1、第十五章 呼吸系統(tǒng)常見輔助技術的護理 肖學琴10/8/20221第十五章 呼吸系統(tǒng)常見輔助技術的護理10/3/20221教學目標了解：呼吸機的通氣模式熟悉：機械通氣的適應癥及并發(fā)癥掌握：氣管切開及機械通氣病人的護理10/8/20222教學目標了解：呼吸機的通氣模式10/3/20222教學目標重點：氣管切開及機械通氣病人的護理難點：呼吸機的通氣模式10/8/20223教學目標重點：氣管切開及機械通氣病人的護理10/3/2022一 、無創(chuàng)正壓通氣NPPV定義：是指通過鼻罩、口鼻罩或全面罩將病人與呼吸機相連的正壓輔助通氣10/8/20224一 、無創(chuàng)正壓通氣NPPV定義：是指通過鼻罩、口鼻罩或全面罩

2、一 、NPPV：適用范圍1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥OSAHS2、慢性阻塞性肺疾病COPD3、急、慢性呼吸衰竭4、支氣管哮喘5、急性左心衰竭6、其他：心源性肺水腫 術后患者 不愿意人工氣道10/8/20225一 、NPPV：適用范圍1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥O一 、NPPV：護理（一）一般護理1、體位與面罩的選擇：前提保證呼吸道通暢 坐位或半坐位；面罩大小合適、松緊適宜2、保證呼吸道通暢：清除口鼻及咽喉部分泌物； 有效咳嗽；霧化吸入； 多飲水，使痰液稀釋； 必要時吸痰3、呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸4、心理護理10/8/20226一 、NPPV：護理（一）一般護理10/3/20

3、226一 、NPPV：護理（二）病情觀察1、生命體征、神志、意識2、自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步3、缺氧癥狀是否改善4、正確采集血氣標本，監(jiān)測血氣結果，做好 護理記錄10/8/20227一 、NPPV：護理（二）病情觀察10/3/20227一 、NPPV：護理（三）并發(fā)癥的預防及護理并發(fā)癥原因對策人機對抗患者因素：R、氣道阻力高、精神緊張呼吸機因素：漏氣過多、參數(shù)設置不合理心理護理深慢呼吸合適的參數(shù)調節(jié)局部皮膚的壓傷額部、鼻梁部紗布、透明貼胃腸脹氣張口呼吸用鼻吸氣、促進胃動力胃腸減壓、肛管排氣營養(yǎng)不良病情長伴有低蛋白血癥胃腸脹氣補充營養(yǎng)避免產氣食物刺激性結膜炎漏氣刺激導致球結膜充血干燥

4、合適的面罩應用抗生素眼藥水10/8/20228一 、NPPV：護理（三）并發(fā)癥的預防及護理并發(fā)癥原因對策人二、人工氣道定義：人工氣道是將導管經上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道目的： 1、解除氣道梗阻 2、清除呼吸道分泌物 3、防止誤吸 4、實施機械通氣10/8/20229二、人工氣道定義：人工氣道是將導管經上呼吸道置入氣管或直接置二、人工氣道：方法（一）氣道緊急處理：暢通氣道是關鍵10/8/202210二、人工氣道：方法（一）氣道緊急處理：暢通氣道是關鍵10/3二、人工氣道：方法（二）經口、鼻氣管插管術:在喉鏡或支氣管鏡輔助下，將氣管插管插入氣管的方法10/8/202211二、人

5、工氣道：方法（二）經口、鼻氣管插管術:在喉鏡或支氣管鏡氣管插管導絲氣管導管喉鏡10/8/202212氣管插管導絲氣管導管喉鏡10/3/202212經口與經鼻插管優(yōu)缺點的比較經口插管經鼻插管優(yōu)點易于插入，適用于急救管腔大，便于吸痰， 氣道阻力小不通過咽喉部三角區(qū)，不刺激咽反 射，病人易于接受，可在清醒狀態(tài) 下進行可留置較長時間，7-14天，最長可達 2個月易于固定，不易脫出，便于口腔護理缺點容易移位、脫出不易耐受，不宜長時間 使用，3-7天不便于口腔護理可引起牙齒和口腔出血管腔較小，吸痰不方便不易迅速插入，不宜用于急救易發(fā)生鼻出血、鼻骨折可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎等10/8/202213經口與經鼻插管

