1、結(jié)核病人社區(qū)管理南充中心醫(yī)院郭曉陽(yáng)2020/11/41結(jié)核病人社區(qū)管理南充中心醫(yī)院2020/11/41中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃根據(jù)我國(guó)結(jié)核病疫情的嚴(yán)重性和結(jié)核病防治工作的實(shí)際情況，2000年國(guó)務(wù)院決定下發(fā)2001-2010年全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃2020/11/42中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃根據(jù)我國(guó)結(jié)核病疫情的嚴(yán)重性和結(jié)核病防治工作中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)劃的目的 為進(jìn)一步加強(qiáng)全國(guó)結(jié)核病防治工作，遏制結(jié)核病的流行，保障人民群眾身體健康，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。2020/11/43中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃2020/11/43中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)劃的指導(dǎo)原則1、政府負(fù)責(zé)、部門合作、社會(huì)參與，共同做好結(jié)核病防治工作。2、實(shí)行分

2、類指導(dǎo)，對(duì)西部地區(qū)和貧困人群給予重點(diǎn)幫助。3、堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方針，積極發(fā)現(xiàn)和治療傳染性肺結(jié)核病患者。4、全面實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，落實(shí)肺結(jié)核病患者的歸口管理和督導(dǎo)治療。5、實(shí)行肺結(jié)核病治療費(fèi)用收、減、免政策。對(duì)沒(méi)有支付能力的傳染性肺結(jié)核病患者實(shí)行免費(fèi)治療。2020/11/44中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)劃的指導(dǎo)原則2020/11/44中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)劃的總體目標(biāo)11）全國(guó)以縣（市）為單位，保持現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋率100%；（2）新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率至少在70%及以上；（3）新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治愈率保持在85%及以上；（4）到2010年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)核病防治工作達(dá)1

3、00%；（5）到2010年，項(xiàng)目地區(qū)發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病人接受治療率達(dá)90%；（6）到2010年，項(xiàng)目地區(qū)符合抗病毒治療的結(jié)核/獲得性免疫缺陷病毒雙重感染病人，其接受治療率達(dá)80%以上；（7）到2010年，項(xiàng)目地區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人的接受治療率達(dá)90%以上；（8）到2010年，村醫(yī)生結(jié)核病防治技術(shù)培訓(xùn)率達(dá)90%；（9）到2010年，全民結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率達(dá)80%。2020/11/45中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)劃的總體目標(biāo)2020/11/45DOTS現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(Directly Observed Treatment Short-course，簡(jiǎn)稱DOTS策略)。世界衛(wèi)生組織提出的DOTS策略

4、是由五個(gè)要素所組成，稱為DOTS策略五要素：1. 政府的承諾 首先應(yīng)該明確控制結(jié)核病是各級(jí)政府的責(zé)任，政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病控制工作的領(lǐng)導(dǎo)和支持，要提供足夠的經(jīng)費(fèi)，以保證開(kāi)展現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的需要。2. 利用痰涂片顯微鏡檢查以發(fā)現(xiàn)更多的傳染性肺結(jié)核病人。3. 對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的傳染性肺結(jié)核病人，每次服藥都要在醫(yī)護(hù)人員的直接面視下服用，并進(jìn)行記錄，以保證病人的正規(guī)治愈。4. 建立持續(xù)不間斷的免費(fèi)抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)。 國(guó)家對(duì)抗結(jié)核藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)實(shí)行有效的管理，以保證藥品質(zhì)量并滿足病人治療的需要。5. 建立結(jié)核病的登記、報(bào)告和評(píng)價(jià)的監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)地掌握全國(guó)的結(jié)核病信息，以不斷指導(dǎo)和改進(jìn)工作。2020/1

5、1/46DOTS現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(Directly Observe目前我國(guó)疫情三個(gè)沒(méi)有改變 1.結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈姓紦?jù)首位的情況沒(méi)有改變。2.結(jié)核病感染人數(shù)多、患病人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多的“六多”情況沒(méi)有改變。3.我國(guó)每年結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位的位次沒(méi)有改變。結(jié)核病仍然是影響國(guó)民健康、制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大傳染病。2020/11/47目前我國(guó)疫情三個(gè)沒(méi)有改變 1.結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法超級(jí)耐藥結(jié)核威脅人類廣泛耐藥結(jié)核已經(jīng)出現(xiàn)，目前所有可用的抗結(jié)核藥物都無(wú)法治療這種結(jié)核病。至少對(duì)兩種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼和利福平）耐藥的結(jié)核被稱為

