1、2010心肺復(fù)蘇2010 Cardiopulmonary Resuscitation 重癥醫(yī)學(xué)科 陳桂啟主要內(nèi)容概述CA與CPR基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持CPR藥物應(yīng)用總結(jié)一、概 述2010年1月31日2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)。2010年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。心臟驟停的定義從不同的臨床角度出發(fā)，心臟驟停的定義也不完全相同WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)的心臟停搏，即為心臟驟停。美國(guó)AHA為冠心病患者心臟驟停所作的定義

2、：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)的心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。心肺復(fù)蘇的定義 當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持，保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR 產(chǎn)生與描述階段 -1936年-動(dòng)物模型的建立（Negovsky） -1956年-電除顫(Zoll) -1958年-口對(duì)口人工呼吸 -1960年-胸外心臟按壓（Kouwenhoven） -1966年-定義了CPR（美國(guó)科學(xué)院）

3、-1973年-制定復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)（AHA等） -1992年-頒布指南（美國(guó)CPR和ECC會(huì)議） -2000年-循證復(fù)蘇指南（首部） -2005年-心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR 應(yīng)用階段（60年代） 廣泛采用階段（70年代） 改良與完善階段（70年代末80年代初），產(chǎn)生胸泵學(xué)說及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇 價(jià)格與效益評(píng)價(jià)階段（近十年） 無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒腦電活動(dòng)消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-5分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)腦組織均勻性溶解“低貯備、高供應(yīng)、高消耗”各臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力大

4、腦-4-6分鐘小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞-30分鐘肝細(xì)胞-1-2小時(shí)肺組織-大于2小時(shí)時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦心跳停止510秒鐘-暈厥心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大心跳停止12分鐘 -瞳孔固定心跳停止45分鐘 -腦細(xì)胞不可逆損害二、CA與CPR（一）Cardiac Arrest（CA） 類型 CO 直線 VF VT PEA (EMD) 無 有 有有些研究認(rèn)為PEA有室壁運(yùn)動(dòng)和能測(cè)到血壓?本質(zhì)心排出量(CO)二、CA與CPR（二）CPR成功的關(guān)鍵自主循環(huán)恢復(fù)（resumption of spontaneous circulati

5、on, ROSC）心搏驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome）二、CA與CPR（四）ROSC期重建循環(huán)生命鏈：早期啟動(dòng)（Early access）(1)早期 EMSS (2)早期 CPR (3)早期 ECV (4)早期 ALS(5)CA復(fù)蘇后綜合處理二、CA與CPR（五）SCA后綜合治療遠(yuǎn)期 CO 全身缺血導(dǎo)致組織器官損傷 及再灌注發(fā)生損傷 1、腦損傷； 2、心肌功能障礙； 3、全身缺血-再灌注反應(yīng)。 *維持ROSC的血氧飽和度在94%98% *血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖三、基礎(chǔ)生命支持(一)、由A-B-C變更為C-A-B2010指南中

6、成人CPR的順序由05年的A-B-C變更為C-A-B，即：胸外按壓-開放其道-人工呼吸大部分新生兒/嬰幼兒CA的原因是窒息型CA，因此推薦通氣+胸外心臟按壓進(jìn)行CPR，A-B-C。取消“一聽二看三感覺”程序。 理論上講這樣只延遲18秒的通氣時(shí)間三、基礎(chǔ)生命支持(二)、按壓深度的變動(dòng)：2010修改按壓深度成人至少5cm(2英寸)，嬰幼兒建議按壓至少為胸壁前后徑的1/3，這與大部分嬰幼兒為4cm以及兒童為5cm相一致。對(duì)于成人CPR按壓深度歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）/AHA2005推薦45cm/(1.52英寸) 三、基礎(chǔ)生命支持嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一

7、手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。下壓深度： 4cm/1.5英寸按壓頻率：每分鐘至少100次。 三、基礎(chǔ)生命支持CT研究表明成人按壓深度至少5cm/（2英寸）幾乎等于胸廓前后徑的20%；在兒童按壓深度4cm/（1.5英寸，胸腔前后徑1/3）。對(duì)不分成人小兒推薦一個(gè)按壓深度，對(duì)小兒是有害的，對(duì)成人是不適宜的。因此，在成人應(yīng)推薦按壓深度至少為5cm/2英寸，在小兒為4cm/1.5英寸。三、基礎(chǔ)生命支持(三)、按壓時(shí)胸壁回彈在分析CPR不成功時(shí)，除胸外按壓深度不到5cm外，還有一個(gè)重要因素是不能完全使胸壁回彈，這種現(xiàn)象很普遍在實(shí)施CPR時(shí)，施救者仍將手放在胸壁上，

