1、多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座歷史回顧1900年 Dejerine和Thomas首先報道 2例散在發(fā)病的OPCA1925年 Brsdbury和Egg1eston報道3例直立性低血壓病人同時存在震顫麻痹綜合征1960年 shy和Drager首次描述1例表現(xiàn)為直立性低血壓和排尿障礙患者的病理所見1969年 由于臨床表現(xiàn)的多樣性，Grahm 和Oppenheimer建議使用多系統(tǒng)萎縮一詞多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座2歷史回顧1900年 Dejerine和Thomas首先報道 病理特征是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)的少見神經(jīng)變性疾病病理特征性的表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞

2、中可見嗜酸性胞質(zhì)包涵體Wenning對203例MSA 病理進行分析，發(fā)現(xiàn)運動減少與黑質(zhì)及殼核細胞減少有關(guān)；強直僅與殼核病變有關(guān)；直立性低血壓與脊髓中間外側(cè)柱細胞變性有關(guān)；骶髓Onufs核變性導(dǎo)致尿便障礙及陽痿。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座3病理特征多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座3臨床表現(xiàn)患病率為4.410萬，發(fā)病年齡平均50歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。錐體外系功能障礙帕金森綜合征，小腦功能障礙，植物神經(jīng)功能障礙及錐體束損害等表現(xiàn)。尚有構(gòu)音障礙、吞咽困難、眼球活動受限，眼球快速掃描運動障礙、喘 鳴、遠端肌陣攣等。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座4臨床表現(xiàn)患病率為4.410萬，發(fā)病年齡平均50歲，

3、明顯早于臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不同，本病可分為三個臨床亞型即紋狀體黑質(zhì)變性，橄欖橋腦小腦萎縮及自主神經(jīng)衰竭。Adams和Salam-Adam 認為這三種疾病具有異質(zhì)性的同一種疾病，故將其稱為紋狀體-黑質(zhì)-小腦自主神經(jīng)變性。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認知功能障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座5臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不同，本病可分為三個臨紋狀體黑質(zhì)變（SND）首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增強及運動減少，多無靜止性震顫及左旋多巴治療效果不佳。同時或相繼

4、出現(xiàn)自主神經(jīng)和小腦功能損害的癥狀和體征。其少數(shù)病例可伴有錐體束損害。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座6紋狀體黑質(zhì)變（SND）首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表橄欖橋小腦萎縮（OPCA）以進行的小腦性共濟失調(diào)為主要的臨床表現(xiàn)，多從下肢開始，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和醉漢步態(tài)，肌張力低下，構(gòu)音障礙等。僅5病人作為首發(fā)癥狀起病。該癥狀見于50的OPCA。并可伴有帕金森綜合征及植物神經(jīng)功能障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座7橄欖橋小腦萎縮（OPCA）以進行的小腦性共濟失調(diào)為主要的臨床自主神經(jīng)功能衰竭（SDS）是以進行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時還伴有錐體束損害的多系

5、統(tǒng)變性病。又稱為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，暈厥同時并無惡心、多汗、面色蒼白的表現(xiàn)。陽萎，閉經(jīng)，性功能低下，尿失禁，尿潴留等?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害的癥狀和體征。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座8自主神經(jīng)功能衰竭（SDS）是以進行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨實驗室檢查直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23 min內(nèi)血壓下降大于3020mm Hg，心率無變化者為陽性。血液生化：血漿去甲腎上腺素含量測定、24 h尿兒茶酚胺含量測定，均明顯降低。EMG：被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。EEG：背景

6、多為慢渡節(jié)律。神經(jīng)心理：輕度認知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座9實驗室檢查直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2實驗室檢查CT 可見小腦、橋腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦腳池擴大。MRI 可見T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號區(qū)變窄。這些變化見于所有病理證實MSA,且在MSA癥狀出現(xiàn)之前就已存在。“Hot cross bun” sign 即MRIT2加權(quán)像上腦橋的十字形異常高信號影多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座10實驗室檢查CT 可見小腦、橋腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦Left: reduced later

