1、子宮肌瘤授課子宮肌瘤授課 子 宮 組 成2子宮肌瘤授課 2子宮肌瘤授課一.定義子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。子宮肌瘤好發(fā)年齡：常見于3050歲婦女。子宮肌瘤3子宮肌瘤授課一.定義子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締二.病因 確切的發(fā)生原因不明（一）其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)（二）肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性（三）孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用（四）遺傳因素子宮肌瘤4子宮肌瘤授課二.病因 三.分類 1. 按肌瘤生長部位分兩類: 子宮體肌瘤 子宮頸肌瘤2. 根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類： 肌壁間肌瘤(intramural m

2、yoma) 漿膜下肌瘤(subserous myoma) 特殊類型：闊韌帶肌瘤 黏膜下肌瘤(submucous myoma)多發(fā)性子宮肌瘤較常見子宮肌瘤5子宮肌瘤授課三.分類 三.分類 子宮肌瘤6子宮肌瘤授課三.分類 子宮肌瘤6子宮三.分類 子宮肌瘤7子宮肌瘤授課三.分類 四.病理 （一）巨檢1.實質(zhì)性質(zhì)硬球形包塊2.壓迫周圍肌纖維形成假包膜3.多個融合，不規(guī)則形狀4.切面灰白色，漩渦狀結(jié)構(gòu)子宮肌瘤8子宮肌瘤授課四.病理 1.實質(zhì)性質(zhì)硬球四.病理 （二）鏡檢1.主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成2.肌細胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚，核為桿狀3.特殊類型 富細胞性 靜脈內(nèi)平滑肌瘤 播散

3、性腹膜平滑肌瘤子宮肌瘤9子宮肌瘤授課四.病理 （二）鏡檢1.五.肌瘤變性 定義：肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)。常見5種： 1.玻璃樣變（hyaline degeneration） 透明變性最常見 2.囊性變（cystic degeneration）子宮肌瘤10子宮肌瘤授課五.肌瘤變性 五.肌瘤變性 3.紅色變（red degeneration） 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期癥狀：急性腹痛、發(fā)熱、肌瘤迅速增大子宮肌瘤11子宮肌瘤授課五.肌瘤變性 3.紅色變子宮肌瘤五.肌瘤變性 4.肉瘤樣-惡變（sarcomatous change) 發(fā)生率約0.4%0.8多見于絕經(jīng)后女性5.鈣化（degeneration w

4、ith calcification） 多見于血供不足的肌瘤子宮肌瘤12子宮肌瘤授課五.肌瘤變性 4.肉瘤樣-惡變子宮六.臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。子宮肌瘤13子宮肌瘤授課六.臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床 1.月經(jīng)改變 2.腹部包塊 3.白帶增多（一）癥狀 4.壓迫癥狀 5. 疼痛 6.不孕 7.貧血六.臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤14子宮肌瘤授課 （一）癥狀 1.月經(jīng)改變： 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短最常見 多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤。 原因：肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加， 影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮

5、內(nèi)膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長?？衫^發(fā)貧血子宮肌瘤15子宮肌瘤授課（一）癥狀 如圖：貧血貌16子宮肌瘤授課如圖：貧血貌16子宮肌瘤授課（一）癥狀 2.下腹包塊 肌瘤較小時在腹部觸及不到腫塊 當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及子宮肌瘤17子宮肌瘤授課（一）癥狀 （一）癥狀 3.白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。子宮黏膜下肌瘤一旦感染， 可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。子宮肌瘤18子宮肌瘤授課（一）癥狀 （一）癥狀 4. 壓迫癥狀尿頻、尿急排尿困難、便秘腎盂積水 子宮肌瘤1

6、9子宮肌瘤授課（一）癥狀 20子宮肌瘤授課20子宮肌瘤授課（一）癥狀 5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤21子宮肌瘤授課（一）癥狀 5.其他子宮肌瘤21子宮肌瘤授下圖：妊娠合并子宮肌瘤22子宮肌瘤授課下圖：妊娠合并子宮肌瘤22子宮肌瘤授課六.臨床表現(xiàn) （二）體征取決于肌瘤大小、數(shù)目、部位、有無變性 （一）子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)狀突起（二）粘膜下肌瘤子宮均勻增大，肌瘤脫出宮頸外口，陰道內(nèi)可見粉紅色球形

