1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritis類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritis類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritis 概述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。流行病學(xué)： 呈全球分布。我國(guó)患病率0.32%-0.36%，低于世界平均水平（0.5%-1%）。2”通過(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritis類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 概述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)

2、性、自身免疫性疾病。是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。流行病學(xué)： 呈全球分布。我國(guó)患病率0.32%-0.36%，低于世界平均水平（0.5%-1%）。2 概述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）2病因和發(fā)病機(jī)制 （尚無(wú)定論）：環(huán)境因素遺傳易感性免疫紊亂3病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素3感染因素（細(xì)菌、支原體、病毒等）機(jī)制：活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子；活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體；感染因子的某些成分模擬人自身抗原而導(dǎo)致自身免疫性產(chǎn)生。（一）環(huán)境因素 4感染因素（細(xì)菌、支原體、病毒等）（一）環(huán)境因素 4一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11%；單卵雙生子同患RA概率：12%-30% 雙卵孿生子

3、同患RA概率：4%HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。（二）遺傳易感性 5一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11%；（二）遺傳易感性 5主要的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)：以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-型陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)。機(jī)制：1.特異性免疫應(yīng)答； 2.細(xì)胞因子增多； 3.形成免疫復(fù)合物（IC）； 4.影響滑膜組織細(xì)胞正常凋亡（Fas分子或Fas分子和Fas配體比例失調(diào)）。（三）免疫紊亂 6主要的發(fā)病機(jī)制（三）免疫紊亂 6自身抗原（滑膜關(guān)節(jié)特殊成分或體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)）關(guān)節(jié)炎癥狀A(yù)PC特異性免疫應(yīng)答CD4+T細(xì)胞7自身抗原關(guān)節(jié)炎癥狀A(yù)PC特異性免疫應(yīng)答CD4+T細(xì)胞7T細(xì)胞克隆活化增殖巨噬細(xì)胞活

4、化細(xì)胞因子增多IL-1IL-6IL-8TNF-關(guān)節(jié)畸形全身癥狀CRP血沉增快滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)8T細(xì)胞克隆活化增殖巨噬細(xì)胞活化細(xì)胞因子IL-1IL-6IL-B細(xì)胞漿細(xì)胞IGRFIC炎癥補(bǔ)體9B細(xì)胞漿細(xì)胞IGRFIC炎癥補(bǔ)體9基本病理改變：滑膜炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)癥狀。另一基礎(chǔ)病變：血管炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外癥狀 一、滑膜炎： 急性期：滲出性、細(xì)胞浸潤(rùn)性。 慢性期：滑膜肥厚，形成絨毛狀突起（血管翳，滑膜細(xì)胞層由原來(lái)的13層增生至510層或更多）是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。 病理 10基本病理改變：滑膜炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)癥狀。 病理 10111112121313二、血管炎發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組

5、織；主要累及中、小動(dòng)脈和/或靜脈；導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。 病理 14二、血管炎 病理 14類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也見于任何內(nèi)臟器官。鏡下：中心：纖維素樣壞死組織 周圍：上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀 外被：肉芽組織（內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和漿 細(xì)胞） 病理 15類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 病理 151616流行病學(xué)：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，女性:男性約3:1。起病形式：多數(shù)發(fā)病緩慢隱匿。 臨床表現(xiàn) 17流行病學(xué)： 臨床表現(xiàn) 17分為滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。1.晨僵：95%以上的患者 關(guān)節(jié)在長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)至少1小時(shí)以上的僵硬。原因：由于在睡眠或活動(dòng)

6、減少時(shí)，水腫液蓄積在炎性組織中，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈吸收，晨僵隨之緩解。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，常被做為觀察疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一（主觀性強(qiáng)）。 （一）關(guān)節(jié)18分為滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。 （一）關(guān)節(jié)182.痛與壓痛:關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 最常見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)特點(diǎn)：對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，常伴壓痛,受累關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。 （一）關(guān)節(jié)192.痛與壓痛:關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 （一）關(guān)節(jié)193.關(guān)節(jié)腫：多呈對(duì)稱性 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起。

