1、百花齊放 百家爭鳴-福爾利用藥討論2011-7-10百花齊放 百家爭鳴-福爾利用藥討論提綱五個(gè)有爭議的問題（討論）福爾利定位及最優(yōu)麻醉方案總結(jié)提綱五個(gè)有爭議的問題（討論）五個(gè)有爭議的問題1、誘導(dǎo)時(shí)：福爾利用于青壯年有優(yōu)勢(shì)嗎?2、誘導(dǎo)時(shí)：各種藥物的給予應(yīng)該遵循什么樣的原則？3、誘導(dǎo)時(shí)：福爾利常見的副反應(yīng)如何處理？4、維持時(shí)：血壓心率波動(dòng)大是福爾利本身的原因嗎？5、維持時(shí)：腎上腺皮質(zhì)抑制問題如何？五個(gè)有爭議的問題1、誘導(dǎo)時(shí)：福爾利用于青壯年有優(yōu)勢(shì)嗎?問題1：福爾利用于青壯年誘導(dǎo)有優(yōu)勢(shì)嗎？福爾利循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)：心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者老年患者青壯年患者？大家都認(rèn)可問題1：福爾利用于青壯年誘導(dǎo)有優(yōu)勢(shì)嗎？

2、福爾利循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)插管反射對(duì)人體的影響交感、腎上腺、兒茶酚胺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率升高。體液因子變化：花生四烯酸（AA）代謝、前列腺素E2(PGE2)分泌，影響顆粒細(xì)胞和免疫系統(tǒng)改變。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)程度加重。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關(guān)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)充分抑制插管反射非常重要插管反射對(duì)人體的影響交感、腎上腺、兒茶酚胺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓臨床麻醉狀態(tài)意識(shí)消失，無知曉，無記憶。無痛對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制。肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要。臨床麻醉狀態(tài)意識(shí)消失，無知曉，無記憶。靜脈麻醉藥與傷害性反射大腦皮層依托咪酯異丙酚傳

3、入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器感受器阿片類阿片類降壓藥肌松劑局麻藥阿片類鎮(zhèn)痛藥是抑制誘導(dǎo)時(shí)插管反射的主要藥物靜脈麻醉藥與傷害性反射大腦皮層依托咪酯傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效抑制插管反射的方法體液因子免疫系統(tǒng)芬太尼配合依托咪酯抑制插管發(fā)射的方法更具優(yōu)勢(shì)抑制插管反射的方法體液因子免疫系統(tǒng)芬太尼配合依托咪酯抑制插管芬太尼的劑量與注意事項(xiàng)對(duì)于成年病人，芬太尼與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥復(fù)合，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，是目前最常用的全身麻醉誘導(dǎo)方法。常用劑量為0.1-0.3mg,可有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，如以芬太尼為主來抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，其劑量需要達(dá)到6ug/kg左右。預(yù)防和減弱肌肉僵直的方法是

4、在給予芬太尼之前給予非去極化肌松藥減慢注射速率、和給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物。 徐啟明等.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005:85-86芬太尼的劑量與注意事項(xiàng)對(duì)于成年病人，芬太尼與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜插管反射被充分抑制時(shí)，如果仍有血壓心率波動(dòng)？靜脈麻醉藥基本上對(duì)于患者的血壓心率有一定的影響，而這種影響常常與插管反射引起的血壓心率的反應(yīng)相減消或相加。此種抵消帶來的表面平衡或加強(qiáng)對(duì)患者的心臟是否有利？插管反射被充分抑制時(shí)，如果仍有血壓心率波動(dòng)？靜脈麻醉藥基本上丙泊酚必然會(huì)引起血壓下降的機(jī)制ED95丙泊酚2-2.5mg/kg誘導(dǎo)依托咪酯0.3mg/kg誘導(dǎo)心排出量 15%無影響心臟指數(shù) 15% 無影

