1、 護(hù)理質(zhì)量管理工作手冊(cè) 目錄中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制體系及職責(zé)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全小組成員名單中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量小組成員職責(zé)及責(zé)任劃分中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制體系圖中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量xx年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案中醫(yī)醫(yī)院全年護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表中醫(yī)醫(yī)院月護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表（1-12月）中醫(yī)醫(yī)院全年護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理目標(biāo)管理中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)醫(yī)院xx年護(hù)理質(zhì)量管理工作總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度1、成立由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)士長(zhǎng)組成的

2、護(hù)理質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。2、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。3、質(zhì)量管理組織成員定期召開會(huì)議總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題及分析原因，提出整改意見并反饋到各科室及全體護(hù)士。實(shí)行院可二級(jí)質(zhì)量控制，科室每月檢查2次，護(hù)理部每月檢查，并有記錄。4、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄表的形式及時(shí)反饋給相應(yīng)科室。5、科室根據(jù)存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見進(jìn)行整改，并將整改結(jié)果匯報(bào)到護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。6、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核的重點(diǎn)。中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度1、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行“質(zhì)量第一、質(zhì)量是醫(yī)院

3、發(fā)展的命脈”教育，以強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意思。2、護(hù)理部按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。3、對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，考核并有記錄、評(píng)價(jià)、分析及改進(jìn)措施在每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋。4、護(hù)士長(zhǎng)按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)成立科護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組，每月四次對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并將考核結(jié)果、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施向護(hù)理部反饋。5、護(hù)理部每周不定期對(duì)各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量隨意抽查，并將抽查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。6、護(hù)理部每年至少組織一次全員基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考試和?？谱o(hù)理技術(shù)操作考試，并將考試成績(jī)與5.12護(hù)士節(jié)評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士和晉升學(xué)分等掛鉤。7、護(hù)理部每月一次對(duì)規(guī)檔病歷進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋，以促進(jìn)護(hù)理人

4、員護(hù)理文書書寫質(zhì)量不斷提高。8、護(hù)理部每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措施，以保證護(hù)理管理體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)。中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制體系及職責(zé)為了發(fā)揮質(zhì)量控制的功能和作用，完成護(hù)理質(zhì)量控制的特定任務(wù)，必須建立與護(hù)理垂直管理體制相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量控制組織體系。一、護(hù)理部、科室兩級(jí)（院級(jí)）質(zhì)控組織體系結(jié)構(gòu)：護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng) 脾胃病科護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 外科護(hù)士長(zhǎng) 針康科護(hù)士長(zhǎng)脾胃病科護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 外科護(hù)士長(zhǎng) 針康科護(hù)士長(zhǎng) 痔瘺科護(hù)士長(zhǎng) 門診部急診科護(hù)士長(zhǎng) 治未病科護(hù)士長(zhǎng) 一、護(hù)理部、科室兩級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)1、在分管領(lǐng)導(dǎo)(支部馮書記)及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)

5、下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制工作。質(zhì)控組織成員定期或不定期對(duì)各科護(hù)理工作進(jìn)行檢查，進(jìn)行質(zhì)量檢查與評(píng)定，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2、負(fù)責(zé)定期修訂、規(guī)范、統(tǒng)一各種護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。3、質(zhì)量控制做到有年、月、周計(jì)劃及工作重點(diǎn)。4、每周向護(hù)理部主任匯報(bào)工作情況及檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題。5、每月及時(shí)匯總?cè)?、夜檢查結(jié)果并量化，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋。6、每月調(diào)查住院患者滿意度一次；定期分析護(hù)理差錯(cuò)、皮膚壓傷等情況；針對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，跟蹤整改效果。7、每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量考核情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算達(dá)標(biāo)率，寫出書面總結(jié)報(bào)告并存檔。二、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織體系結(jié)構(gòu)：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)(三級(jí)

6、質(zhì)控）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督員（二級(jí)質(zhì)控）病 區(qū) 護(hù) 士（一級(jí)質(zhì)控）三、三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)（一）一級(jí)質(zhì)控護(hù)士：質(zhì)控體系的基礎(chǔ)在臨床實(shí)踐中護(hù)士與病人接觸最多，各項(xiàng)護(hù)理、治療、健康指導(dǎo)等均由護(hù)士完成，因此，護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量控制的基礎(chǔ)人員，也是護(hù)理質(zhì)量的直接控制者。1、一級(jí)質(zhì)控由各護(hù)理單元的護(hù)士組成，全體護(hù)理人員有質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)。2、每位護(hù)理人員明確各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按質(zhì)量要求不斷落實(shí)到工作中去。3、護(hù)士在質(zhì)監(jiān)員的指導(dǎo)下，參與質(zhì)控，認(rèn)真履行職責(zé)，自覺將質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作相結(jié)合。4、自覺執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度、工作質(zhì)量流程，熟記各級(jí)職責(zé)，掌握護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等，并落實(shí)到工作的每個(gè)環(huán)節(jié)，在全程護(hù)理