6、耐多藥結(jié)核（ MDRTB ）XDRTB（廣泛耐藥結(jié)核或超級(jí)耐藥結(jié)核）甚至?xí)?duì)6種二線抗結(jié)核藥物中的至少3種都耐藥。這一情況的出現(xiàn)被歸因于結(jié)核治療不當(dāng)，常見(jiàn)原因包括處方不當(dāng)、藥物質(zhì)量低劣、藥品供應(yīng)無(wú)保障、病人不堅(jiān)持服藥等。2020/11/48超級(jí)耐藥結(jié)核威脅人類廣泛耐藥結(jié)核已經(jīng)出現(xiàn)，目前所有可用的抗結(jié)結(jié)核病基本知識(shí)2020/11/49結(jié)核病基本知識(shí)2020/11/49肺結(jié)核病人分類報(bào)告分類： 1.涂陽(yáng)病人2.涂陰病人 3.僅培陽(yáng)4.未查痰5.結(jié)胸登記分類： 1.新患者2.復(fù)發(fā)3.初治失敗 4.返回5.其他治療分類： 1.初治2.復(fù)治2020/11/410肺結(jié)核病人分類報(bào)告分類： 1.涂陽(yáng)病人2.

7、涂陰病人登記分類：肺結(jié)核病人的報(bào)告分類結(jié)防機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院在做疫情報(bào)告時(shí)使用 凡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為報(bào)告對(duì)象。 1.涂陽(yáng)肺結(jié)核病人 2.涂陰肺結(jié)核病人 3.僅培陽(yáng) 4.未痰檢 5.結(jié)核性胸膜炎 2020/11/411肺結(jié)核病人的報(bào)告分類結(jié)防機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院在做疫情報(bào)告時(shí)使治療分類制定治療方案時(shí)使用初治：是指從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者 不規(guī)律化療未滿1個(gè)月的患者 2HRZE/4HR復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月的患者。 初治失敗和復(fù)發(fā)患者 2HRZES/6HRE2020

8、/11/412治療分類制定治療方案時(shí)使用初治：是指從未因結(jié)核病應(yīng)用病人登記分類結(jié)防機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院）在登記時(shí)所做的分類新患者：從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外），或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過(guò)的肺結(jié)核患者。復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性（或病變又出現(xiàn)明顯活動(dòng)性的結(jié)核病病人）。初治失?。盒峦筷?yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性；涂陰患者治療過(guò)程中任何一次痰菌檢查陽(yáng)性，均為初治失敗。返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療1個(gè)月，中斷治療2個(gè)月后再次到結(jié)

9、防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。其他：除以上四項(xiàng)以外的患者2020/11/413病人登記分類結(jié)防機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院）在登記時(shí)所做的分類新患結(jié)核病治療我國(guó)目前以不住院化療為主，采用直接面視下的短程督導(dǎo)化療(DOT)。 短程督導(dǎo)化療分為兩個(gè)階段：強(qiáng)化期和繼續(xù)期。 強(qiáng)化期為殺菌階段，即在治療開(kāi)始時(shí)的2-3個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用4-5種抗結(jié)核藥，以便在短時(shí)間內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生。 繼續(xù)期為鞏固治療階段，即在強(qiáng)化期之后的4-6個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)消滅殘留的結(jié)核菌，并減少和避免復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。2020/11/414結(jié)核病治療2020/11/414結(jié)核病的治療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 1.“早期”包括早期

10、發(fā)現(xiàn)病人與早期治療病人。 2.“聯(lián)合”是根據(jù)病情，按照藥物的作用特點(diǎn)，將兩種及以上的藥物聯(lián)合使用，以確保療效與防止耐藥性的產(chǎn)生。 3.“適量”是因人而異的選擇療效最好，不良反應(yīng)最少的最佳劑量。 4.“規(guī)律”是化療成敗的關(guān)鍵，許多化療失敗是由于不規(guī)律服藥所致。 5.“全程”是獲得化療成功的有效保證（全療程6-8月）。2020/11/415結(jié)核病的治療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2020/常用抗結(jié)核藥物1異煙肼（Isoniazid，簡(jiǎn)寫(xiě)INH，H）片劑，每片0.1g2利福平（Rifampicin，簡(jiǎn)寫(xiě)RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g3利福噴?。≧ifapentine，簡(jiǎn)寫(xiě)RFT, L）膠囊