6、優(yōu)缺點的比較經口插管經鼻插管優(yōu)點易于插入，適用二、人工氣道：方法（三）氣管插管的并發(fā)癥1、牙齒脫落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下頜關節(jié)脫位2、劇烈咳嗽；迷走神經興奮 心動過緩、心率失常，心跳驟停3、導管內徑并發(fā)癥4、導管過深引起單側肺不張10/8/202214二、人工氣道：方法（三）氣管插管的并發(fā)癥10/3/20221二、人工氣道：方法（四）氣管切開術：指通過切開頸段氣管形成氣管造口，放入氣管套管以建立人工氣道的方法10/8/202215二、人工氣道：方法（四）氣管切開術：指通過切開頸段氣管形成氣氣管切開的適應癥和優(yōu)缺點適應癥優(yōu)點：與氣管插管相比缺點上呼吸道梗阻需清除呼吸道 分泌物需長期機械通 氣

7、對呼吸道損傷較 小病人舒適可進食和語言交 流氣管造口穩(wěn)定， 病人活動度增加創(chuàng)面大，易出 血、感染操作復雜，不 適于搶救護理要求高， 留有疤痕或狹 窄10/8/202216氣管切開的適應癥和優(yōu)缺點適應癥優(yōu)點：與氣管插管相比缺點上呼吸三、有創(chuàng)機械通氣機械通氣：是在病人 自主呼吸減弱和（或） 氧合功能出現(xiàn)障礙時， 應用機械裝置使病人 恢復有效通氣并改善 氧合障礙的技術方法必備條件：人工氣道 呼吸機10/8/202217三、有創(chuàng)機械通氣機械通氣：是在病人10/3/202217三、有創(chuàng)機械通氣:適應癥1、通氣功能障礙為主的疾?。篊OPD、哮喘 急性發(fā)作等2、限制性通氣功能障礙：神經肌肉疾病、間 質性肺病

8、、胸廓畸形等3、換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、重癥 肺炎等4、心肺復蘇5、需強化氣道管理：亞低溫、使用藥物等6、預防性使用：手術、麻醉等10/8/202218三、有創(chuàng)機械通氣:適應癥1、通氣功能障礙為主的疾?。篊OPD三、有創(chuàng)機械通氣:禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥： 呼吸衰竭并有肺大皰 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息 重癥活動性肺結核 嚴重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難 未經閉式胸腔引流和張力性氣胸病人 對機械通氣缺乏了解，盲目使用也會造成嚴重后果，應 列為禁用10/8/202219三、有創(chuàng)機械通氣:禁忌癥無絕對禁忌癥10/3/202219三、有創(chuàng)機械通氣:模式（一）控制通氣（指令通氣）：

9、CMV特點：呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮 氣量優(yōu)點：可完全代替患者的自主呼吸缺點：廢用性呼吸肌萎縮、人機對抗應用：無自主呼吸者、呼吸中樞抑制者 神經肌肉疾病者、呼吸肌疲勞者10/8/202220三、有創(chuàng)機械通氣:模式（一）控制通氣（指令通氣）：CMV10三、有創(chuàng)機械通氣:模式（一）控制通氣：CMV無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣10/8/202221三、有創(chuàng)機械通氣:模式（一）控制通氣：CMV無吸氣觸發(fā)，壓力三、有創(chuàng)機械通氣:模式（二）輔助通氣：AMV特點：呼吸頻率由患者自主呼吸觸發(fā) TV由呼吸機

10、控制優(yōu)點：與CMV相比，不易人機對抗和呼吸肌萎縮缺點：通氣過度或不足應用：有自主呼吸且可觸發(fā)呼吸機送氣的患者10/8/202222三、有創(chuàng)機械通氣:模式（二）輔助通氣：AMV10/3/202三、有創(chuàng)機械通氣:模式（三）輔助控制通氣：A-CV定義：結合AMV和CMV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CMV的預設頻率作為備用CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸10/8/202223三、有創(chuàng)機械通氣:模式（三）輔助控制通氣：A-CV10/3/三、有創(chuàng)機械通氣:模式在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波