7、服務(wù)中，均做到自我質(zhì)量控制、自查、自評(píng)、自我完善，嚴(yán)格按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理任務(wù)，做好質(zhì)量保證。5、當(dāng)班護(hù)士在下班前要對(duì)自己的工作進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正。同時(shí)培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和扎實(shí)的工作態(tài)度，既體現(xiàn)自我約束，又體現(xiàn)相互監(jiān)督使各項(xiàng)工作做到達(dá)到自律（即使不檢查也能達(dá)標(biāo)）。（二）二級(jí)質(zhì)控質(zhì)監(jiān)員：質(zhì)控體系的重心1、質(zhì)監(jiān)員必須有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)，有一定的管理協(xié)調(diào)能力的護(hù)師以上人員擔(dān)任。2、護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)質(zhì)監(jiān)員的專長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行具體分工，各負(fù)其責(zé)。人員相對(duì)固定。3、每位質(zhì)監(jiān)員要掌握所分管的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及具體的檢查評(píng)分細(xì)則，按照分工合作的原則，將日常隨機(jī)檢查與每周重點(diǎn)檢查相

8、結(jié)合，對(duì)相關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行控制，4、4、檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以現(xiàn)場(chǎng)糾正；不能現(xiàn)場(chǎng)糾正的限期整改，跟蹤復(fù)查，持續(xù)改進(jìn)，直到問(wèn)題解決為止。5、質(zhì)控員每周總結(jié)自查情況，分析原因，提出整改措施，通知缺陷當(dāng)事人改進(jìn)，并及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋。三級(jí)質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)：質(zhì)控體系的核心1、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理部全年工作計(jì)劃和目標(biāo)，針對(duì)本科室質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)制定切實(shí)可行的本科室質(zhì)控計(jì)劃，并組織實(shí)施。2、每周進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查，平時(shí)隨機(jī)抽查，如重危病人、手術(shù)病人、新入院病人、其他還有基本操作，健康教育等，并做好記錄、每月月末組織各質(zhì)監(jiān)員按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室全面自查一次。3、定期組織護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容的講課。4、對(duì)本月檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)

9、、分析、對(duì)實(shí)施改進(jìn)措施后的效果作出評(píng)價(jià)。5、及時(shí)召開本科室護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，肯定成績(jī)，對(duì)不足之處分析原因，征求護(hù)士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點(diǎn)。中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組成員名單組長(zhǎng) 易安容（支部副書記）副組長(zhǎng) 劉漢英（護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)）成員 張亮 鄧春燕 齊怡 謝素容 馬永云 趙愛君中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1.制定護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及計(jì)劃，審核護(hù)理技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。2.確定護(hù)理質(zhì)量與安全關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)范圍，組織確立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的優(yōu)化項(xiàng)目和范圍，并監(jiān)督實(shí)施。3.定期召開護(hù)理質(zhì)量管理專題會(huì)議，總結(jié)部署，對(duì)質(zhì)量難點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)

10、行分析，對(duì)考核總體切口做出評(píng)價(jià)。4.每季度對(duì)護(hù)理不良事件、護(hù)理缺陷及風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)進(jìn)行分析和評(píng)估，提出改進(jìn)和預(yù)防方案。5.組織質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂護(hù)。6.負(fù)責(zé)組織對(duì)全院護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和管理知識(shí)的培訓(xùn)。7.對(duì)各護(hù)理單元的質(zhì)量控制落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期抽查，并作出評(píng)價(jià)，監(jiān)督各護(hù)理單元整改落實(shí)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量小組成員職責(zé)及責(zé)任劃分小組成員：馬永云 謝素容 鄧春燕 張亮 齊怡 趙愛君 劉漢英職責(zé)分工：馬永云：急診質(zhì)量、手術(shù)室質(zhì)量管理、供應(yīng)室質(zhì)量管理謝素容：安全用藥、護(hù)理文件書寫、護(hù)理人員行為規(guī)范管理鄧春燕：輸血管理、導(dǎo)管護(hù)理、患者約束、搶救車質(zhì)量管理張亮： 病

11、區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理齊怡： 患者身份識(shí)別與溝通、主院患者跌倒、墜床管理、住院患者壓瘡管理趙愛君：護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理培訓(xùn)、消毒隔離劉漢英：護(hù)士長(zhǎng)行政管理、滿意度調(diào)查質(zhì)控小組工作職責(zé)：質(zhì)控內(nèi)容工 作 職 責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理每周對(duì)住院患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查，將問(wèn)題及改進(jìn)措施記錄。（要求檢查結(jié)果真實(shí)，有具體患者的床號(hào)及姓名。）崗位職責(zé)每月對(duì)病房各崗位落實(shí)情況進(jìn)行檢查，將出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施進(jìn)行記錄。文件書寫每月大查對(duì)醫(yī)囑時(shí)檢查護(hù)理文件書寫情況，記錄問(wèn)題及改進(jìn)措施。護(hù)理安全每月檢查病人識(shí)別及查對(duì)情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題給予記錄并寫出改進(jìn)措施。病情知曉每周對(duì)責(zé)任護(hù)士所負(fù)責(zé)患者病情知曉

