋專家評(píng)審成立13個(gè)工作小組，成員來(lái)自相關(guān)領(lǐng)域的專家2012.12月，APA批準(zhǔn)通過(guò)了DSM-VDSM-V的發(fā)展歷程Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 19

8、99年啟動(dòng)，提出四點(diǎn)指導(dǎo)原則DSM-V的發(fā)展歷程DiagDSM-V引入譜系診斷：精神分裂癥譜系障礙分裂型（人格）障礙妄想性障礙短暫的精神病性障礙分裂樣障礙精神分裂癥情感性分裂障礙物質(zhì)/藥物引起精神障礙由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙DSM-V引入譜系診斷：精神分裂癥譜系障礙分裂型（人格）障礙DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下2個(gè)或更多個(gè)癥狀，其中,一個(gè)必須是1至3中一個(gè)，癥狀在1個(gè)月內(nèi)的大部分時(shí)間出現(xiàn)1、妄想2、幻覺(jué)3、言語(yǔ)紊亂4、明顯的紊亂或緊張行為5、陰性癥狀B. 發(fā)病后大部分時(shí)間里，一種或多種重要社會(huì)功能嚴(yán)重減退（包括：工作、人際關(guān)系或自理）DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下2

9、個(gè)或更多個(gè)癥狀，其DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)C. 過(guò)去6個(gè)月有持續(xù)的紊亂跡象，（包括符合標(biāo)準(zhǔn)A的1個(gè)月發(fā)作）可包括前驅(qū)或殘留期，在前驅(qū)或殘留期中，病情可表現(xiàn)為僅有陰性癥狀或有2個(gè)以上A標(biāo)準(zhǔn)中較弱的癥狀（例如：怪異觀念，異常知覺(jué)體驗(yàn)等）D. 排除情感性精神障礙和帶精神病性癥狀的抑郁或雙向障礙E. 排除物質(zhì)或一般軀體情況F. 若兒童期有自閉或交流性障礙史，癥狀必須為妄想或幻覺(jué)才能診斷為本病DSM-5中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)C. 過(guò)去6個(gè)月有持續(xù)的紊亂DSM-V的變化精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)變化精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于DSM-IV有兩個(gè)變化取消對(duì)怪異妄想和Schneider一級(jí)癥狀中幻聽(tīng)的特殊關(guān)注。

10、在DSM-IV中，只需要一條上述癥狀（而其它列舉的癥狀必須兩條以上），就符合標(biāo)準(zhǔn)的要求。取消對(duì)該兩類癥狀的特殊關(guān)注原因在于Schneider癥狀的非特異性以及在鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致。所以在新標(biāo)準(zhǔn)診斷任何精神分裂癥都要求具備標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀兩條以上。標(biāo)準(zhǔn)增加了一項(xiàng)要求，即個(gè)體必須具備以下三類癥狀之一：妄想，幻覺(jué)，與言語(yǔ)紊亂。至少具備一個(gè)核心的“陽(yáng)性癥狀”對(duì)于可靠的診斷精神分裂癥是必要的。R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123DSM-V的變化精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)變化精神分裂癥的診斷標(biāo)取消DSMIV中精神分裂癥亞型分類。這些亞

11、型診斷的穩(wěn)定性、信度、效度等都很差。這些亞型也沒(méi)有顯示在治療反應(yīng)或長(zhǎng)期病程中的顯著的不同。DSM-V的變化取消精神分裂癥亞型分類DSM-IV中的精神分裂癥亞型分類取消DSMIV中精神分裂癥亞型分類。DSM-V的變化取病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解首次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時(shí)間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥DSM-V的變化增加精神分裂癥分型與記錄當(dāng)前嚴(yán)重程度最近7天最嚴(yán)重的癥狀情況：0-4（不用嚴(yán)重程度也可以診斷）病程在一年以上者縱向分型DSM-V的變化增加精神分裂癥分D

12、SM-V的變化取消對(duì)怪異妄想和施耐德一級(jí)癥狀中幻聽(tīng)的特殊關(guān)注取消的原因：施耐德癥狀的非特異性鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致取消后的影響兩者診斷的不符合率2%而這部分患者在DSM-V中被診斷為了妄想障礙R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123DSM-V的變化取消對(duì)怪異妄想和施耐德一級(jí)癥狀中幻聽(tīng)的特殊關(guān)內(nèi)容提要內(nèi)容提要S癥狀S綜合征D診斷symptomsyndromediagnosis癥狀（Symptom）到綜合征（Syndrome）再到診斷（Diagnosis）的思路SSDSSD診斷思路S癥狀S綜合征D診斷symptomsynd

13、romediagn診斷流程STEP 05提出各種假設(shè)診斷STEP 04排除假設(shè)診斷，作出結(jié)論診斷（Diagnosis）STEP 03STEP 02STEP 01確定癥狀（Symptom）根據(jù)癥狀組合確定綜合征（Syndrome）結(jié)合一般資料、病程、社會(huì)功能綜合分析診斷流程STEP 05提出各種假設(shè)診斷STEP 04排除假設(shè)了解癥狀學(xué)分類及描述性術(shù)語(yǔ)心理過(guò)程可分為：感知覺(jué)、思維、情感、意志行為癥狀等癥狀性質(zhì)可分為：陽(yáng)性/陰性癥狀癥狀關(guān)聯(lián)可分為：原發(fā)/繼發(fā)癥狀；癥狀的結(jié)構(gòu)可分為：瓦解的/整合的癥狀癥狀的診斷意義可分為：特異性/非特異性精神病性癥狀 自知力 了解癥狀學(xué)分類及描述性術(shù)語(yǔ)心理過(guò)程可分為：

