1、功能性胃腸病與精神心理障礙功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新2功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新3功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神20世紀(jì)中葉以前：傳染病 地方病 人類疾病譜的變化 心腦血管疾病、腫瘤、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病 4功能性胃腸病與精神心理障礙20世紀(jì)中葉以前：傳染病 地方病 人類疾病譜的變化 4 美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)

2、院醫(yī)學(xué)博士亞瑟-克萊曼 從疾病發(fā)展史來(lái)看，人類已經(jīng)從 “傳染病時(shí)代”、 “軀體疾病時(shí)代” 神經(jīng)與精神紊亂的全球負(fù)擔(dān) “心理疾病時(shí)代” 5功能性胃腸病與精神心理障礙 美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士亞瑟-克萊曼神經(jīng)與精神紊亂的全球負(fù) 生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biochychosocialmedical model)6功能性胃腸病與精神心理障礙 生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）醫(yī)學(xué)目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新7功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理

3、障礙3FGID的精神功能性胃腸?。‵GID）發(fā)病率高人群患病率20%-30%患者生存質(zhì)量降低可喪失勞動(dòng)能力醫(yī)療耗費(fèi)巨大?？漆t(yī)生難以應(yīng)付 8功能性胃腸病與精神心理障礙功能性胃腸?。‵GID）發(fā)病率高患者生存質(zhì)量降低醫(yī)療耗費(fèi)巨大FGID的病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變最初的觀念 羅馬II標(biāo)準(zhǔn) 羅馬III標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥、免疫功能CNSENS調(diào)節(jié)心理失衡 動(dòng)力異常ENS功能異常無(wú)器質(zhì)性9功能性胃腸病與精神心理障礙FGID的病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變最初的觀念 羅馬I功能性胃腸病的生物精神社會(huì)發(fā)病模式早年生活遺傳環(huán)境精神社會(huì)因素生活緊張精神狀態(tài)社會(huì)支持應(yīng)對(duì)+生理學(xué)改變動(dòng)力感覺(jué)炎癥+菌叢失調(diào)+FGID癥狀行

4、為結(jié)局醫(yī)藥看病日常生活生活質(zhì)量中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腸神經(jīng)系統(tǒng) （CNS） （ENS）Rome Criteria Gastroenterology 200610功能性胃腸病與精神心理障礙功能性胃腸病的生物精神社會(huì)發(fā)病模式早年生活精神社會(huì)因素生FD Rome III-定義無(wú)器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，上述癥狀在近三個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在餐后飽脹早飽上腹部疼痛上腹部燒灼感11功能性胃腸病與精神心理障礙FD Rome III-定義無(wú)器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多FD的病理生理機(jī)制Visceral hypersensitivity to Acid, lipid, o

5、r distention Neurohormonal dysfunctionH. pylori infection Acute GI infectionFDGenetic susceptibilityDysmotilityCNS/autonomic dysregulationPsychosocial morbidity and stressJ Gastroenterol 2006; 41:1025-104012功能性胃腸病與精神心理障礙FD的病理生理機(jī)制Visceral hypersensitiFD癥狀的病理生理的基礎(chǔ)Tack et al. Gastroenterology 2004; 127

6、:1239早飽和體重減輕23 胃排空延遲35 對(duì)刺激高敏40 胃調(diào)節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕13功能性胃腸病與精神心理障礙FD癥狀的病理生理的基礎(chǔ)Tack et al. Gastro腸易激綜合征（IBS） Rome III-定義近3個(gè)月至少每月有3天出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適且伴下列3 項(xiàng)中的2 項(xiàng):發(fā)作與大便次數(shù)改變有關(guān)排便后緩解發(fā)作與大便性狀改變有關(guān)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn) 14功能性胃腸病與精神心理障礙腸易激綜合征（IBS） Rome III-定義近3個(gè)月至IBS的發(fā)病機(jī)理CNSVisceral HypersensivityDysmotilityInf

7、lammationAltered complianceSymptoms15功能性胃腸病與精神心理障礙IBS的發(fā)病機(jī)理CNSVisceral Dysmotilit FGID和心理異常流行病學(xué)FGID30%心理異常30%重疊？總?cè)巳?6功能性胃腸病與精神心理障礙 FGID和心理異常流行病學(xué)FGID心理異常重疊？總?cè)巳阂豁?xiàng)大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問(wèn)卷調(diào)查GERD患者，回歸分析顯示心理異常和神經(jīng)質(zhì)是NERD的危險(xiǎn)因素。 J Gastroenterol Hepatol，2006，21(5)：798 與反流性食管炎比較，NERD有很高的焦慮、 抑郁評(píng)分，精神心理應(yīng)激在NERD患者反流 癥狀

8、的發(fā)生中起重要作用 中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(45)：10117功能性胃腸病與精神心理障礙一項(xiàng)大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問(wèn)卷調(diào)查GERD FD 與精神心理因素約半數(shù)以上患者存在精神心理障礙縱向、前瞻性、以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究： 1004例（心理困擾較明顯，未診斷為功能性胃腸道疾病） 完成12年的隨訪 基線焦慮較重是發(fā)生（FGID）的顯著預(yù)測(cè)因素， 對(duì)FD的影響也類似（ OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03) 基線時(shí)抑郁癥狀較重發(fā)生FD的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 （OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007) Natasha A. Kolos

