1、關于內科心臟瓣膜病第1頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 教學目的與要求（1） 掌握心臟瓣膜病的病理生理改變、臨床 表現、診斷及治療原則。（2） 熟悉心臟瓣膜病的鑒別診斷與并發(fā)癥。 （3) 了解本病在我國發(fā)病趨勢。 第2頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 概 述 心臟瓣膜是由多種原因(炎癥、炎液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等)引起心臟瓣葉、腱索及乳頭肌的結構或功能異常使單個或多個瓣膜發(fā)生狹窄和（或）關閉不全的一種心臟病。第3頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病 因先天性：罕見風濕性：最常見，成人患病率

2、1.99 ,兒童患病率 0.25，本病多發(fā)生于2040歲青壯年， 2/3為女性，1/3病人無風濕熱病史。 瓣膜受損率：二尖瓣95%98%，其中伴有 主動脈瓣病約20%30%，三尖瓣為5%，而 肺動脈瓣不及1%退行性：瓣膜及瓣膜的裝架結構鈣化或攣縮等，日趨增多。其 他：如結締組織疾病、缺血、壞死等第4頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 二尖瓣狹窄 （mitral stenosis） 第5頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四正常成人二尖瓣口面積約46cm2 輕度狹窄(瓣口面積1.5、2.0cm2)中度狹窄(瓣口面積1.0、1.5cm2) 中度狹窄(瓣口

3、面積1.0cm2)風濕熱可導致二尖瓣以下部位黏連融合： 瓣膜交界處 瓣葉游離緣 腱 索從初次感染至二尖瓣形成狹窄，約需2年左右 第6頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病理解剖 第7頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 二尖瓣狹窄分型 按病變程度與性質可將二尖瓣狹窄分為二型 1、隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉具有彈性，但活動部分受限，可伴輕度關閉不全。 2、漏斗型：瓣膜與腱索病變較嚴重，有廣泛的粘連，明顯增厚鈣化，瓣葉的彈性消失，常伴有關閉不全。第8頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病理生理 1、左房壓升高： 二尖瓣瓣口狹窄

4、 左房血液流入左心室受阻 左房壓升高，左房擴張 有典型二尖瓣狹窄體征，無明顯自覺癥狀第9頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 2、肺循環(huán)壓升高 瓣口狹窄 左房壓力增高 肺靜脈和毛細血管壓力增高，管腔擴張、淤血 呼 吸 困 難 肺 水 腫第10頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 3、右室受累 瓣口狹窄 左房壓持續(xù)升高，肺動脈高壓加重 右心室壓力負荷增加，右心室擴張、肥厚 右 心 衰 竭 第11頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 臨 床 表 現第12頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四臨 床 表 現 癥狀：

5、 1、瓣口輕度狹窄：無癥狀或癥狀較輕。 2、瓣口中度以上狹窄: 呼吸困難：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸 困難、 端坐呼吸困難 咳 嗽：多為干咳，多在勞動后或夜間出現 咯 血：咯血、痰帶血絲，咯粉紅色泡沫樣痰 聲音嘶?。荷僖?，擴張的肺動脈和左房壓迫左喉 返神經所致 第13頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 體征：二尖瓣狹窄體征肺動脈高壓體征右心衰體征第14頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 二尖瓣狹窄體征： 視: 二尖瓣面容（兩顴發(fā)紅口唇發(fā)紺） 心前區(qū)隆起 心尖搏動基本正常 觸: 心尖區(qū)舒張期震顫 叩: 心界呈梨型(肺總動脈擴張、心腰消失) 聽:

6、 心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音 心尖部第一心音亢進,二尖瓣開放拍擊音 提示二尖瓣彈性好第15頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 肺動脈高壓體征 肺動脈第二心音亢進、分裂 Graham -steell 雜音 右心衰體征 頸靜脈怒張 肝大 下肢浮腫第16頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 輔助檢查： X線檢查 心電圖檢查 超聲心動圖第17頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 (1) X線檢查 : 左心房擴大征可見雙心房影 二尖瓣型心臟（梨型） 右肺下野肋隔角處出現Kerly B線 第18頁，共61頁，2022年，5月20日，10點