8、沒有特別評(píng)介此種情況的ROSC期間的存活率、住院存活率、出院存活率與伴有/否胸壁完全回彈有關(guān)。兩個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告由于使用了阻抗臨界裝置和完全胸壁回彈技術(shù)增加了ROSC、存活入住急診科和ICU。存活入住醫(yī)院僅用胸壁回彈這一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)欠公平，在CPR時(shí)干預(yù)因素很多，涉及到按壓頻率、深度、手在胸壁的時(shí)間、通氣頻率和持續(xù)時(shí)間，這些都是同時(shí)進(jìn)行的。三、基礎(chǔ)生命支持(四)、按壓的頻率雖然施救人員采用推薦的按壓頻率，但按壓中斷常發(fā)生，結(jié)果導(dǎo)致實(shí)際按壓次數(shù)減少，常常低于70次/分。實(shí)踐表明：每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)、神經(jīng)完好的決定因素。由于增加胸部按壓頻率可提高生存率，因此推薦胸部按壓頻率由2005年的10

9、0次/分改為“至少100次/分”，甚至120次/分，要盡量減少或者極少中斷，按壓中斷間斷時(shí)間不超過5s。三、基礎(chǔ)生命支持CPP的周期性變化三、基礎(chǔ)生命支持連續(xù)胸外按壓能夠維持較好的CPP，PaO2和V/Q比值人工通氣在CPR最初的12分鐘無益VC組CPP及V/Q的周期性變化較CC組大得多三、基礎(chǔ)生命支持2010指南強(qiáng)化胸外心臟按壓的重要性和有效性強(qiáng)調(diào)心臟按壓質(zhì)量（深度、頻率、回彈和盡量減少中斷）三、基礎(chǔ)生命支持(五)、按壓與通氣比例5 : 1較多通氣199215 : 2通氣減少2000CC ?無通氣？201030 : 2更少通氣20051.為什么？NO EVIDENCE?三、基礎(chǔ)生命支持(六)

10、、電擊治療 2010指南新數(shù)據(jù)仍支持2005指南中的建議，所以未對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大修改。 強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。主要問題及更改的總結(jié)：在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用在醫(yī)院使用 AED 的注意事項(xiàng)目前可在無法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用 AED發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇1次電擊方案與3次電擊程序治療室顫的比較雙相波和單相波的比較第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的比較電極位置對(duì)裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者進(jìn)行體外除顫同步電復(fù)律三、基礎(chǔ)生命支持先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 2010（重新確認(rèn)的 2005 版

11、建議）：當(dāng)施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED時(shí)，應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡早使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器三、基礎(chǔ)生命支持如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3

12、分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。三、基礎(chǔ)生命支持 1 次電擊方案與3 次電擊程序 兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對(duì)使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值。考慮到這一事實(shí)，再加上動(dòng)物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會(huì)產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與3次電擊方案相比，包括1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。三、基礎(chǔ)

13、生命支持除顫波形和能量級(jí)別2010（未更改2005版本的內(nèi)容）： 院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于200J或更低的單相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對(duì)有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應(yīng)使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。

14、 三、基礎(chǔ)生命支持除顫波形和能量級(jí)別 兒童除顫 2010（已修改原建議值）：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。三、基礎(chǔ)生命支持除顫波形和能量級(jí)別 固定能量和增強(qiáng)能量： 2010（未更改 2005 版本的內(nèi)容）：尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級(jí)別。所以，無法針對(duì)后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊

15、沒有成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。三、基礎(chǔ)生命支持裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫2010（新）：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。對(duì)于使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延遲。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。2005（舊）：如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少 2.5厘米。理由：與2005版本中使用的語(yǔ)氣相比，該建議語(yǔ)句的語(yǔ)氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，則在除顫后對(duì)應(yīng)裝置可能會(huì)出

16、現(xiàn)故障。一項(xiàng)電復(fù)律研究證明， 如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會(huì)損壞裝置的起搏、檢測(cè)或捕獲功能。單極起搏的起搏器尖峰可能會(huì)使AED軟件混淆，并妨礙心室顫動(dòng)檢測(cè)（進(jìn)而妨礙給予電擊）。向施救者傳達(dá)的主要信息是注意電極片或電極板相對(duì)于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導(dǎo)致延誤除顫。三、基礎(chǔ)生命支持同步電復(fù)律 室上性快速心律失常 2010（新）：心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J。心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是 200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量即可。如果首次電復(fù)律