5、響心搏指數(shù) 20%無影響左室每搏做功指數(shù) 30%無影響全身血管阻力 15%-25%無影響外周壓力感受器抑制無影響米勒麻醉學(xué)丙泊酚必然會(huì)引起血壓下降的機(jī)制ED95丙泊酚依托咪酯心排出量因此。在充分抑制插管反射的前提下，使用丙泊酚時(shí)必然會(huì)引起血壓下降臨床上使用丙泊酚誘導(dǎo)血壓的平穩(wěn)，很多情況往往是沒有充分抑制插管反射，其引起的血壓升高與丙泊酚引起的血壓下降抵消。因此。在充分抑制插管反射的前提下，使用丙泊酚時(shí)必然誘導(dǎo)時(shí)低血壓可對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后造成不良影響P=0.012術(shù)后患者住院時(shí)間超過10天或者死亡的發(fā)生率Anesth Analg 2005;101:622-8 誘導(dǎo)時(shí)低血壓可對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后造成不良

6、影響P=0.012An因此。福爾利對(duì)循環(huán)影響小，在充分抑制插管反射的前提下，不會(huì)引起血壓明顯波動(dòng)依托咪酯可以比較客觀地反映患者的血容量是否充足的狀態(tài)，傷害性反射是否被充分抑制這一點(diǎn)無論對(duì)于老年人，還是青壯年都是非常有利的，可以保護(hù)患者的心血管系統(tǒng)因此。福爾利對(duì)循環(huán)影響小，在充分抑制插管反射的前提2005年9月，米勒麻醉學(xué)重新評(píng)價(jià) -依托咪酯可以用于全麻誘導(dǎo)、維持和短小操作，其心血管穩(wěn)定性對(duì)于普通患者 來說也意味著麻醉更安全默克藥物手冊(cè)-對(duì)于全麻誘導(dǎo)和維持來說，依托咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物米勒麻醉學(xué)對(duì)依托咪酯的評(píng)價(jià)2005年9月，米勒麻醉學(xué)重新評(píng)價(jià)米勒麻醉學(xué)對(duì)依托咪第二個(gè)問題誘導(dǎo)時(shí)各種藥物的

7、給予應(yīng)該遵循什么樣的原則？第二個(gè)問題誘導(dǎo)時(shí)各種藥物的給予應(yīng)該遵循什么樣的原則？臨床常見情況一、給藥順序：力月西-芬太尼-維庫溴銨-福爾利/丙泊酚力月西-芬太尼-福爾利-維庫溴銨力月西-芬太尼-維庫溴銨（）-福爾利-維庫溴銨（）力月西-維庫溴銨-福爾利-瑞芬力月西芬太尼福爾利肌松藥二、給藥時(shí)間：不間斷給藥按各個(gè)藥物的 起效時(shí)間給藥臨床常見情況一、給藥順序：應(yīng)該按照藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，等到每種藥物充分起效，這樣才可以使肌松藥充分發(fā)揮肌松作用，這樣才可以使阿片類鎮(zhèn)痛藥充分發(fā)揮抑制傷害性刺激的作用同時(shí)要注意各個(gè)藥物的特點(diǎn)，例如清醒時(shí)肌松藥會(huì)使患者有瀕死感，因此保證患者在無意識(shí)狀態(tài)時(shí)達(dá)到肌松狀態(tài)應(yīng)該按照藥代

8、動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，等到每種藥物充分起效，這樣才可以使肌為保證誘導(dǎo)時(shí)每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動(dòng)力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時(shí)常用靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003：964，523。 為保證誘導(dǎo)時(shí)每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動(dòng)力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時(shí)常阿片類藥物起效時(shí)間阿片類藥物多數(shù)存在血漿藥物濃度與峰效應(yīng)之間有一明顯的時(shí)間延遲。給予芬太尼、舒芬太尼等時(shí)，其充分起效發(fā)揮最大作用有一個(gè)時(shí)間延遲芬太尼100g舒芬 10g阿芬1mg瑞芬10g腦內(nèi)濃度達(dá)峰時(shí)間6分鐘5分鐘45秒鐘40秒鐘米勒麻醉學(xué)阿片類藥物起效時(shí)間阿片類藥物多數(shù)存在血漿藥物濃度與峰效應(yīng)之間肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)

