1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.總醫(yī)院 科臨床路路徑管理理工作手手冊(cè)一、臨床路路徑概念念臨床路徑（CClinnicaal ppathhwayy）是指指針對(duì)某某一疾病病建立的的一套標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化診診療、護(hù)護(hù)理模式式與程序序。臨床床路徑以以循證醫(yī)醫(yī)學(xué)證據(jù)據(jù)和診療療指南為為基礎(chǔ)，以以規(guī)范醫(yī)醫(yī)療行為為，保障障醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全，提高高醫(yī)療效效率，控控制不合合理醫(yī)療療費(fèi)用為為主要目目的。相相對(duì)于臨臨床診療療指南而而言，臨臨床路徑徑針對(duì)特特定疾病病的診療療全流程程，重點(diǎn)點(diǎn)關(guān)注診診療過程程中診療療行為的

2、的規(guī)范性性和時(shí)間間順序性性、各科科室間的的協(xié)同性性、以及及診療的的結(jié)果，其其內(nèi)容更更簡潔、操操作性更更強(qiáng)，是是醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制、促進(jìn)進(jìn)科室協(xié)協(xié)作的重重要手段段。臨床路徑是是相對(duì)于于傳統(tǒng)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)診療療路徑而而言的，傳傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)診療路路徑即是是每位醫(yī)醫(yī)師基于于個(gè)人對(duì)對(duì)疾病的的診療經(jīng)經(jīng)驗(yàn)積累累而形成成的診療療路徑，不不同的醫(yī)醫(yī)師對(duì)疾疾病診療療的業(yè)務(wù)務(wù)水平存存在差異異、診療療經(jīng)驗(yàn)不不同，因因而形成成不同的的診療路路徑。不不同地區(qū)區(qū)、不同同醫(yī)院、不不同治療療組、不不同醫(yī)師師針對(duì)同同一疾病病可能采采用不同同治療方方案，難難以保證證患者獲獲得最優(yōu)優(yōu)的診療療方案。采采用臨床床路徑管管理，

3、可可以避免免傳統(tǒng)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)診療療路徑中中不同醫(yī)醫(yī)生個(gè)人人因素出出現(xiàn)的不不同治療療方案，避避免了隨隨意性，提提高了診診療費(fèi)用用及預(yù)后后的可評(píng)評(píng)估性。 二、實(shí)施臨臨床路徑徑管理目目的（一）規(guī)范范醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)療療服務(wù)行行為，提提高醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量和患者者滿意度度。（二）提高高醫(yī)院整整體醫(yī)療療管理質(zhì)質(zhì)量和工工作效率率，縮短短平均住住院日。（三）體現(xiàn)現(xiàn)循證醫(yī)醫(yī)學(xué)證據(jù)據(jù)在醫(yī)療療服務(wù)全全過程中中的指導(dǎo)導(dǎo)作用，保保障醫(yī)療療安全。（四）優(yōu)化化病種診診療方案案，節(jié)約約醫(yī)療資資源，控控制不合合理醫(yī)療療費(fèi)用。（五）為探探索醫(yī)療療服務(wù)付付費(fèi)制度度改革奠奠定基礎(chǔ)礎(chǔ)。三、臨床路路徑組織織管理（一）成立立臨床路路徑

4、實(shí)施施小組（以以下簡稱稱實(shí)施小小組）。組長：成員：實(shí)施小組職職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨臨床路徑徑相關(guān)資資料的收收集、記記錄和整整理。2、負(fù)責(zé)提提出本科科室中臨臨床路徑徑病種選選擇建議議，會(huì)同同藥學(xué)、臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)、影像像及財(cái)務(wù)務(wù)等部門門制訂臨臨床路徑徑文本。3、結(jié)合臨臨床路徑徑實(shí)施情情況，提提出臨床床路徑文文本的修修訂建議議。4、參與臨臨床路徑徑的實(shí)施施過程和和效果評(píng)評(píng)價(jià)與分分析，并并根據(jù)臨臨床路徑徑實(shí)施的的實(shí)際情情況對(duì)科科室醫(yī)療療資源進(jìn)進(jìn)行合理理調(diào)整。5、設(shè)立個(gè)個(gè)案管理理員：（住住院總）個(gè)案管理員員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)責(zé)實(shí)施小小組與醫(yī)醫(yī)院管理理委員會(huì)會(huì)、指導(dǎo)導(dǎo)評(píng)價(jià)小小組的日日常聯(lián)絡(luò)絡(luò)；（2）牽頭頭臨床路路徑