17、電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。三、基礎(chǔ)生命支持同步電復(fù)律 室性心動(dòng)過速2010（新）：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對(duì)于成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速的療效較好。如果對(duì)第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動(dòng)，因?yàn)檠b置若無法檢測(cè)到QRS波就無法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性室性心動(dòng)過速或多形性心動(dòng)過速（不規(guī)則室性心動(dòng)過速）。這類心律需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。四、高級(jí)生命支持2010版心血管病高級(jí)生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下：建議進(jìn)行

18、二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行

19、評(píng)估。這通常包括使用低溫治療。五、CPR藥物應(yīng)用腎上腺素腎上腺素用法用量不變，在標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量時(shí)都能提高ROSC。血管加壓素與腎上腺素相比在預(yù)后無差異?？蛇x擇血管加壓素一次40U替代腎上腺素。需要指出的是現(xiàn)在推薦每35分鐘1mg腎上腺素靜脈注射，對(duì)心臟節(jié)律不檢測(cè)是錯(cuò)誤的。五、CPR藥物應(yīng)用雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中腎上腺素能提高短期存活率，但多數(shù)研究指出使用腎上腺素并未提高出院存活率。有人指出復(fù)蘇時(shí)使用腎上腺素增加了復(fù)蘇后心肌功能不全，并降低了腦的微循環(huán)，可能影響其出院存活率，因而復(fù)蘇時(shí)是否摒棄應(yīng)用腎上腺素仍存在爭(zhēng)議。 五、CPR藥物應(yīng)用阿托品不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品；強(qiáng)調(diào)只有ROSC

20、才能拯救生命。對(duì)癥狀性或不穩(wěn)定性的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品無效時(shí)，可考慮體外起搏。但起搏治療并沒作為常規(guī)推薦用來治療心搏停止的心臟驟停患者。五、CPR藥物應(yīng)用腺苷指南推薦可用于治療穩(wěn)定性的、節(jié)律規(guī)整、形態(tài)一致的寬QRS波心動(dòng)過速。用法用量：首劑6mg 2秒內(nèi)快速靜脈推注，如心動(dòng)過速未終止，則可在12min后給予第2 劑和第3 劑各12mg。需注意的是，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律惡化成室顫；另外，本品快速靜脈推注不良反應(yīng)十分常見,該藥一過性副作用為皮膚潮紅、呼吸困難、胸痛。 五、CPR藥物應(yīng)用胺碘酮地位：2005國(guó)際CPR指南抗心律失常一線用藥。 副作用：低血壓和心動(dòng)過緩

21、。2005 CPR指南對(duì)其應(yīng)用未作明確規(guī)定，但在室顫這樣危急的情況下，常規(guī)稀釋或緩慢靜推以減少血壓降低的副作用顯然是極為不適合的；2010指南推薦原液直接靜推。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果85.7%71.4%42.9%0%胺碘酮原液組、稀釋液組和標(biāo)準(zhǔn)CPR組復(fù)蘇成功率比較 尼非卡蘭和胺碘酮研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果胺碘酮原液組、稀釋液組和標(biāo)準(zhǔn)CPR組除顫能量、次數(shù)比較 組別n除顫能量（J） 除顫次數(shù)（次） P原液組7150(150J) 1(1) 0.008* 稀釋液組7150J(150J-300J) 1(1-2) 0.035* 標(biāo)準(zhǔn)CPR組7300J(150J-1200J) 2(1-8) 尼非卡蘭和胺碘酮研究五、CPR藥物應(yīng)用碳酸氫鈉 并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以下原則：建立有效通氣有血?dú)獗O(jiān)測(cè)，pH7.1心跳驟停時(shí)間10分鐘有嚴(yán)重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物中毒時(shí)掌握寧酸勿堿的原則注意監(jiān)測(cè)用藥后的電解質(zhì)和血漿滲透壓等五、CPR藥物應(yīng)用利多卡因治療室性心律失常常用藥物，但治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速療效并不好，合并心力衰竭的室性心律失常者也不首選，2010 年版指南并不推薦使用。心肌梗塞后預(yù)防性用藥不僅會(huì)提