7、 常見部位同前所述。 （一）關(guān)節(jié)203.關(guān)節(jié)腫：多呈對(duì)稱性 （一）關(guān)節(jié)204.關(guān)節(jié)畸形：較晚期最常見：腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花”樣表現(xiàn)。重者：關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，失去關(guān)節(jié)功能。 （一）關(guān)節(jié)214.關(guān)節(jié)畸形：較晚期 （一）關(guān)節(jié)215.特殊關(guān)節(jié)：頸椎：可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，半脫位時(shí)使脊髓受壓。 肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)：早期為講話或咀嚼是疼痛加重，嚴(yán)重者張口受限。 （一）關(guān)節(jié)225.特殊關(guān)節(jié)： （一）關(guān)節(jié)226.關(guān)節(jié)功能障礙：分四級(jí) （一）關(guān)節(jié)日常生活某種職業(yè)工作其他項(xiàng)目活動(dòng)

8、級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)236.關(guān)節(jié)功能障礙：分四級(jí) （一）關(guān)節(jié)日常生活某種職業(yè)工作其他總結(jié)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作。病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的個(gè)體間差異甚大，如不給予恰當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度個(gè)體間差異甚大。 24總結(jié)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、多關(guān)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 意義：較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，出現(xiàn)于20%-30%患者， 提示本病活動(dòng)。部位及特點(diǎn)： 淺部結(jié)節(jié)：多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近，枕、跟腱等處。大小不一，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱性分布。 深部結(jié)節(jié)：幾乎所有臟器均可累及。在未影響臟器功能時(shí)亦無(wú)癥狀

9、。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)251.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： （一）關(guān)節(jié)26262.類風(fēng)濕血管炎：查體：指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織缺血壞死。眼：多為鞏膜炎，嚴(yán)重者鞏膜軟化而影響視力。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)272.類風(fēng)濕血管炎： （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)273.肺：肺間質(zhì)病變：最常見，見于約30%患者，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后差。結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。Caplan綜合征（類風(fēng)濕性塵肺?。簤m肺合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。胸膜炎：見于約10%患者，為單側(cè)或雙側(cè)性少量胸腔積液，偶為大量。胸水呈滲出性，糖含量低。肺動(dòng)脈高壓：肺內(nèi)動(dòng)脈病變，

10、肺間質(zhì)病變。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)283.肺： （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)284.心臟： 心包炎最常見。多見于RF陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包粘液。5.胃腸道： 上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便。 藥物因素為主導(dǎo)，很少由RA本身引起。6.腎：血管炎很少累及腎。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)294.心臟： （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)297.神經(jīng)系統(tǒng)：常見原因：神經(jīng)受壓。周圍神經(jīng)：最常受累神經(jīng)：正中神經(jīng)（腕管綜合征）、尺、橈神經(jīng)。脊髓受壓：表現(xiàn)為漸起的雙手感覺(jué)異常和力量減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。多發(fā)性單神經(jīng)炎：因小血管的缺血性病變?cè)斐?，表現(xiàn)為肢體感覺(jué)減退、喪失，垂足或垂腕，麻、痛等癥狀。 （

11、一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)307.神經(jīng)系統(tǒng)： （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)308.血液系統(tǒng)：正細(xì)胞正色素性貧血。 當(dāng)出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，主要因病變本身或服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致，此外與慢性病性貧血有關(guān)。Felty綜合征： 是指RA患者伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少（免疫介導(dǎo)破壞），有的甚至有貧血和血小板減少。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)318.血液系統(tǒng)：正細(xì)胞正色素性貧血。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)319.干燥綜合征： 見于30%-40%患者。 表現(xiàn)：口干、眼干。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)329.干燥綜合征： （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)32（一）血象： 輕中度貧血，活動(dòng)起患者血小板增高，白細(xì)胞及分類多正常。（二）炎性標(biāo)志物： 血沉和