12、程度進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題給予記錄并寫出改進(jìn)措施。（要求檢查結(jié)果真實(shí)，有具體患者的床號(hào)及姓名。）感染控制每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定檢查，將問(wèn)題記錄并提出改進(jìn)措施。急救藥品、物品管理每月根據(jù)急救物品、常規(guī)器械儀器、設(shè)備及藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則的要求對(duì)病房藥品 進(jìn)行檢查，將問(wèn)題記錄并提出改進(jìn)措施。操作考核隨時(shí)查看護(hù)士技術(shù)操作，每季度對(duì)護(hù)士進(jìn)行技能考核，將查看和考核記錄及時(shí)記錄，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。核心制度每月在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中組織護(hù)士學(xué)習(xí)崗位職責(zé)，規(guī)章制度，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，每月定期抽查3-5名護(hù)士對(duì)核心制度的知曉情況，記錄結(jié)果并報(bào)予護(hù)士長(zhǎng)。文明服務(wù)每月不定時(shí)發(fā)放住院患者滿意調(diào)查表，記錄發(fā)放與回收份數(shù)，及時(shí)統(tǒng)計(jì)

13、，對(duì)行風(fēng)檢查進(jìn)行記錄，并提出改進(jìn)意見。以上質(zhì)控內(nèi)容記錄結(jié)果于每月25日前完成中醫(yī)醫(yī)院xx年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的生命線，護(hù)理質(zhì)量與安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部的工作計(jì)劃，以二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為核心，以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)，特制定xx年制訂護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃。目標(biāo)：1.開展護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)并持續(xù)改進(jìn)；2.根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南認(rèn)真開展護(hù)理質(zhì)量管理工作，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。3. 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn).4.順利通過(guò)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收。二、工作措施1、成立護(hù)理質(zhì)量

14、管理組織，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行分工，職責(zé)明確。每月按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，并召開護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，反饋檢查存在的問(wèn)題及原因分析、整改措施。適時(shí)修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善制度，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2、適時(shí)修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善制度。護(hù)理部將按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房、平時(shí)檢查和定期檢查相結(jié)合對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及潛在危險(xiǎn)因素，及時(shí)消除隱患，保證護(hù)理安全。3、充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的作用，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和關(guān)鍵流程的監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)控，加強(qiáng)護(hù)理工作質(zhì)量的督查、指導(dǎo)，各級(jí)質(zhì)控組織認(rèn)真履行職責(zé)，層層把關(guān)，各班護(hù)士加強(qiáng)自我質(zhì)控，自覺把好質(zhì)量關(guān)，確

15、保護(hù)理工作質(zhì)量。4、健全、完善患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，加強(qiáng)危急重癥病人及護(hù)理不良事件的管理，對(duì)上報(bào)的危重患者和不良事件護(hù)理部及時(shí)下病區(qū)進(jìn)行查看，提出合理化建議，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。5、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，修訂完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部、各科室護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施，定期按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查。6、加強(qiáng)中醫(yī)技術(shù)操作培訓(xùn)和考核，落實(shí)中醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員中醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員中醫(yī)知識(shí)和技能水平。7、強(qiáng)化護(hù)理工作制度的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。加強(qiáng)中醫(yī)專科專病護(hù)理質(zhì)量管理，各科室積極開展中醫(yī)特色護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，

16、加強(qiáng)中醫(yī)健康知識(shí)宣教，認(rèn)真落實(shí)對(duì)病人的起居、飲食、情志、用藥等護(hù)理，不斷提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。8、每月組織一次住院病人及門診病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查，并針對(duì)調(diào)查中存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。9、在全院開展無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)100%。提高服務(wù)品質(zhì)，打造醫(yī)院護(hù)理品牌。夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為病人提供一個(gè)舒適、安靜、整潔、安全方便住院環(huán)境。加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，提高人性化主動(dòng)服務(wù)的理念。三、 護(hù)理工作目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值責(zé)任人病人滿意度90%護(hù)理部年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)0護(hù)理部護(hù)理不良事件報(bào)告例數(shù)60件/年護(hù)理部身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率0謝素容分級(jí)護(hù)理合格率90% 張亮危重患者護(hù)理合格率100% 鄧春燕基

17、礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率95%張亮儀器設(shè)備急救物品完好率100%鄧春燕危急值報(bào)告處理正確率100%鄧春燕病區(qū)健康教育覆蓋率100%馬永云健康教育知曉率90%馬永云護(hù)理文件書寫合格率95%謝素容常規(guī)器械消毒、滅菌合格率100%趙愛君培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)率100% 趙愛君護(hù)士三基考核合格率100%趙愛君壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%齊怡非難免壓瘡發(fā)生率0齊怡跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%齊怡患者跌倒發(fā)生率0.2%齊怡護(hù)理技術(shù)操作合格率90趙愛君各科室根據(jù)醫(yī)院護(hù)理目標(biāo)及等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，制訂及落實(shí)相應(yīng)?？瀑|(zhì)量目標(biāo)，醫(yī)院感染控制質(zhì)量指標(biāo)以院感科的質(zhì)量目標(biāo)為準(zhǔn)xx年1月20日中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、科室的質(zhì)量控