5、文本本的起草草工作；（3）指導(dǎo)導(dǎo)每日臨臨床路徑徑診療項(xiàng)項(xiàng)目的實(shí)實(shí)施，指指導(dǎo)經(jīng)治治醫(yī)師分分析、處處理變異異，加強(qiáng)強(qiáng)與患者者的溝通通；（4）根據(jù)據(jù)臨床路路徑實(shí)施施情況，定定期匯總總、分析析本科室室實(shí)施臨臨床路徑徑管理的的變異、退退出原因因以及醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員對(duì)臨床床路徑修修訂的建建議，并并向科室室實(shí)施小小組報(bào)告告。四、實(shí)施臨臨床路徑徑管理主主要技術(shù)術(shù)材料（一）衛(wèi)生生部臨床床路徑資資料（二）臨床床路徑表表單。（三）實(shí)施施臨床路路徑管理理患者的的住院診診療流程程。（四）臨床床路徑管管理患者者知情同同意書。（五）臨床床路徑管管理工作作的相關(guān)關(guān)文件、制制度、評(píng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、管理理表單等等。（六）技術(shù)術(shù)參數(shù)和和評(píng)

6、估指指標(biāo)（各各種指標(biāo)標(biāo)參數(shù)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)當(dāng)滿足衛(wèi)衛(wèi)生部和和省衛(wèi)生生廳的要要求）。五、臨床路路徑管理理各級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員職責(zé)（一）主任任/副主主任醫(yī)師職職責(zé)1、負(fù)責(zé)確確定就診診患者是是否納入入臨床路路徑管理理；2、負(fù)責(zé)指指導(dǎo)所在在科室醫(yī)醫(yī)療專業(yè)業(yè)組具體體實(shí)施臨臨床路徑徑管理；3、負(fù)責(zé)指指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)師的的工作，保保證臨床床路徑有有效、順順利實(shí)施施；4、查房時(shí)時(shí)檢查患患者治療療情況與與路徑表表單要求求是否相相符，并并對(duì)路徑徑的完成成情況進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)價(jià)；5、對(duì)實(shí)施施臨床路路徑管理理的病例例，在發(fā)發(fā)生變異異時(shí)及時(shí)時(shí)進(jìn)行判判斷，確確定解決決方案；6、每月對(duì)對(duì)變異情情況進(jìn)行行匯總，以以科室為為單位形形成變異異分析報(bào)

7、報(bào)告提交交醫(yī)院指指導(dǎo)評(píng)價(jià)價(jià)小組；7、對(duì)實(shí)施施臨床路路徑病種種的路徑徑表單提提出修改改意見。（二）主治治醫(yī)師職職責(zé)1、每天巡巡查病床床時(shí)，進(jìn)進(jìn)行患者者病情評(píng)評(píng)估，判判斷是否否符合臨臨床路徑徑的預(yù)期期進(jìn)度；2、檢查臨臨床路徑徑表單內(nèi)內(nèi)有關(guān)項(xiàng)項(xiàng)目的執(zhí)執(zhí)行情況況，分析析并處理理變異；3、負(fù)責(zé)指指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)生實(shí)實(shí)施臨床床路徑。（三）住院院醫(yī)師職職責(zé)1、在患者者入院時(shí)時(shí)及時(shí)為為其提供供臨床路路徑管理理告知和和指導(dǎo)，并并詳細(xì)進(jìn)進(jìn)行解釋釋和說明明，使患患者了解解臨床路路徑的內(nèi)內(nèi)容和意意義，了了解住院院期間診診療、護(hù)護(hù)理計(jì)劃劃，對(duì)在在治療中中可能發(fā)發(fā)生的變變異及相相應(yīng)處理理情況進(jìn)進(jìn)行說明明；2、每日查查房時(shí)進(jìn)進(jìn)