11、大小反映了患者觸發(fā)用功的大小（三）輔助控制通氣：A-CV10/8/202224三、有創(chuàng)機械通氣:模式在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐三、有創(chuàng)機械通氣:模式（四）同步間歇指令通氣：SIMV特點：自主呼吸時，呼吸機按預設指令對病人進行 正壓通氣支持優(yōu)點：保證通氣量、降低氣道壓力、鍛煉呼吸肌缺點：使用不當造成通氣不足應用：有自主呼吸者 撤機前過渡10/8/202225三、有創(chuàng)機械通氣:模式（四）同步間歇指令通氣：SIMV10/三、有創(chuàng)機械通氣:模式SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波（四）同步間歇指令通氣：SIMV10/8/202226三、有創(chuàng)機械通氣:模式SIMV

12、時，在指令通氣壓力上升前常有患三、有創(chuàng)機械通氣:模式（五）壓力支持通氣：PSV特點：吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正 壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟 優(yōu)點：減少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞恢復缺點：通氣過度或不足應用：撤機10/8/202227三、有創(chuàng)機械通氣:模式（五）壓力支持通氣：PSV特點：吸氣觸三、有創(chuàng)機械通氣:模式每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線（五）壓力支持通氣：PSV10/8/202228三、有創(chuàng)機械通氣:

13、模式每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸三、有創(chuàng)機械通氣:模式(六)分鐘指令通氣：MMV特點：當病人自主呼吸每分通氣量大于呼吸 機預設值時，呼吸機不送氣； 而當其低于預設值時，呼吸機送氣以 補充其不足部分10/8/202229三、有創(chuàng)機械通氣:模式(六)分鐘指令通氣：MMV10/3/2三、有創(chuàng)機械通氣:模式(七)持續(xù)氣道正壓： CPAP 持續(xù)氣道正壓（CPAP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓 圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內10/8/202230三、有創(chuàng)機械通氣:模式(七)持續(xù)氣道正壓： CPAP持續(xù)氣道三

14、、有創(chuàng)機械通氣:模式(七)雙氣道正壓通氣：BIPAP 定義：是在CPAP的基礎上，在呼/吸時相提供水平不同的壓力，通過兩種壓力水平的切換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣的目的10/8/202231三、有創(chuàng)機械通氣:模式(七)雙氣道正壓通氣：BIPAP10/三、有創(chuàng)機械通氣:模式（八）其他通氣技術：高頻通氣HFV、 液體通氣LV、 氣管內吹氣TGI、 體外膜氧合ECMO10/8/202232三、有創(chuàng)機械通氣:模式（八）其他通氣技術：高頻通氣HFV、1三、有創(chuàng)機械通氣:并發(fā)癥（一）呼吸機相關肺損傷:VALI主要表現(xiàn)：氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷（二）血流動力學影響（三）呼吸機相關性肺炎：VAP（四

15、）氣囊壓迫致氣管-食管瘺10/8/202233三、有創(chuàng)機械通氣:并發(fā)癥（一）呼吸機相關肺損傷:VALI10四、機械通氣的護理（一）機械通氣前準備1、評估病人2、備齊用物、急救藥品3、協(xié)助醫(yī)生擺好體位（二）術中護理 做好相關配合工作，妥善固定，詳細記錄10/8/202234四、機械通氣的護理（一）機械通氣前準備10/3/202234四、機械通氣的護理（三）機械通氣的護理機械通氣護理一般護理病情觀察人工氣道撤機護理并發(fā)癥預防及護理10/8/202235四、機械通氣的護理（三）機械通氣的護理機械通氣一般護理病情觀四、機械通氣護理：一般護理環(huán)境：室溫22-24；相對濕度60-70%；空氣清新，每日消毒

16、。體位：半臥位，床頭抬高30-45飲食：高蛋白、高維生素、高熱量；少食多餐將病人的生活用品放于病人手邊心理護理：加強溝通交流，消除焦慮心理10/8/202236四、機械通氣護理：一般護理環(huán)境：室溫22-24；相對濕度6四、機械通氣護理：病情觀察呼吸系統(tǒng)：一看：呼吸頻率、胸廓起伏、與呼吸機是否同步二聽：雙肺呼吸音是否對稱循環(huán)系統(tǒng)：觀察血壓心率變化神經系統(tǒng)：觀察神志、體征變化感染征象：體溫變化；痰液量色及性質，做好痰培養(yǎng) 10/8/202237四、機械通氣護理：病情觀察呼吸系統(tǒng)：10/3/202237四、機械通氣護理：人工氣道管理氣管插管護理：1、妥善固定，防止脫出2、口腔護理，防止感染3、插管時