7、19分，星期四 (2) 心電圖檢查: 二尖瓣型P波（左房增大） 右心室肥厚第19頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （3）超聲心動圖 二尖瓣前葉EF斜率減慢，呈“城墻樣”波形； 瓣葉呈同向運動；二尖瓣口縮?。蛔蠓繑U大。 第20頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 診斷與鑒別診斷 1、診斷： 二尖瓣區(qū)的舒張期隆樣雜音伴左房大，結合X線、超聲心動圖，二尖瓣狹窄做 出診斷 第21頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四2、鑒別：(1) 左房粘液瘤。(2) 相對性二尖瓣狹窄：重度主動脈瓣關閉不全時的Austin-Flint雜音。 第22頁

8、，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四二尖瓣關閉不全 (mitral insufficiency)第23頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 一、病因病理 病 因： 風心病、二尖瓣脫垂、腱索斷裂、老年退 行性瓣膜鈣化、感染性心內膜炎、左室顯 著擴大，先天性畸性及結締組織疾病等。 第24頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病 理 變 化 風濕性炎癥 瓣膜纖維化、縮短、變硬或 腱索粘連、融合、變粗、縮短 瓣膜關閉不全。第25頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （二）病理生理 急性：左心室收縮 部分血液返流 肺淤

9、血 到左心房 右心衰 第26頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 慢 性： 在收縮期左室分別向主動脈和左房兩路排血，室壁緊張度減低，肌纖維較易縮短，耗能較少。因此，慢性單純二尖瓣關閉不全的病程進展緩慢，肺瘀血和左心衰發(fā)生有時也較遲。但是左心室的容量負荷增加。第27頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （三）臨床表現 1、癥狀： 急性：嚴重者發(fā)生急性左心衰 慢性：無癥狀期可長達20年，之后發(fā)生左、右心衰。 2、體征： （1）視：心尖搏動向左下方移位 （2）觸：心尖部抬舉性搏動 （3）扣：心界向左下擴大 （4）聽：心尖部級以上粗糙的全收縮期雜 音，第一心

10、音減弱 第28頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 3、實驗室檢查（1）X線檢查：左心房和左心室均可增大。（2）心電圖檢查: 有左心室肥厚的心電圖改變。第29頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （3）超聲心動圖：M型可見左房室增大。 多普勒可見彩色返流圖形。根據左房射流面積分為： 輕度 8cm2第30頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四（四）診斷與鑒別診斷 1、診斷：根據典型雜音，左房室增大 及超聲心動圖檢查可以確診 2、鑒別：（1）腱索斷裂、乳頭肌功能不全（2）二尖瓣脫垂（3）相對性MI第31頁，共61頁，2022年，5月2

11、0日，10點19分，星期四 主動脈瓣狹窄 (aortic stenosis ，AS)第32頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病因病理 常見病因：有風心病、先天性畸形、老年退性性主動脈瓣鈣化，少見病因尚有大的贅生物阻塞瓣口及結締組織疾病等。 病理變化：主要為主動脈瓣增厚、粘連、融合、鈣化。 第33頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病理生理 主動脈瓣狹窄 心室射血阻力加大 左室游離壁與室間隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出現冠脈、肌肉、大腦供血不足的表現第34頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 臨床表現 1、癥狀：

12、（1）代償期：無癥狀（2）失代償期： 90 呼吸困難（肺淤血） 60 暈厥（腦缺血） 30 心絞痛（心肌缺血）第35頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 2、體征：（1）視：心尖搏動位置可左下移位。（2）觸：心尖抬舉性沖動，心底部收縮期震顫。（3）叩：心界左下擴大。（4）聽：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音， 主動脈第二音減弱。（5）其他：收縮壓降低、脈壓差減小，脈搏弱 第36頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 3、 輔助檢查：（1）X線檢查： 心影可正?；蜃笮氖掖?， 升主動脈根部常呈狹窄后擴張（2）心電圖：左室肥大伴勞損（3）超聲心動圖： 主動脈開放幅