9、單位（min）峰效應(yīng)時(shí)間臨床作用時(shí)間琥珀膽堿1-26.7-9羅庫溴銨1-2.336-73維庫溴銨3-3.541-44順式阿曲庫銨3.5-546-68米勒麻醉學(xué)肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)單位（min）峰效應(yīng)時(shí)間臨床作用時(shí)間琥珀膽誘導(dǎo)的給藥時(shí)機(jī)插管前多少分鐘靜脈注射鎮(zhèn)靜類藥物依托咪酯1異丙酚1咪唑安定5-10鎮(zhèn)痛類藥物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松藥維庫溴銨3-4羅庫溴銨1-2順式阿曲庫安3-3.5誘導(dǎo)的給藥時(shí)機(jī)插管前多少分鐘靜脈注射鎮(zhèn)靜類藥物依托咪酯1異丙第三個(gè)問題福爾利誘導(dǎo)時(shí)常見的副反應(yīng)如何處理？肌顫誘導(dǎo)時(shí)血壓升高注射痛第三個(gè)問題福爾利誘導(dǎo)時(shí)常見的副反應(yīng)如何處理？肌痙攣肌痙攣、肌震顫及不自主

10、肌肉運(yùn)動(dòng)50%-80%機(jī)制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制競爭內(nèi)源性多巴胺受體，產(chǎn)生競爭性抑制肌痙攣肌痙攣、肌震顫及不自主肌肉運(yùn)動(dòng)50%-80%肌顫處理方法1在給予依托咪酯之前60S用依托咪酯0.03mg/kg預(yù)處理 2在給予依托咪酯之前90S靜注咪達(dá)唑侖0.015mg/kg3在給予依托咪酯之前180S靜注羅庫溴銨0.06mg/kg4 在給予依托咪酯之前150S靜注舒芬太尼0.3ug/kg或等效劑量的芬太尼5 在給予依托咪酯之前30S用利多卡因20mg預(yù)處理6 依托咪酯要緩慢推注肌顫處理方法1在給予依托咪酯之前60S用依托咪酯0.03應(yīng)

11、用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無肌陣攣發(fā)生Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無肌陣攣發(fā)生Journal of Cli誘導(dǎo)中血壓升高的部分原因麻醉因素： 一，全麻誘導(dǎo)氣管插管操作。二，麻醉中缺氧和CO2蓄積患者自身因素： 一，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，麻醉后出現(xiàn)難以控制的血壓升高。二，術(shù)前精神極度緊張，血壓可極度升高。三，患者本身有各種高血壓，病史長，難于控制其他因素誘導(dǎo)中血壓升高的部分原因麻醉因素：福爾利與鎮(zhèn)痛藥配伍誘導(dǎo)時(shí)血壓升高?因福爾利對(duì)循環(huán)影響很小，因此誘導(dǎo)時(shí)的血壓升高往往是插管反射沒有充分抑制引起的芬太尼的劑量用夠，并等其充分

12、起效再插管，基本上可以避免插管反射引起的血壓升高如果是其他原因引起的血壓波動(dòng)，需要做相應(yīng)的處理福爾利與鎮(zhèn)痛藥配伍誘導(dǎo)時(shí)血壓升高?因福爾利對(duì)循環(huán)影響很小依托咪酯脂肪乳比丙泊酚的注射痛發(fā)生率少 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9 注射痛 P值Etom-Lipu 5% Prop-Lido 47.5% P0.001緩慢推藥，注射痛的發(fā)生率更低依托咪酯脂肪乳比丙泊酚的注射痛發(fā)生率少 注射點(diǎn)痛發(fā)生率低丙泊酚組注射點(diǎn)疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001 ）-國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報(bào)注射點(diǎn)痛發(fā)生率低丙泊酚組注射點(diǎn)疼痛和淺表性靜脈