18、制小組及崗位職責(zé)。 二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。 四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。 五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。 1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。 2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。 3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)管理。 4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。 六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

19、 七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息。 八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。 九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，作為護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。 十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。 1、建立無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。 2、根據(jù)不良事件發(fā)生的情況及時(shí)匯總進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。 十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。 1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士

20、長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。全年護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表（%）考核內(nèi)容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月患者身份識(shí)別與溝通97.33安全用藥98跌倒墜床管理94.6壓瘡管理96.6搶救車管理97.33一級(jí)護(hù)理98護(hù)理文件書寫98護(hù)理服務(wù)（滿意度）93.33輸血管理100導(dǎo)管護(hù)理98.66患者約束100護(hù)理人員行為規(guī)范97護(hù)理不良事件質(zhì)量管理98病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理96.68護(hù)理長(zhǎng)質(zhì)量考核91.5xx年護(hù)理質(zhì)量月考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表（一月份）檢查時(shí)間：2015年1月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量98%96%98%97%97.33

21、%安全用藥管理97%98.50%98.50%98%患者跌倒、墜床96%92%96%94.60%患者壓瘡管理92%98%10096.60%輸血管理無(wú)輸血病人無(wú)輸血病人無(wú)輸血病人導(dǎo)管護(hù)理96%100%100%98.66%患者約束管理100%100%100%100%搶救車管理96%96%100%97.33%一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理9898無(wú)98%護(hù)理文件書寫質(zhì)量97%97%100%98%護(hù)理人員行為規(guī)范94%100%97%97%不良事件質(zhì)量管理98%98%98%98%病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理97%97%96%96.66%護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核88%92%94%92%91.50%xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（二月份）檢查時(shí)間

22、：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（三月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理

23、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（四月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（五月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理

24、文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（六月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（七月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管

25、理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（八月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（九月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患

26、者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（十月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（十一月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院

27、外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核xx年護(hù)理質(zhì)量考核情況統(tǒng)計(jì)表（十二月份）檢查時(shí)間：2015年2月檢查項(xiàng)目住院外科（痔瘺科）住院內(nèi)科（脾胃病科）針康科（治未病科）門診綜合患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量安全用藥管理患者跌倒、墜床患者壓瘡管理輸血管理導(dǎo)管護(hù)理患者約束管理?yè)尵溶嚬芾硪患?jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)理人員行為規(guī)范不良事件質(zhì)量管理病區(qū)環(huán)境質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量考核中醫(yī)院護(hù)理部

28、護(hù)理目標(biāo)管理（xx年度）一、總體目標(biāo)根據(jù)醫(yī)院xx年工作計(jì)劃的總體目標(biāo)，堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨，建立護(hù)理管理目標(biāo)體系，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。二.具體目標(biāo)（一）臨床護(hù)理質(zhì)量1、建立院科二級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)分工明確，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量檢查，科室每月開展自查，并有活動(dòng)記錄；2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%；3、危重病人合格率90%；4、每季度護(hù)理質(zhì)量工作檢查綜合評(píng)分90分；5、健康教育覆蓋率100%；6、全年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生次數(shù)為07、全年內(nèi)住院病人無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生；(二)護(hù)理安全：1、每月護(hù)理不良事件上報(bào)3件，有原因分析，并落實(shí)整改措施；2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手

29、規(guī)范達(dá)標(biāo)率達(dá)100%；3、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品（毒、麻、精神、放射性）管理制度，高危物品存放有明顯標(biāo)記：4、急救藥品（物品）齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，每日有檢查登記記錄：5、建立患者意外事件，如（壓瘡、跌倒等）防范管理制度，并實(shí)施到位：6、每月組織醫(yī)療安全學(xué)習(xí)一次。（三）培訓(xùn)學(xué)習(xí)：1、護(hù)理核心制度護(hù)士知曉率100%；2、護(hù)理部每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和查房一次，參與率95%；科室每月至少組織業(yè)務(wù)查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率100%；4、每季度組織全員性護(hù)理技能操作培訓(xùn)，全院性技能競(jìng)賽一年2次；5、新護(hù)士崗前培訓(xùn)率達(dá)100%；6、選派人員外出進(jìn)修或觀摩學(xué)習(xí)；（四）護(hù)理服務(wù)：1、每月對(duì)住院病人及門診病人開展?jié)M意

30、度調(diào)查，滿意率90%；2、全年內(nèi)護(hù)理過(guò)失投訴2起，無(wú)護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴。三、實(shí)施辦法1、在護(hù)理部總體目標(biāo)方案的前提下，各科室根據(jù)實(shí)際情況制定出分目標(biāo)；2、目標(biāo)制定后，科室按照目標(biāo)要求采取自我管理辦法，調(diào)動(dòng)各種積極因素，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；3、護(hù)理部每月對(duì)科室目標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)，對(duì)未達(dá)到的目標(biāo)分析原因，提出整改措施，促進(jìn)下一個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。四、考核標(biāo)準(zhǔn)：1、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；2、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；3、危重病人評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；4、病人滿意度調(diào)查表。附：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一)受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （8分