14、感知覺(jué)、思維、情感陽(yáng)性/陰性癥狀Elis O, et al. Clin Psychol Rev.2013;33:914-28.陰性癥狀注意損害言語(yǔ)貧乏情感平淡意志減退快感/社交性缺失陽(yáng)性癥狀幻覺(jué)妄想紊亂癥狀等陽(yáng)性癥狀診斷價(jià)值更高功能脫抑制/刺激功能喪失陽(yáng)性/陰性癥狀Elis O, et al. Clin Psy原發(fā)/繼發(fā)癥狀Moskowitz A, et al. Schizophr Bull. 2011;37:471-9. 不同的理解1.先出現(xiàn)的癥狀為原發(fā)，后出現(xiàn)的為繼發(fā)2. E. Bleuler 認(rèn)為聯(lián)想障礙是精神分裂癥的原發(fā)癥狀，其余均為繼發(fā)癥狀3. 4A癥狀（loosening of A

15、ssociation思維聯(lián)想松弛、Apathy情感淡漠、Ambivalence矛盾心理、Autism內(nèi)向性）是原發(fā)，其余癥狀為繼發(fā)4.原發(fā)癥狀指現(xiàn)象學(xué)上無(wú)法進(jìn)一步解釋的癥狀，否則為繼發(fā)癥狀；5.病理發(fā)生因素（pathogenic factors）引起的癥狀為原發(fā)性，病理塑形因素（pathoplastic factors）引起的癥狀為繼發(fā)性原發(fā)癥狀具有更高的診斷價(jià)值原發(fā)/繼發(fā)癥狀Moskowitz A, et al. Sch常見(jiàn)的原發(fā)性病理體驗(yàn)妄想知覺(jué)妄想氣氛妄想心境原發(fā)性妄想正常情況什么是異己體驗(yàn)癲癇、腦外傷時(shí)異己體驗(yàn)的實(shí)質(zhì)異己體驗(yàn)常見(jiàn)于精神分裂癥和分裂人格者：主要包括： 奇跡體驗(yàn)；預(yù)兆體驗(yàn)；

16、預(yù)定調(diào)和體驗(yàn)； 離心影響體驗(yàn)； 被洞悉感/內(nèi)心被揭露體驗(yàn)神秘體驗(yàn)（alien experiences）常見(jiàn)的原發(fā)性病理體驗(yàn)妄想知覺(jué)原發(fā)性妄想正常情況異己體驗(yàn)常見(jiàn)于瓦解的/整合的癥狀用于描述整個(gè)精神狀態(tài)，及其和人格結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。整合良好的表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的情緒對(duì)人對(duì)己先后一致的態(tài)度沒(méi)有尖銳沖突的心理活動(dòng)行為的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)構(gòu)成有序可循的目標(biāo)系統(tǒng)生活目的和價(jià)值觀對(duì)精神活動(dòng)起著組織和導(dǎo)向作用瓦解的/整合的癥狀用于描述整個(gè)精神狀態(tài)，及其和人格結(jié)構(gòu)之間的特異性/非特異性癥狀特異性癥狀某些癥狀具有較高的診斷價(jià)值，稱為特異性（或特征性）癥狀 例如一級(jí)癥狀（first-rank symptoms）K. Schn

17、eider提出認(rèn)為如果排除了器質(zhì)性精神病的可能，一級(jí)癥狀可作為精神分裂癥的診斷依據(jù)Heering HD, et al. Schizophr Res.2013;147:269-74.Hembram M, et al. Psychiatry J.2014;2014:931014.特異性/非特異性癥狀特異性癥狀Heering HD, et Schneider一級(jí)癥狀Heering HD, et al. Schizophr Res.2013;147:269-74.Schneider一級(jí)癥狀Heering HD, et al“精神病性”特征嚴(yán)重脫離現(xiàn)實(shí)，或現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損； 如患者無(wú)法區(qū)分“幻聽(tīng)”和客觀存在的聲音。社會(huì)功能嚴(yán)重受損； 患者的學(xué)習(xí)、工作、社交能力下降。缺乏癥狀自知力； 不能認(rèn)識(shí)到其癥狀是病態(tài)的?！熬癫⌒浴碧卣鲊?yán)重脫離現(xiàn)實(shí)，或現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損；社會(huì)功自知力（insight）自知力對(duì)于精神疾病的診斷價(jià)值高；指一個(gè)人對(duì)自己的認(rèn)識(shí)和態(tài)度廣義指患者對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力狹義自知力（insight）自知力對(duì)于精神疾病的診斷價(jià)值高；指一診斷精神分裂癥需注意的問(wèn)題McLean D, et al. Cult Med Psychiatry.2014;38:408-26.診斷注意的問(wèn)題盡可能明確特征