1、XX 省高血壓防治醫(yī)防融合試點工作方案根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財政部和國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好2018201818）要求，為進一步提升基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果，經(jīng)研究，確定自201820（一、工作目標依照高血壓“三級預防”策略，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為依托，以信息化技術(shù)為手段，以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，在試點地區(qū)建立“三位一體”的高血壓防治醫(yī)防融合工作體系，整合技術(shù)標準，理順工作流程，建立協(xié)作機制，強化技術(shù)支撐，在完成基本公共衛(wèi)生服務相關(guān)任務的基礎上，探索在高血壓預防-篩查-診斷-治療-轉(zhuǎn)診-隨訪-康復-護理-自我管理等服務全鏈條的各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)醫(yī)防融合， 推動高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、行為改變率、服藥率、服

2、藥依從率、血壓控制率等指標鮮明提升，推動實現(xiàn)高血壓患者全進程、全周期健康管理。二、技術(shù)依據(jù)XX（2017）國家基層高血壓防治管理指南壓防治指南（2017）中國血壓測量指南。三、試點范圍（一）試點地區(qū)。濟南市槐蔭區(qū)、章丘區(qū)、青島市西海岸新區(qū)、膠州市、淄博市臨淄區(qū)、棗莊市嶧城區(qū)、東營市河口區(qū)、煙臺市福山區(qū)、壽光市、昌樂縣、鄒城市、東平縣、寧陽縣、榮成市、莒縣、沂水縣、郯城縣、禹城市、東阿縣、無棣縣。（二機構(gòu)、二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、疾病預防控制機構(gòu)。（三1團隊簽約的高血壓患者中開展，逐步擴大覆蓋人群數(shù)量。四、任務措施（一現(xiàn)體系內(nèi)各組成部門有機整合、角色分配和流程無縫銜接。（二）要求， 認真做

3、好高血壓診斷、評估。依照中國血壓測量指南，針關(guān)于不同人群采用診的原則，指導高血壓患者選擇簽約服務項目，依照“七個一標準”，即“開展一WHO（2017）推薦的規(guī)矩化高血壓藥物治療方案，針關(guān)于患者血壓變化特點明確個強化家屬教育等措施，提高患者服藥依從性。（三（四家基層高血壓防治管理指南（2017），制定高血壓患者管理流程。充分發(fā)揮向分診、定時巡診和隨訪預約制度等措施，以患者為中心提供綜合、連續(xù)服務。（五（六2（七專項行動，指導高血壓高危人群和患者實施國家基層高血壓防治管理指南（2017）倡導的“健康生活六部限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平”等防等方面培訓，導致其指導其他患者進行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落20191主開展活動的自我管理小組。（八）五、保證措施（一）施高血壓精準綜合防治提供借鑒。省級成立高血壓防治醫(yī)防融合試點工作辦公 （二70%的簽約服務費用于家庭醫(yī)生團隊， 或質(zhì)量系數(shù)掛鉤。（三）加強醫(yī)務人員培訓。各地要在開展國家基層高血壓防治管理指南（2017）在線培訓的基礎上，將本文件所列技術(shù)依據(jù)納入培訓范圍，并且將培訓人員