12、CRP常升高，和疾病活動(dòng)度相關(guān)。無(wú)特異性。 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 33（一）血象： 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 33（三）自身抗體1.類風(fēng)濕因子 可分為IgM、IgG、IgA型 臨床主要檢測(cè)IgM型，見于70%患者 滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例 非特異性抗體，RF陽(yáng)性必須結(jié)合臨床表現(xiàn)2.抗角蛋白抗體譜 抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（AKA）抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白（AFA）抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體（對(duì)RA診斷的敏感性和特異性高） 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 34（三）自身抗體 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 34（四）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70%患者血清中出現(xiàn)各種類型免疫復(fù)合物，尤其活動(dòng)期和RF（+）患

13、者 急性期、活動(dòng)期血清補(bǔ)體升高。 少數(shù)合并血管炎者補(bǔ)體（五）關(guān)節(jié)滑液（正常不超過(guò)3.5ml）：炎癥時(shí)量增多白細(xì)胞2-75109/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。糖量低。 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 35（四）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 35（六）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查1.X線平片： 對(duì)RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、臨床演變的監(jiān)測(cè)均很重要。2.其他： 關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像、CT及MRI。 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 36（六）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 36手指及腕關(guān)節(jié)X線片：期（早期）：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)間隙變窄；期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變期（晚期）：關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)破壞后的纖維性

14、和骨性強(qiáng)直診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 37手指及腕關(guān)節(jié)X線片： 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 37（七）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 典型的病理改變有助于本病診斷。 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 38（七）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 38關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)；至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。上述7項(xiàng)中的4項(xiàng)，可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。-病程至少持續(xù)6周。 診斷39關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)； 診斷39銀屑病關(guān)節(jié)炎

15、強(qiáng)直性脊椎炎骨性關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕熱好發(fā)人群皮膚銀屑病后若干年男性青壯年50歲以上老人育齡婦女青少年關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)更明顯非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)為主遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎較RA輕四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛關(guān)節(jié)畸形-+關(guān)節(jié)外癥狀+類風(fēng)濕因子-HLA-B27如正常人群*90%+如正常人群*如正常人群*如正常人群*鑒別診斷* 正常人群 HLA-B27，陽(yáng)性率5-9%40銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊椎炎骨性關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕熱好發(fā)人群皮膚目前缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施治療目標(biāo)：減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。治療措施：一般性治療、藥

16、物治療、外科手術(shù)治療。 治療41目前缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施 治療41非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARD）糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid）植物藥制劑 藥物治療42非甾體抗炎藥（NSAID） 藥物治療42塞來(lái)昔布：磺胺過(guò)敏者禁用美洛昔康：7.5-15mg/d雙氯芬酸：75-150mg/d 吲哚美辛（消炎痛）：75-100mg/d，胃腸道反應(yīng)多萘普生：0.5-1.0g/d布洛芬：1.2-3.2g/d不能控制病情，必須與DMARD同服；劑量個(gè)體化；一種足量使用1-2周無(wú)效才更換另一種；避免兩種以上同時(shí)服用。1.NSAID43塞來(lái)昔布：磺胺過(guò)敏者禁用1.NSAID4

17、3RA診斷明確都應(yīng)使用。臨床癥狀改善需1-6個(gè)月。（1）甲氨喋呤（MTX）：首選機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑。用法：7.5-25mg/周，以口服為主（1日之內(nèi)服完），4-6周起效，療程至少半年不良反應(yīng)：肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口角糜爛，停藥可恢復(fù)。（2）柳氮磺胺吡啶：用法：2-3g/d，分兩次服用。注意事項(xiàng)：由小劑量開始可減少不良反應(yīng)，磺胺過(guò)敏者禁用2.DMARD44RA診斷明確都應(yīng)使用。臨床癥狀改善需1-6個(gè)月。2.DMAR（3）來(lái)氟米特：機(jī)制：抑制合成嘧啶的二氫乳清脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑。用法：50mg，qd，3d后為10-20mg，qd （4）羥氯喹：0.2-0.4g，分兩次服用 氯喹： 0.25g，qd 長(zhǎng)期服用出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底“牛眼”樣改變。 半年應(yīng)行眼底檢查。（5）生物制劑和免疫性治療。（6）其他：金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素2.DMARD45（3）來(lái)氟米特：2.DMARD45適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；有系統(tǒng)癥狀的重癥患者（伴有心、肺、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等