7、質(zhì)硬贅生物，有蒂深入宮腔內(nèi)(三）漿膜下肌瘤可觸及外凸單個實質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連子宮肌瘤23子宮肌瘤授課六.臨床表現(xiàn) 七.診斷 （一）主要依據(jù)病史、癥狀及體征。（二）輔助檢查：1.B超子宮肌瘤24子宮肌瘤授課七.診斷 七.診斷 2.盆腔MRI：可準確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置子宮肌瘤25子宮肌瘤授課七.診斷 七.診斷 3.宮腔鏡檢查 粘膜下肌瘤子宮肌瘤26子宮肌瘤授課七.診斷 3.宮腔鏡檢查子宮肌七.診斷 4.腹腔鏡子宮肌瘤27子宮肌瘤授課七.診斷 八.鑒別診斷 （一）妊娠子宮 1.妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟。 2.肌瘤囊性變時質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。 3.借助

8、尿或血hCG測定、B型超聲可確診。子宮肌瘤28子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 （八.鑒別診斷 （二）卵巢腫瘤 1.多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。 2.注意實質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。 3.注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。子宮肌瘤29子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 （二）卵巢腫瘤子宮肌瘤2八.鑒別診斷 （三）子宮腺肌病 1.子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠子宮大小?？捎性陆?jīng)改變 2.B型超聲檢查有助于診斷。 3.但有時可與子宮肌瘤并存。子宮肌瘤30子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 （子宮肌瘤授課

9、培訓(xùn)課件八.鑒別診斷 （2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟。宮腔鏡檢查，分段診刮術(shù)可鑒別。子宮肌瘤32子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 （八.鑒別診斷 （3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別子宮肌瘤33子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 （八.鑒別診斷 5.其他(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮肌瘤34子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 5八.鑒別診斷 5.其他(2)盆腔炎性包塊(3)子宮畸形子宮肌瘤35子宮肌瘤授課八.鑒別診斷 5.其他子宮肌瘤35子九.治療原則 治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育

10、要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮（一）觀察等待無癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女。每3-6個月一次隨訪，有癥狀再進一步治療。子宮肌瘤36子宮肌瘤授課九.治療原則 九.治療原則 （二）藥物治療1.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a） 長效劑：亮丙瑞林2.其他藥物高效孕激素拮抗劑：米非司酮 子宮肌瘤37子宮肌瘤授課九.治療原則 九.治療原則 （三）手術(shù)治療手術(shù)指征：1.月經(jīng)過多致貧血，藥物治療無效。2.嚴重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛。3.體積大或引起膀胱、直腸等壓迫癥狀。4.能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者。5.疑有肉瘤變。子宮肌瘤38子宮肌瘤授課九.治療原則

11、九.治療原則 手術(shù)方式： （途徑）開腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡1.肌瘤切除術(shù)：希望保留生育功能的。 50%復(fù)發(fā)機率，約1/3患者需再次手術(shù)。2.子宮切除術(shù)：適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者術(shù)前行宮頸細胞學(xué)檢查圍絕經(jīng)期需排除合并子宮內(nèi)膜癌 子宮次全切除術(shù) 子宮全切除術(shù)子宮肌瘤39子宮肌瘤授課九.治療原則 九.治療原則 （四）其他治療 子宮動脈栓塞術(shù) 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮肌瘤40子宮肌瘤授課九.治療原則 十.子宮肌瘤合并妊娠 粘膜下肌瘤過大肌壁間肌瘤 宮腔變形 流產(chǎn)子宮內(nèi)膜缺血 分娩時產(chǎn)道梗阻 子宮肌瘤41子宮肌瘤授課十.子宮肌瘤合并妊娠 子宮肌瘤41子宮肌課后小結(jié) 鑒別診斷 癥狀 體征 妊娠子宮

12、 1.月經(jīng)改變 增大 卵巢腫瘤 2.腹部包塊 質(zhì)硬 子宮腺肌病 3.白帶增多 變形 子宮惡性腫瘤 4.壓迫癥狀 治療原則 5.疼痛 保守觀察 6.不孕 藥物治療 7.貧血 手術(shù)治療 子宮肌瘤42子宮肌瘤授課課后小結(jié) 課后思考題 （一）最常見的子宮肌瘤類型是 A. 肌壁間肌瘤 B. 漿膜下肌瘤 C. 黏膜下肌瘤 D. 宮頸肌瘤 E. 闊韌帶肌瘤 （二） 子宮肌瘤患者與臨床癥狀輕重關(guān)系最密切的是 肌瘤大小 B. 肌瘤數(shù)目 C. 肌瘤生長部位 D. 肌瘤與肌壁關(guān)系 E. 肌瘤有無變性 子宮肌瘤43子宮肌瘤授課課后思考題 課后思考題 （三）患者 女性 45歲 G2P1 月經(jīng)量增多5年 月經(jīng)周期縮短 經(jīng)期延長，伴乏力、心悸。婦科檢查：子宮如孕3個月大小， 表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6cm7cm6cm大小包塊質(zhì)硬與子宮分不開 ，無壓痛 。血紅蛋白60g/L。 根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷 A. 子宮內(nèi)膜異位癥 B