31、）有患者身份識(shí)別與腕帶使用管理相關(guān)制度2有無(wú)名患者身份識(shí)別的方法和核對(duì)流程2有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程1有危急值報(bào)告制度與流程2過(guò)程 （82分）醫(yī)囑執(zhí)行新生兒使用“腕帶”作為識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)3手術(shù)患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)3急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3意識(shí)不清患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3語(yǔ)言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3輸血患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3為上述患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)必須核對(duì) “腕帶”信息3診療活動(dòng)時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者或近親屬陳述患者名3診療活動(dòng)時(shí)至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份3操作前查對(duì)醫(yī)囑與患者信

32、息是否一致3操作前查對(duì)藥品質(zhì)量、有效期及藥物配伍禁忌3操作前查對(duì)輸液用物質(zhì)量及有效期3操作中查對(duì)患者信息、治療處置項(xiàng)目與醫(yī)囑是否一致3操作后再次核對(duì)上述信息3對(duì)上述工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施過(guò)程 （82分）醫(yī)囑 執(zhí)行用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄后雙人查對(duì)并簽名3只在實(shí)施緊急搶救時(shí)執(zhí)行臨時(shí)口頭醫(yī)囑1執(zhí)行者需復(fù)述，雙人查對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行3有疑問(wèn)或模糊不清醫(yī)囑澄清后執(zhí)行3醫(yī)囑班班雙人查對(duì)并簽名1護(hù)士長(zhǎng)每周參與醫(yī)囑大查對(duì)并簽名1對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診前進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估3對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行病情小結(jié)3患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診專人護(hù)送1

33、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3危急 值管 理有危急值管理目錄1接獲非書面危急值報(bào)告，接聽者應(yīng)大聲復(fù)述，確保準(zhǔn)確無(wú)誤1接獲危急值報(bào)告后及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)生1危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整，有報(bào)告者、接聽者及醫(yī)師簽名3對(duì)危急值管理有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3結(jié)果 （10分）無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行缺陷5無(wú)因身份識(shí)別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生5總分 （100分）應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示. 2.應(yīng)得總分=總分

34、-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和 ； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （ 7分）有特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）使用與管理規(guī)章制度2有高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品的貯存要求1有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程1有危急值報(bào)告制度與流程2過(guò)程 （74分）藥品 管理藥品專人管理2備用藥品定基數(shù)管理1對(duì)備用藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理3毒麻 藥品保險(xiǎn)柜存放1雙鎖管理3專人管理藥柜鑰匙1銷毀雙人簽名3高危

35、藥品有高危藥品目錄1專柜存放3加鎖管理1有高危警示標(biāo)識(shí)1冰箱 藥品分區(qū)存放1冰箱內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識(shí)1易混淆藥品有警示標(biāo)識(shí)1藥品有啟用日期及過(guò)期日期1冰箱溫度符合藥品存放要求1每日有溫度監(jiān)測(cè)記錄1搶救 藥品有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1搶救車內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識(shí)1搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識(shí)1每班檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期3搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充完整1項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施過(guò)程 （74分）藥品管理外用 藥品專柜存放1分類放置1標(biāo)識(shí)醒目1有啟用日期及過(guò)期日期1屬危險(xiǎn)品（如酒精類）分柜存放1屬危險(xiǎn)品上鎖管理1有危險(xiǎn)品警示標(biāo)識(shí)1藥品 使用嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥2給藥前查對(duì)醫(yī)囑與患者用藥信息2配置藥品前

36、查對(duì)藥品的有效期及質(zhì)量3配制藥品前檢查溶媒的有效期及質(zhì)量3配制藥品前檢查輸液用物的有效期及質(zhì)量3給藥時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其親屬陳述患者姓名3給藥時(shí)核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、給藥時(shí)間及途徑3給藥后再次核對(duì)上述信息3注射給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作3協(xié)助患者服藥1藥物不良反應(yīng)報(bào)告處理及時(shí)1用藥 指導(dǎo)告知患者及其家屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項(xiàng)3告知患者及其家屬必要時(shí)向藥師進(jìn)行專業(yè)用藥咨詢1對(duì)安全用藥有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3結(jié)果 （19分）無(wú)裸裝1無(wú)混裝3無(wú)過(guò)期5無(wú)變質(zhì)5無(wú)給藥錯(cuò)誤5總 分 （100分）應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄

37、內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示 。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分； 實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和 ； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。住院患者跌倒/墜床管理 （三） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （3分）有患者跌倒/墜床管理制度1有患者跌倒/墜床處理與報(bào)告流程 1有患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1過(guò)程 （37分）風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估高?；颊呷朐河械?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符1風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識(shí)3高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施5高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防

38、措施有效落實(shí)5告知患者及家屬預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)并記錄5對(duì)患者跌倒/墜床管理制度流程有培訓(xùn)1有患者跌倒/墜床監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)3患者跌倒/墜床案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析5根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及防范措施3結(jié)果 （10分）高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%5無(wú)患者跌倒/墜床發(fā)生5總 分 （50分)應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分 實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和，得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100% 3. 跌倒高危患者入院