7、al putamen signal in multiple system atrophy (MSA) on T2 weighted magnetic resonance imaging (MRI) probably reflecting iron deposition.Centre: increased lateral putamen signal in MSA on T2 weighted MRI probably reflecting gliosis. Right: if concomitant pontocerebellar degeneration is also present th

8、e lateral as well as longitudinal pontine fibres become evident as high signal on T2 MRI manifesting as the “hot cross bun” sign.多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座11Left: reduced lateral putamen “Hot cross bun” sign機制是腦撟核及橋橫纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害，從而形成MR上T2加權(quán)像上腦橋的十字形高信號影。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座12“Hot cross bun” s

9、ign機制是腦撟核及橋多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座13多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座13實驗室檢查PET 以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑，發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉、紋狀體、小腦、腦干等處葡萄糖代謝率降低，并與這些部位的萎縮程度密切相關(guān)。殼核代謝率降低，D2受體減少。SPECT 可顯示突觸前、后多巴胺能受體的改變。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座14實驗室檢查PET 以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑18F-dopa positron emission tomography (PET) in a normal subject, a patient with idiopathic Parkinso

10、ns disease (PD), and a patient with multiple system atrophy (MSA). The idiopathic PD case shows relative sparing of caudate dopamine storage compared with the MSA case. Picture courtesy of Alex Gerhard.多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座1518F-dopa positron emission tom多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座16多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座16實驗室檢查神經(jīng)電生理 肛門和尿道括約肌肌電圖異

11、常率為82%-93%，可出現(xiàn)纖顫電位。BAEP 發(fā)現(xiàn)潛伏期及vI波幅比例異常尿動力學(xué) 早期出現(xiàn)異常直立試驗 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23 min內(nèi)血壓下降大于3020mm Hg，心率無變化者為陽性。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座17實驗室檢查神經(jīng)電生理 肛門和尿道括約肌肌電圖異常率為82%-多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座19多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座19診 斷美國神經(jīng)病學(xué)會和自主神經(jīng)協(xié)會 1、震顫麻痹癥狀，長期左旋多巴治療無效或療效不佳。 2、小腦癥狀或皮質(zhì)束征 3、直立性低血壓、陽痿、大小便失禁等常于運動系統(tǒng)癥狀或體征后七年內(nèi)出現(xiàn)。 以上述癥狀、體征為

12、主要表現(xiàn)的常診斷為 MSA 的SND、OPCA、SDS型。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座20診 斷美國神經(jīng)病學(xué)會和自主神經(jīng)協(xié)會多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題診 斷Quina等的MSA診斷標準 可疑的(possible)MSA：散在發(fā)病，表現(xiàn)為震顫麻痹癥狀，左旋多巴療效差，或同時表現(xiàn)有小腦癥狀。 可能的(probable)MSA：在可疑MSA表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一：自主神經(jīng)功能衰竭，表現(xiàn)為體位性暈厥和或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括約肌EMG異常；錐體柬征、小腦癥狀。如果再加上錐體束征或震顫麻痹癥狀，則OPCA型可近似確診； 確診的(definite)MSA：需病理檢查。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講

13、座21診 斷Quina等的MSA診斷標準多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座診 斷Gilman等的MSA診斷標準(1999年)臨床特征：(1)自主神經(jīng)衰竭和(或)排尿功能障礙：姿位性低血壓、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森綜合征:運動徐緩、強直、姿勢不穩(wěn)、震顫。(3)小腦性共濟失調(diào):步態(tài)性共濟失調(diào)、共濟性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)、持續(xù)的側(cè)視誘發(fā)的眼震。(4)錐體束損害：巴賓斯基征陽性和腱反射高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座22診 斷Gilman等的MSA診斷標準(1999年)多系統(tǒng)萎縮診斷標準：(1)可能MSA：一個功能障礙并有其他功能障礙的兩個特征；(2)很可能MSA：發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙和或排尿功能