8、行患者者健康評(píng)評(píng)估，判判斷是否否符合臨臨床路徑徑預(yù)期進(jìn)進(jìn)度，發(fā)發(fā)現(xiàn)不符符情況時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)與主治治醫(yī)師商商討是否否繼續(xù)按按臨床路路徑計(jì)劃劃實(shí)施治治療；3、發(fā)生與與路徑不不符的變變異情況況時(shí)，應(yīng)應(yīng)在下達(dá)達(dá)醫(yī)囑后后通知責(zé)責(zé)任（值值班）護(hù)護(hù)士并說說明原因因，同時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)向患者者進(jìn)行解解釋。（四）護(hù)士士長職責(zé)責(zé)1、每周護(hù)護(hù)理質(zhì)量量查房時(shí)時(shí)，檢查查護(hù)理人人員完成成臨床路路徑護(hù)理理計(jì)劃情情況，并并對(duì)臨床床路徑護(hù)護(hù)理項(xiàng)目目實(shí)施情情況進(jìn)行行點(diǎn)評(píng)；2、對(duì)護(hù)理理相關(guān)變變異進(jìn)行行判斷，并并確定解解決方案案；3、組織病病區(qū)護(hù)士士開展臨臨床路徑徑管理工工作培訓(xùn)訓(xùn)。（五）責(zé)任任護(hù)士職職責(zé)1、按時(shí)認(rèn)認(rèn)真完成成臨床路路徑表單

9、單中護(hù)理理項(xiàng)目，包包括基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理和和衛(wèi)生教教育等；2、隨時(shí)核核對(duì)醫(yī)囑囑和病歷歷記錄，檢檢查并標(biāo)標(biāo)記臨床床路徑表表單中規(guī)規(guī)定項(xiàng)目目的實(shí)施施情況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)師執(zhí)行行的醫(yī)療療計(jì)劃或或醫(yī)療行行為不符符合臨床床路徑表表單中規(guī)規(guī)定時(shí)，應(yīng)應(yīng)提醒有有關(guān)醫(yī)生生以便及及時(shí)處理理和糾正正，對(duì)異異常情況況或嚴(yán)重重的變異異應(yīng)告知知護(hù)士長長；4、協(xié)助值值班護(hù)士士及時(shí)、詳詳細(xì)記錄錄臨床路路徑實(shí)施施中發(fā)生生的變異異情況，并并向患者者進(jìn)行解解釋，必必要時(shí)開開展患者者教育，避避免發(fā)生生誤解。六、細(xì)化、優(yōu)優(yōu)化臨床床路徑應(yīng)應(yīng)遵循的的原則（一）科室室依據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部臨臨床路徑徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)結(jié)合服務(wù)務(wù)區(qū)域疾疾病種類類特點(diǎn)、診診療水平平和用于于

10、診療儀儀器設(shè)備備、藥品品、耗材材供應(yīng)等等實(shí)際情情況，選選擇常見見病、多多發(fā)病以以及治療療方案相相對(duì)明確確、技術(shù)術(shù)相對(duì)成成熟、費(fèi)費(fèi)用相對(duì)對(duì)穩(wěn)定、疾疾病診療療過程變變異相對(duì)對(duì)較少，能能夠按臨臨床路徑徑設(shè)計(jì)流流程和預(yù)預(yù)計(jì)時(shí)間間完成診診療項(xiàng)目目的病種種，作為為實(shí)施臨臨床路徑徑的病種種。（二）科室室根據(jù)本本院醫(yī)療療實(shí)際，遵遵循循證證醫(yī)學(xué)原原則，確確定完成成臨床路路徑診療療流程標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，包包括總時(shí)時(shí)間和主主要診療療階段的的時(shí)間范范圍。（三）循證證醫(yī)學(xué)的的運(yùn)用應(yīng)應(yīng)基于實(shí)實(shí)證依據(jù)據(jù)，缺乏乏實(shí)證依依據(jù)時(shí)，應(yīng)應(yīng)基于規(guī)規(guī)范、指指南及專專家(專專業(yè)學(xué)術(shù)術(shù)團(tuán)體)共識(shí)。制制定臨床床路徑的的專家必必須討論論和評(píng)估估證據(jù)的的質(zhì)