39、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%住院患者壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(四) 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （ 3分）有患者壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度及流程1有患者壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范1有患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1過(guò)程 （40分）風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估高?；颊呷朐河袎函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符1風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識(shí)3高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施3預(yù)防措施有效落實(shí)5高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)1高風(fēng)險(xiǎn)患者有監(jiān)管記錄3告知患者及家屬壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)并記錄3壓瘡 處理壓瘡處理規(guī)范3對(duì)壓瘡管理制度、流程及護(hù)理規(guī)范有培訓(xùn)1有壓瘡數(shù)據(jù)

40、收集和統(tǒng)計(jì)3對(duì)壓瘡案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析5根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及預(yù)防措施3結(jié)果 （7分）護(hù)理人員知曉壓瘡管理相關(guān)制度和規(guī)范1高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%3無(wú)非預(yù)期壓瘡發(fā)生3總分 （50分）應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3. 壓瘡高危患者入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。輸血管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（五） 受檢科室

41、： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （4分）有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則1有血標(biāo)本采集流程1有標(biāo)本運(yùn)送及交接制度1有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案1過(guò)程 （40分）有輸血相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)并記錄1標(biāo)本 采集 送檢采集血標(biāo)本時(shí)采血人持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管至患者床旁1床旁當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷3標(biāo)本采集完成后必須再次核對(duì)標(biāo)本管、輸血申請(qǐng)單信息與患者相符3采血人在輸血申請(qǐng)單上記錄采集時(shí)間并簽名1及時(shí)將血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單一起送至輸血科1與輸血科做好標(biāo)本的交接與記錄3取血持取血通知單至輸血科取血1與發(fā)血者共同核對(duì)

42、患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方簽字5血液制品從輸血科取出后30min內(nèi)輸注，科室無(wú)自行儲(chǔ)血1血液輸注輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血3輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床旁，核對(duì)患者姓別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、名、性床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血，并雙簽名5輸血開始前15min以2ml/min為宜，若無(wú)不良反應(yīng)，再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度1過(guò)程 （40分）血液輸注1袋

43、全血或紅細(xì)胞應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完1血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注1連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時(shí)更換1次1密切觀察發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，并填報(bào)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單3輸血完畢，將輸血記錄單及交叉配血報(bào)告單貼在病歷中1每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范、信息完整1使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）操作規(guī)范1輸血完畢血袋及時(shí)送回輸血科并有記錄1結(jié)果 7分護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%1護(hù)理人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%1無(wú)輸血不良事件發(fā)生5總 分（50分）應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢

44、查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3.護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率=知曉人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)100%。 4.護(hù)理人員對(duì)輸血嚴(yán)重危害處置規(guī)范流程知曉率=知曉人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)100%導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(六) 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （7分）有導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)3有導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與處理流程3有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1過(guò)程 （35分）遵醫(yī)囑為患者置管3置管患者有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄3導(dǎo)管脫落高

45、風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施5根據(jù)護(hù)理常規(guī)落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理5告知患者置管及導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)5各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚（導(dǎo)管名稱、置管時(shí)間等）、固定牢固5觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味及引流量并記錄3按相關(guān)規(guī)范要求更換導(dǎo)管及引流袋并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作3對(duì)非預(yù)期拔管事件有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3結(jié)果 （8分）無(wú)非預(yù)期拔管事件3無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥5總 分（50分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%?；颊?/p>

46、約束管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（七） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （6分）有實(shí)施患者保護(hù)性約束的相關(guān)管理制度3有實(shí)施保護(hù)性約束的知情告知同意書3過(guò)程 （39分）對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束相關(guān)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)5遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束3告知患者/家屬實(shí)施保護(hù)性約束的目的3告知患者/家屬實(shí)施保護(hù)性約束的注意事項(xiàng)3有實(shí)施知情告知同意書面記錄3定時(shí)觀察評(píng)估患者皮膚完整性并記錄5每2小時(shí)輪流放松約束肢體5-10分鐘3定時(shí)觀察評(píng)估患者肢體血循環(huán)并記錄5定時(shí)觀察評(píng)估患者呼吸并記錄3約束24小時(shí)與醫(yī)師討論是否解除約束并有記錄3對(duì)患者身體約束率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3結(jié)果 （5分）

47、無(wú)約束不當(dāng)造成的不良事件5總 分 （50分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3.住院患者身體約束率=實(shí)施身體約束患者人次/住院患者總?cè)舜?00%搶救車管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（八） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （2分）有搶救車管理制度1有搶救車物品交接登記本及管理定置圖1過(guò)程 （41分）搶救 藥物有搶救藥品目錄及數(shù)量清