14、障礙，伴有左旋多巴反應(yīng)差的帕金森綜合征或小腦功能障礙；(3)確定診斷MSA：病理上見到廣泛分布的少突膠質(zhì)細胞包涵體，并伴黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路的變性改變。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座23診斷標準：多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座23鑒別診斷PDWenning報道英國帕金森腦庫中370側(cè)生前有帕金森綜合征臨床表現(xiàn)的腦標本中，經(jīng)神經(jīng)病理學(xué)檢查35例符合MSA的病理診斷(95)，這些患者的平均發(fā)病年齡為55歲，生前均表現(xiàn)為帕金森綜合征；自主神經(jīng)受累者占97；小腦性共濟失調(diào)者占34 ；有錐體束征者占54；平均存活7.3年(2.111.5年)。提示在臨床診斷為特發(fā)性帕金森病的患者中，有將近10的患者病理學(xué)

15、檢查結(jié)果證實符合MSA的診斷標準。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座24鑒別診斷PD多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座24多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座25多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座25鑒別診斷直立性低血壓血壓在直立后7 min內(nèi)突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?老年患者的33。主要分為特發(fā)性、繼發(fā)性、體位調(diào)節(jié)障礙。一般不合并膀胱和直腸功能障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座26鑒別診斷直立性低血壓多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座26鑒別診斷PSP40歲以上年齡組發(fā)病，患病率約為6 410萬，臨床表現(xiàn)為站立或行走中身體突然向后傾倒，逐漸出現(xiàn)視物模糊，雙眼垂直性注視麻痹、步態(tài)不

16、穩(wěn)、步距增寬、肢體震顫、言語含糊和吞咽困難，可合并認知功能障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座27鑒別診斷PSP多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座27鑒別診斷CBDCBD好發(fā)年齡6o一80歲，臨床表現(xiàn)有不對稱性的帕金森綜合征、構(gòu)音障礙和智能減退等，查體除認知功能障礙和帕金森綜臺征外，還可見失用、肌張力不全、肌陣攣、強握反射和異己手征，頭顱CT和MRI提示為非對稱性的皮層萎縮，病程67年。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座28鑒別診斷CBD多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座28鑒別診斷伴有Lewy小體的癡呆特征為波動性的認知功能障礙，特發(fā)性的帕金森綜合征，以及反復(fù)出現(xiàn)的生動具體的視幻覺。神經(jīng)病理診斷標準為每個高倍視野內(nèi)出現(xiàn)

17、5個以上Lewy小體。免疫組織化學(xué)染色泛素陽性，tau蛋白陰性，突觸核蛋白陽性。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座29鑒別診斷伴有Lewy小體的癡呆多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座29治 療尚無特異性的治療方法直立性低血壓 物理療法，如平臥時頭高于下肢1520度角以促進腎素釋放和刺激自主神經(jīng)；穿彈力襪、緊身褲及安置心臟起搏器等可改善心血管功能。a受體激動劑鹽酸米多君2.5mg，每日2次口服，以提高患者的收縮期血壓。主要的不良反應(yīng)為心率減慢 豎毛反應(yīng)、尿潴留和臥位時血壓升高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座30治 療尚無特異性的治療方法多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座30帕金森綜合征的治療 可給予多巴胺替代治療、單胺氧化酶一B抑制劑或多巴胺受體激動劑，但大多數(shù)患者反應(yīng)不佳，或療效僅能維持短暫時間。安裝心臟起搏器：如果將心率調(diào)節(jié)在大于100次min的情況下，可使血壓適當上升。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學(xué)知識專題講座31帕金森綜合征的治療 可給予多巴胺替代治療、單胺氧化酶一B抑制預(yù)