11、量，合理運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。七、實(shí)施臨臨床路徑徑管理醫(yī)醫(yī)院患者者就診流流程（一）經(jīng)治治醫(yī)師完完成患者者的檢診診工作，會(huì)會(huì)同科室室個(gè)案管管理員對(duì)對(duì)該住院院患者進(jìn)進(jìn)行臨床床路徑的的準(zhǔn)入評(píng)評(píng)估。（二）符合合準(zhǔn)入標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的，按按照臨床床路徑確確定的診診療流程程實(shí)施診診療計(jì)劃劃。根據(jù)據(jù)醫(yī)師版版臨床路路徑表單單實(shí)施診診療項(xiàng)目目，向患患者介紹紹其住院院期間可可能實(shí)施施的診療療服務(wù)計(jì)計(jì)劃，并并將評(píng)估估結(jié)果和和實(shí)施方方案通知知相關(guān)護(hù)護(hù)理組。（三）護(hù)理理組對(duì)每每一例進(jìn)進(jìn)入臨床床路徑管管理患者者作入院院介紹時(shí)時(shí)，應(yīng)詳詳細(xì)介紹紹其住院院期間的的診療服服務(wù)計(jì)劃劃（含術(shù)術(shù)前注意意事項(xiàng)）以以及患者者需要給給予配合合的內(nèi)容容。

12、（四）經(jīng)治治醫(yī)師會(huì)會(huì)同個(gè)案案管理員員根據(jù)當(dāng)當(dāng)天診療療項(xiàng)目完完成情況況及患者者病情變變化情況況，對(duì)當(dāng)當(dāng)日發(fā)生生的變異異情況進(jìn)進(jìn)行分析析、處理理，并做做好記錄錄。（五）臨床床路徑表表單中的的診療項(xiàng)項(xiàng)目完成成后，執(zhí)執(zhí)行人應(yīng)應(yīng)當(dāng)在相相應(yīng)的簽簽名欄內(nèi)內(nèi)簽名。實(shí)施臨床路路徑流程程圖變異分析與記錄變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單，簽署臨床路徑知情同意書醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院八、臨床路路徑的準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路路徑的患患者應(yīng)當(dāng)當(dāng)滿足以以下條件件：（一）依

13、據(jù)據(jù)現(xiàn)有診診斷資料料能夠?qū)?duì)擬納入入病例作作出診斷斷。（二）擬納納入病例例能夠以以第一診診斷進(jìn)行行臨床路路徑管理理，該病病例所存存在的合合并癥及及第二診診斷以上上疾病的的處理不不影響第第一疾病病診斷臨臨床路徑徑管理的的實(shí)施。（三）能夠夠按臨床床路徑設(shè)設(shè)計(jì)流程程和預(yù)計(jì)計(jì)時(shí)間完完成診療療項(xiàng)目。九、臨床路路徑實(shí)施施中“變異”概念及及處理臨床路徑的的變異是是指患者者在接受受診療服服務(wù)過程程中，出出現(xiàn)偏離離臨床路路徑或在在根據(jù)臨臨床路徑徑接受診診療過程程中出現(xiàn)現(xiàn)偏差的的現(xiàn)象。變變異的處處理應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵循以以下步驟驟：（一）記錄錄及分析析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)時(shí)將變異異情況記記錄在臨臨床路徑徑表單中中，記錄錄應(yīng)當(dāng)真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、簡簡明?？瓶剖裔t(yī)療療專業(yè)組組分析變變異原因因并制訂訂處理措措施。（二）報(bào)告告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)時(shí)向?qū)嵤┦┬〗M報(bào)報(bào)告變異異原因和和處理措措施，并并與科室室相關(guān)人人員交換換意見，提提出解決決或修正正變異的的方法。（三）討論論對(duì)于較普通通的變異異，可以以組織科科內(nèi)討論論，找出出變異原原因，提提出處理理意見；也可以以通過討討論、查查閱相關(guān)關(guān)文獻(xiàn)資資料探索索解決變變異方法法。對(duì)于于臨床路路徑中出出現(xiàn)的復(fù)復(fù)雜而特特殊的變變異，應(yīng)應(yīng)當(dāng)組織織相關(guān)專專家進(jìn)行行重點(diǎn)討討論。十