48、單1高危搶救藥品有警示標(biāo)識(shí)1易混淆搶救藥品有警示標(biāo)識(shí)1每班檢查搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期5搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充完整1搶救 用物搶救車內(nèi)物品數(shù)量與基數(shù)相符1搶救物品用后及時(shí)補(bǔ)齊1每班檢查物品有無(wú)過(guò)期或破損3每班檢查CPR用物是否齊備完好3每班檢查吸氧用物是否齊備完好3每班檢查吸引裝置是否齊備完好3每班檢查簡(jiǎn)易呼吸器是否性能完好3每班檢查電動(dòng)吸痰器性能是否完好3每班檢查氧氣枕是否充盈1特殊?？茡尵任锲贩N類及數(shù)量與基數(shù)符3血壓計(jì)有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)識(shí)并在有效內(nèi)1應(yīng)急燈亮度充足1搶救車專人管理1搶救車每班交接有記錄1護(hù)士長(zhǎng)每月檢查1次有記錄1對(duì)搶救車管理有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3結(jié)果 （7分）護(hù)理人

49、員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法1搶救藥品完好率100%3搶救器材完好率100%3總 分 （50分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和； 得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3.搶救藥品完好率=搶救藥品完好數(shù)量/搶救藥品總數(shù)100%。 4.搶救器材完好率=搶救器材完好數(shù)量/搶救器材總數(shù)100%。一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（九） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （2

50、分）有符合病區(qū)實(shí)際的一級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1有一級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1過(guò)程 （88分）基礎(chǔ) 護(hù)理 （15分）幫助/協(xié)助患者面部清潔1幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)1必要時(shí)幫助/協(xié)助患者床上洗頭1必要時(shí)幫助/協(xié)助患者床上擦澡1幫助/協(xié)助男性患者剃胡須1幫助/協(xié)助患者清潔口腔1幫助/協(xié)助患者清潔會(huì)陰幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛周1幫助/協(xié)助患者清潔手/足部1幫助/協(xié)助患者進(jìn)食/水1幫助/協(xié)助患者翻身1指導(dǎo)患者有效咳嗽1幫助/協(xié)助患者床上移動(dòng)1為患者及時(shí)更換衣服/床單1幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲1病情 觀察 （34分）每小時(shí)巡視患者 1評(píng)估患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)患者病情制訂護(hù)理計(jì)劃3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量體溫、

51、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等3根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量1責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名1責(zé)任護(hù)士掌握患者診斷1責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食1責(zé)任護(hù)士了解患者睡眠狀況及排泄?fàn)顩r1責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)1責(zé)任護(hù)士掌握患者主要病情3責(zé)任護(hù)士掌握患者主要治療3責(zé)任護(hù)士掌握患者主要護(hù)理問(wèn)題及措施5責(zé)任護(hù)士掌握患者潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施5過(guò)程 （88分）?？?護(hù)理 （24分）有效落實(shí)?？谱o(hù)理措施3按醫(yī)囑正確實(shí)施藥物治療5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求符3按醫(yī)囑正確實(shí)施各種治療處置3治療處置過(guò)程中患者隱私保護(hù)到位1各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚護(hù)理規(guī)范3患者臥位安全舒適3嚴(yán)格床旁交接班，重點(diǎn)突出3健康 指導(dǎo) （15分）根據(jù)患者病情及需求

52、制訂健康教育計(jì)劃1患者接受有創(chuàng)護(hù)理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項(xiàng)，并履行書面同意手續(xù)。3患者接受保護(hù)性約束前告知患者/家屬目的及注意事項(xiàng)，并履行書面同意手續(xù)。3根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個(gè)別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會(huì)等）的健康指導(dǎo)3告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項(xiàng)1告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項(xiàng)1告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項(xiàng)1告知患者/家屬醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)措施1告知患者/家屬出院后工作機(jī)生活注意事項(xiàng)1結(jié)果 10分護(hù)理級(jí)別符合患者病情與自理能力1基礎(chǔ)護(hù)理合格率85%3一級(jí)護(hù)理合格率90%3健康教育覆蓋率100%3總 分 （100分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比

53、：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3.基礎(chǔ)護(hù)理得分百分比90%為合格，基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。 4.一級(jí)護(hù)理得分百分比80%為合格， 一級(jí)護(hù)理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。 5.健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)100%護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（十） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （1分）有符合醫(yī)院

54、實(shí)際的護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則1過(guò)程 （93分）體溫 單頁(yè)面整潔，無(wú)涂改、無(wú)破損1患者信息填寫完整、準(zhǔn)確1新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱(體溫37.5)、危重、術(shù)后患者每日至少測(cè)4次體溫、脈搏、呼吸3高熱患者(體溫39)每日測(cè)6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正常3天3一般患者每日測(cè)2次體溫、脈搏、呼吸1高熱患者降溫處理后半小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并有標(biāo)識(shí)3各種特殊標(biāo)記繪制正確3入院時(shí)測(cè)量患者身高有記錄1入院時(shí)測(cè)量患者血壓有記錄1住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)量血壓并記錄3入院時(shí)測(cè)量患者體重有記錄1住院期間每周或據(jù)醫(yī)囑測(cè)量體重并記錄1根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量1醫(yī)囑 單頁(yè)面整潔，無(wú)遺漏、無(wú)破損1患者信息填寫完整、準(zhǔn)確1醫(yī)囑處理及