13、炎的發(fā)生率都高第四個(gè)問題使用福爾利進(jìn)行維持血壓心率波動(dòng)較大是福爾利本身的原因嗎？第四個(gè)問題使用福爾利進(jìn)行維持血壓心率波動(dòng)較大是福爾利本身的原麻醉過程中血壓升高的部分原因麻醉中缺氧和CO2蓄積顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第5，9，10腦神經(jīng)。脾切除手術(shù)擠壓脾引起循環(huán)血量增多。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中探查腫瘤時(shí)猛升到危險(xiǎn)水平甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，麻醉后出現(xiàn)難以控制的血壓升高。手術(shù)刺激某些部位可以引起血壓升高患者本身有各種高血壓，難于控制CO2蓄積可以引起血壓升高麻醉偏淺其他原因麻醉過程中血壓升高的部分原因麻醉中缺氧和CO2蓄積依托咪酯與丙泊酚鎮(zhèn)靜效價(jià)對(duì)比現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488 依托咪酯與丙泊酚鎮(zhèn)靜

14、效價(jià)對(duì)比現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-4福爾利的鎮(zhèn)靜效價(jià)高，決定其較小劑量即可滿足鎮(zhèn)靜的需要，但其完全沒有鎮(zhèn)痛作用，是一個(gè)純粹的鎮(zhèn)靜藥物因此與鎮(zhèn)痛藥配伍時(shí)，需要適當(dāng)加大鎮(zhèn)痛藥的劑量使用丙泊酚的用藥配伍劑量來使用福爾利，必然會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)福爾利的鎮(zhèn)靜效價(jià)高，決定其較小劑量即可滿足鎮(zhèn)靜的需要，但其完依托咪酯在維持應(yīng)用中的注意事項(xiàng)依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用，因此血壓心率升高時(shí)：術(shù)中血壓波動(dòng)，首先應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛不足，增加鎮(zhèn)痛藥的劑量如果血壓、心率仍然較高，應(yīng)考慮其他原因，并做相應(yīng)處理。依托咪酯在維持應(yīng)用中的注意事項(xiàng)依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用，因此第五個(gè)問題腎上腺皮質(zhì)功能抑制問題第五個(gè)問題腎上腺皮質(zhì)功能抑

15、制問題腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)理論 人體正常腎上腺皮質(zhì)激素水平范圍為55635nmol/L，晝夜波動(dòng)跨度范圍在200%以上腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)理論 人體正常腎上腺皮質(zhì)激素水平依托咪酯3小時(shí)以內(nèi)維持皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對(duì)照研究”依托咪酯3小時(shí)以內(nèi)維持皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)華西醫(yī)大“依短暫腎上腺皮質(zhì)功能抑制不增加死亡率Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13短暫腎上腺皮質(zhì)功能抑制不增加死亡率Ann Emerg Me總結(jié)1、福爾利在全麻誘導(dǎo)和維持的定位2、福爾利的最優(yōu)麻醉方案總結(jié)1、福爾利在全麻誘導(dǎo)和維持的定位誘導(dǎo)定位：全麻誘導(dǎo)的首選用藥誘導(dǎo)定位：全麻誘導(dǎo)的首選用藥維持定位：全麻維持的新選擇福爾利是全麻維持的新選擇心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者老年患者優(yōu)勢(shì)維持定位：全麻維持的新選擇福爾利是全麻維持的新選擇優(yōu)勢(shì)更優(yōu)化的誘導(dǎo)用藥方案推薦5插管前5min咪唑安定0.05mg/kg,推薦劑量為3mg 4預(yù)注維庫溴銨總量(0.1mg/kg)的1/4 4、3插管前4min芬太尼4ug /kg（分兩次推注）,推薦劑量為0.2-0.3mg 或者插管前5min舒芬0.4ug /kg （分兩次推注）,推薦劑量為