11、劑，每粒0.15g4吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡(jiǎn)寫(xiě)PZA，Z）片劑，0.25g5乙胺丁醇（Ethambutol，簡(jiǎn)寫(xiě)EMB，E）片劑，每片0.25g6鏈霉素（Streptomycin，簡(jiǎn)寫(xiě)SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75g2020/11/416常用抗結(jié)核藥物1異煙肼（Isoniazid，簡(jiǎn)寫(xiě)INH，H抗結(jié)核藥物用量與用法 藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)50kg50kg(mg/kg)50kg50kg異煙肼H0.30.310150.60.6鏈霉素S0.750.7520300.750.75利福平R0.450.610200.60.6利福噴丁L-0.6（0.45）0.6乙

12、胺丁醇E0.751.0(0.75)-1.01.25吡嗪酰胺Z1.5（1.25）1.530-401.52.02020/11/417抗結(jié)核藥物用量與用法 藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人標(biāo)準(zhǔn)化療方案1.初治活動(dòng)性肺結(jié)核：2HERZ/4HR或2HL2ZE/4HL22.復(fù)治活動(dòng)性肺結(jié)核：2HERZ/6HER或2HL2ZE/6HEL23.結(jié)核性胸膜炎：2HERZ/10HER或2HL2ZE/10HEL22020/11/418標(biāo)準(zhǔn)化療方案1.初治活動(dòng)性肺結(jié)核：2HERZ/4HR或2HL肺結(jié)核病人的管理一、 治療管理的原則（一）以涂陽(yáng)病人和初治活動(dòng)性涂陰病人為管理主要對(duì)象。（二）對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核病人實(shí)行

13、醫(yī)護(hù)人員直接面視下的全程督導(dǎo)（Directly Observed Treatment) （DOT）化療。初治活動(dòng)性涂陰病人實(shí)行強(qiáng)化期督導(dǎo)。（三）市級(jí)結(jié)防人員、鄉(xiāng)級(jí)防癆醫(yī)生、 村醫(yī)生分級(jí)負(fù)責(zé)。2020/11/419肺結(jié)核病人的管理一、 治療管理的原則2020/11/41管理的內(nèi)容（一）督導(dǎo)病人服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無(wú)毒副反應(yīng)，并及時(shí)采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。 （四）采取多種形式，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高病人的合作性和對(duì)社會(huì)及家屬的責(zé)任心。爭(zhēng)取痰菌盡早轉(zhuǎn)

14、陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。2020/11/420管理的內(nèi)容（一）督導(dǎo)病人服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療全程督導(dǎo)化療在病人治療全過(guò)程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行（DOT）。具體步驟為：1化療前宣傳教育：向病人詳細(xì)說(shuō)明結(jié)核病治療期間的各項(xiàng)要求，使病人主動(dòng)配合治療。）宣教人員：由市級(jí)門診醫(yī)生或各鎮(zhèn)防癆醫(yī)生負(fù)責(zé)。2020/11/421全程督導(dǎo)化療在病人治療全過(guò)程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接宣教內(nèi)容（）結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不對(duì)人咳嗽、不隨地吐痰，以減少對(duì)家人及周圍人群的空氣傳播；（）結(jié)核病是可以治愈的，要樹(shù)立治愈肺結(jié)核病的信心，與醫(yī)生密切配合。（）

15、堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。（）服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。（）原則上治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治病人8個(gè)月）到結(jié)防機(jī)構(gòu)送痰（晨痰和夜間痰）檢查和取藥。2020/11/422宣教內(nèi)容（）結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不對(duì)人咳嗽、不涂陰肺結(jié)核病人的管理（一）管理方式初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人采用強(qiáng)化期督導(dǎo)管理治療，即在強(qiáng)化期進(jìn)行由督導(dǎo)人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。方法見(jiàn)中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南具體內(nèi)容包括：1、做好對(duì)病人初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案，藥物劑量、用法和可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及堅(jiān)持規(guī)則用藥的重要性；2、強(qiáng)化期每次由督導(dǎo)人員面視下服藥，并由督導(dǎo)人員填寫(xiě)肺結(jié)核病人治療記錄卡；3、繼續(xù)期定期門診取藥，每月取藥1次，建立統(tǒng)一的取藥記錄,每次取藥時(shí)帶已服完藥的空板。誤期取藥者，應(yīng)及時(shí)采取措施，如通過(guò)電話，家庭訪視等方式及時(shí)追回病人。并加強(qiáng)教育，說(shuō)服病人堅(jiān)持按時(shí)治療。對(duì)誤期者城鎮(zhèn)要求在3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回；2020/11/423涂陰肺結(jié)核病人的管理（一）管理方式初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)4、培訓(xùn)病人和家庭成員，要求達(dá)到能識(shí)別抗結(jié)核藥物，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，督促病人規(guī)則用藥。做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期