13、度減小， 瓣葉增厚、鈣化、 左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚第37頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四（三）診斷與鑒別診斷 診斷：1、主動脈區(qū)級以上收縮期雜音 2、超聲心動圖改變 鑒別診斷： 1、肥厚型梗阻性心肌病 2、 先天性主動脈瓣狹窄第38頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 主動脈瓣關閉不全 (aortic insufficency) 在慢性風濕性心瓣膜病中，主動脈瓣病變約占20%35%，多見于男性。常伴有主動脈瓣狹窄或二尖瓣病變。第39頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病理解剖 主要為主動脈瓣葉增厚、粘連、 縮短和畸形

14、而產生關閉不全。 第40頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 病理生理（1） 主動脈瓣關閉不全 左心室舒張容量增加 左心室代償性肥厚擴張 左室舒張末壓進一步增加 左房壓和肺靜脈壓升高 左心衰和肺水腫。 第41頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四病理生理（2）主動脈瓣關閉不全 主動脈舒張壓降低 冠狀動脈供血不足 心絞痛 心肌收縮力下降和心功能不全第42頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 臨床表現 1、癥狀：（1）急性：輕、中度關閉不全可無明顯癥狀， 重者出現急性左心衰（2）慢性：早期可無明顯癥狀，晚期有左心衰 表現第43頁，共6

15、1頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 2、體征：（1）視：心尖搏動增強，向左下移位， 頸動脈搏動明顯，可見點頭征（2）觸：心尖抬舉性沖動，（3）叩：心界向左向下擴大第44頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （4）聽：胸骨左緣34肋間舒張期潑水樣雜音 主動脈瓣第二心音減弱或消失 重度反流者在心尖區(qū)聽到AustinFlint雜音（5）出現周圍血管征：水沖脈、槍擊音。第45頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 （1）X線檢查，心影呈“靴狀”。 （2）心電檢查：左心室肥厚伴勞損。3、輔助檢查：第46頁，共61頁，2022年，5月20日，10點

16、19分，星期四（3）超聲心動圖： 主動脈關閉不全時不能合攏，左室內徑增大。 第47頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 M型超聲心動圖可見主動脈關閉成雙線 第48頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 多普勒超聲可見主動脈瓣下方舒張期湍流 第49頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四（四）診斷與鑒別診斷 診斷依據： 胸骨左緣三四肋間舒張早期雜音 左心室擴大 周圍血管征 超聲心動圖改變第50頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 2、鑒別診斷：（1）高血壓動脈硬化而致主動脈擴張（2）梅毒性主動脈關閉不全（3）馬凡氏

17、綜合征（4）肺動脈瓣相對性關閉不全第51頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 多瓣膜病變 累及兩個以上瓣膜病變，可見的多瓣膜病變有： MS+AI、MS+AS、AS+MI、AI+MI、MS+PI/TI 第52頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四心瓣膜病的并發(fā)癥 心功能不全： 二尖瓣病變 左、右心衰 主動脈瓣病變 左、右心衰 急性肺水腫： 常見于重度MS、AI 心 律 失 常： 房顫常見，出現于二尖瓣狹窄晚期 4. 肺 部 感 染： 常見于二尖瓣狹窄 5. 感染性內膜炎： 常見于主動脈瓣病及MI 6. 栓 塞： 易發(fā)生腦栓塞，常見于二尖瓣狹窄 7. 心源

18、性猝死： 常見于主動脈瓣狹窄第53頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 心瓣膜病的治療 1、病因治療： 防治風濕活動：發(fā)作期常用青霉素800萬靜滴qd 10天，以后芐星青霉素120萬，每月1次；激素4-6周。 第54頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 2、并發(fā)癥的治療：急性肺水腫：應積極控制心室率，并使 用利尿劑和硝酸酯類擴靜脈藥物慢性右心衰：用利尿劑和洋地黃心律失常： 抗心律失常治療。大量咯血： 應取坐位，適當鎮(zhèn)靜并靜 注速尿降低肺靜脈壓感染性心內膜炎:運用抗生素栓塞： 做相應處理第55頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 3、介入治療： 球襄導管擴張術 適于二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺主動脈瓣狹窄第56頁，共61頁，2022年，5月20日，10點19分，星期四 4外科治療： 對于瓣膜嚴重狹窄又不宜行介入治療 者，可行直視瓣膜分離術或瓣膜置換術 對于瓣膜嚴重關閉不全者可行瓣膜修