17、間：72小時4、拔管后觀察有無喉頭水腫等10/8/202238四、機械通氣護理：人工氣道管理氣管插管護理：10/3/202四、機械通氣護理：人工氣道管理氣管切開護理：1、妥善固定2、切口消毒3、氣囊管理4、呼吸機管道的消毒5、體位及隨時吸痰6、內套管消毒10/8/202239四、機械通氣護理：人工氣道管理氣管切開護理：10/3/202四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（一）人機對抗的觀察與護理癥狀：躁動、大汗、血壓升高、紫紺加重等原因：TV不足、呼吸參數(shù)設置不當、氣道分泌物過 多、動脈血氧分壓低、呼吸增強、支氣管痙 攣、病人緊張、恐懼等處理：排除以上原因后仍存在著，可適當給予鎮(zhèn)靜 劑，嚴密觀察

18、生命體征10/8/202240四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（一）人機對抗的觀察與護理四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（二）預防VAP的護理原因：開放的氣道 無菌觀念不強 病房消毒隔離不嚴 院內感染 抗生素使用不合理10/8/202241四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（二）預防VAP的護理10四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（二）預防VAP的護理呼吸機集束干預策略加強無菌操作與環(huán)境消毒加強氣道管理規(guī)范氣道內吸引加強口腔護理及規(guī)范使用抗生素10/8/202242四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（二）預防VAP的護理10呼吸機集束干預策略抬高床頭30-45鎮(zhèn)靜休息：每日喚醒消化性潰瘍

19、的預防深靜脈血栓預防10/8/202243呼吸機集束干預策略抬高床頭30-4510/3/202243無菌操作與環(huán)境消毒做好病房管理，環(huán)境清潔，層流病房妥善安置病人，感染與非感染病人分開嚴格控制探視做好手衛(wèi)生做好管道消毒10/8/202244無菌操作與環(huán)境消毒做好病房管理，環(huán)境清潔，層流病房10/3/加強氣道管理做好氣道濕化的宣教：目的、方法氣道濕化方法的選擇：霧化、持續(xù)滴注濕化液的選擇：蒸餾水、滅菌注射用水10/8/202245加強氣道管理做好氣道濕化的宣教：目的、方法10/3/2022規(guī)范氣道內吸引：AARC 201016.1推薦不常規(guī)例行進行氣道內吸引，當有氣道分泌物指征的時進行吸引。(1

20、C)16.2吸引前進行預給氧。(2B) 16.3推薦吸引操作時避免斷開呼吸機.(2B) 16.4基于嬰兒和兒童相關的研究，推薦淺度吸引代替深度吸引。(2B)16.5吸引操作前，推薦不例行給予氣道內滴注生理鹽水。(2C) 16.6嬰兒，合并肺萎陷風險、高吸氧濃度和PEEP成人患者采用密閉式吸引。(2C).16.7嬰兒患者采用密閉式吸引。(2B) 16.8吸引操作可以導致肺泡萎陷并急性肺損傷患者，應避免斷開呼吸機，可以采用肺復張手法（2B)16.9兒童和成人患者使用小于氣管內導管內徑50%的吸引管，而嬰兒患者應使用小于氣管內導 管內徑70%的吸引管(2C) 16.10建議氣道內吸引時間小于15秒。

21、.(2C)10/8/202246規(guī)范氣道內吸引：AARC 201016.1推薦不常規(guī)例行進規(guī)范氣道內吸引：AARC 2010需要清除氣道內積聚的分泌物，有以下指征之一時： 6.2.1流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內明顯的大水泡音 6.2.2容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少 6.2.3氧合和或血氣分析狀況的惡化 6.2.4氣道內明顯有分泌物 6.2.5患者沒有有效地自主咳嗽能力 6.2.6急性呼吸窘迫 6.2.7懷疑胃內容物或上氣道分泌物的誤吸10/8/202247規(guī)范氣道內吸引：AARC 2010需要清除氣道內積聚的分泌物四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（三）預防誤吸的護理1、體位：半臥位2、監(jiān)測氣囊壓力： 20-25mmHg3、鼻飼病人注意評估 殘余胃容量 鼻飼速度及量10/8/202248四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預防（三）預防誤吸的護理10/四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及