55、時(shí)3醫(yī)囑執(zhí)行正確5簽名符合病歷要求1藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確3護(hù)理 記錄 單 患者入院2小時(shí)進(jìn)行自理能力等級(jí)(Barthel指數(shù))評(píng)分,并記錄3住院患者有病情評(píng)估并記錄3高?；颊呷朐寒?dāng)班內(nèi)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄3過(guò)程 （93分）護(hù)理記錄單根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄3跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施5高?；颊呷朐寒?dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄3壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施5疼痛患者入院有疼痛評(píng)估并記錄1疼痛患者有處理措施及藥物治療后的追蹤記錄1轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對(duì)患者進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄3危重癥患者有護(hù)理計(jì)劃3按護(hù)理計(jì)劃有效落實(shí)護(hù)理措施5對(duì)護(hù)理計(jì)劃及措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并記錄1患者病情變

56、化有護(hù)理措施與觀察記錄3患者特殊檢查治療有護(hù)理措施與觀察記錄3患者特殊用藥后有觀察記錄3提供符合患者個(gè)體需求的疾病及健康指導(dǎo)3依據(jù)患者需求制定個(gè)體化的出院計(jì)劃1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或出院時(shí)有護(hù)理小結(jié)3護(hù)理記錄規(guī)范，無(wú)不當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼、縮寫或?qū)Ｓ忻~，無(wú)錯(cuò)字1結(jié)果 （6分）護(hù)理文件書寫合格率90%）3出院病歷按順序裝訂保存，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)3總 分 （100分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。 2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和； 得分百分率=實(shí)得總

57、分/應(yīng)得總分100%。 3.護(hù)理文件書寫合格率=護(hù)理文件書寫合格分?jǐn)?shù)/檢查總份數(shù)100%。護(hù)理人力資源管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（十一） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （5分）有護(hù)理人員聘用制度及管理規(guī)定1有護(hù)理崗位管理制度1有護(hù)理崗位說(shuō)明書（包括工作任務(wù)、任職條件及工作標(biāo) 準(zhǔn)）1護(hù)理人員資質(zhì)符合崗位要求1有外來(lái)進(jìn)修人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序1過(guò)程 （36分）護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定1實(shí)施護(hù)理人員分層崗位管理2實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理分工5每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，職責(zé)明確1分管患者病情危重程度符合護(hù)理人員能級(jí)水平1人力配置病房護(hù)

58、理人員數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.411特殊部門護(hù)理人力配置符合國(guó)家相關(guān)要求1人力 調(diào)配有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定2建立機(jī)動(dòng)護(hù)理人力資源庫(kù)1根據(jù)病區(qū)特點(diǎn)彈性排班3病區(qū)安排有機(jī)動(dòng)班次1科學(xué)調(diào)配護(hù)理人員，有記錄2過(guò)程 （36分）績(jī)效 考核對(duì)護(hù)理人員實(shí)施崗位績(jī)效考核，考核結(jié)果與績(jī)效、晉職、晉升、評(píng)優(yōu)、評(píng)先掛鉤3績(jī)效考核方案體現(xiàn)與工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求等掛鉤5績(jī)效考核體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬3績(jī)效考核體現(xiàn)同工同酬3有多種途徑方便護(hù)理人員查詢績(jī)效結(jié)果1結(jié)果 （9分）護(hù)理人員知曉崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)1護(hù)理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定1護(hù)理人員知曉

59、績(jī)效考核方案1護(hù)理人員滿意度90%3護(hù)理人員離職率5%-10%3總 分 （50分）應(yīng)得得分：實(shí)得總分：得分百分比：被檢查者簽名：注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)“NA”表示。2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分100%。 3.護(hù)理人員離職率=年護(hù)理人員離職人數(shù)/護(hù)理人員總數(shù)100%。4.護(hù)理人員滿意度參照衛(wèi)生部“護(hù)士滿意度調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計(jì)。二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（十二） 受檢科室： 檢查人： 檢查日期： 項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu) （2分）有符合

60、病區(qū)實(shí)際的二、三級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1有二、三級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及要求的公示1過(guò)程 （87分）基礎(chǔ) 護(hù)理 （15分）協(xié)助患者面部清潔1協(xié)助患者整理頭發(fā)1必要時(shí)協(xié)助患者床上洗頭1必要時(shí)協(xié)助患者床上擦澡1協(xié)助男性患者剃胡須1協(xié)助患者清潔口腔1協(xié)助患者清潔會(huì)陰1協(xié)助失禁患者清潔肛周1協(xié)助患者清潔手/足部1協(xié)助患者進(jìn)食/水1協(xié)助患者翻身1指導(dǎo)患者有效咳嗽1協(xié)助患者床上移動(dòng)1為患者整理床單元1協(xié)助患者剪指/趾甲1病情 觀察 （31分）按二、三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求巡視患者1評(píng)估患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)患者病情測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等3根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量1責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名及診斷1責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食1責(zé)任護(hù)士