9、ki等（ 2010 DDW） 18功能性胃腸病與精神心理障礙 FD 與精神心理因素約半數(shù)以上患者存在精神心理障礙18功FD影響生活質(zhì)量 Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:285-30219功能性胃腸病與精神心理障礙FD影響生活質(zhì)量 Jones MP. In: Fass R. IBS與精神心理因素40-50%IBS患者有心理障礙表現(xiàn)約80%患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)治療效果不理想與忽視精神心理因素有關(guān) Lee R，Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350 Pals

10、son OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 20功能性胃腸病與精神心理障礙 IBS與精神心理因素40-50%IBS患者有心理障礙表現(xiàn) 精神心理異常 N 對(duì)照 焦慮 抑郁 癔病 其他 合計(jì)Liss(1973) 25 0 24% 8% 28% 32% 92%Young(1976) 29 33 4% 17% 17% 35% 72%Fava(1976) 20 40 5% 45% 15% 5% 70%Lalimer(1981) 16 17 19% 31% 13% 32% 100%Wonder(1983) 20 0 14% 50% -

11、 32% 73%Ford(1987) 48 16 - - - - 54% IBS的精神心理異常發(fā)生率21功能性胃腸病與精神心理障礙 常見心理障礙抑郁癥 18.72%焦慮癥 16%強(qiáng)迫癥 11%恐怖癥 8%神衰 6%疑病癥 4%癔癥1.43%22功能性胃腸病與精神心理障礙常見心理障礙抑郁癥 18.72%焦慮癥 16%強(qiáng)ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項(xiàng))： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項(xiàng))： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感 精力缺乏或過(guò)度疲勞其他癥狀（至少4項(xiàng)）：1、體重改變 2、睡眠障礙3、激越或遲滯 4、疲倦其他癥狀（至少2項(xiàng)）：1、注意力下降 2、自我評(píng)價(jià)降低 3、

12、自罪 4、悲觀5、無(wú)用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-抑郁發(fā)作(APA)憂 郁23功能性胃腸病與精神心理障礙ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項(xiàng))：核心癥狀焦 慮指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)過(guò)度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗24功能性胃腸病與精神心理障礙焦 慮指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，過(guò)度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-4）核心癥狀： 在長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上時(shí)間中，每天都過(guò)分焦慮和擔(dān)心，且很難控制這種擔(dān)心至少伴有下列癥狀中的三項(xiàng)以上肌肉緊張焦 慮容易疲勞易激惹注意力難于集中或感到腦子

13、一片空白坐立不安睡眠障礙（難于入睡和保持睡眠，或睡不安寧）25功能性胃腸病與精神心理障礙焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-4）核心癥狀：肌肉緊張焦 慮容易疲焦慮的癥狀群擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺(jué)增高、記憶障礙等軀體癥狀(軀體性焦慮)交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀(運(yùn)動(dòng)性焦慮)震顫、小動(dòng)作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等Diabet Care 2000; 23:1198-9心理癥狀(精神性焦慮)26功能性胃腸病與精神心理障礙焦慮的癥狀群擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)感和

14、驚恐等焦睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13.過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥狀抑郁癥狀抑郁心境無(wú)價(jià)值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁焦慮的共病癥狀抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài)27功能性胃腸病與精神心理障礙睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀Dunner DL. “

15、生病了情緒不好很正常嘛”治療抑郁、焦慮等心理異常仍存在障礙“我只管治療本科疾病?！薄拔覍?duì)抗抑郁/焦慮等藥物有顧慮”“我可不是精神病”28功能性胃腸病與精神心理障礙“生病了情緒不好很正常嘛”治療抑郁、焦慮等心理異常仍存在障礙FGID與精神心理的關(guān)系 仔 細(xì) 觀 察 合 理 用 藥 耐 心 溝 通 一言一行 順序漸進(jìn) 個(gè)體化 臨床工作注意點(diǎn)29功能性胃腸病與精神心理障礙FGID與精神心理的關(guān)系 仔 細(xì) 觀 察 報(bào)警表現(xiàn)無(wú)法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強(qiáng)大量結(jié)果陰性的檢查單任何藥物副作用的應(yīng)驗(yàn)一步三回頭就診過(guò)程的戲劇化30功能性胃腸病與精神心理障礙報(bào)警表現(xiàn)無(wú)法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強(qiáng)大

16、量結(jié)果陰性的警惕軀體化軀體化的特征患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)， 即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng) 徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-36031功能性胃腸病與精神心理障礙警惕軀體化軀體化的特征徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)臨床醫(yī)生四句問(wèn)診您是否常常難入眠或早醒或睡得過(guò)多?您是否特別容易感到疲憊,休息也不能緩解?您對(duì)于平時(shí)喜歡的事情是否也提不起興趣了?您是否幾乎每天都感到情緒沮喪、郁悶、前途 暗淡、悲

17、觀?如果您的患者持續(xù)2周以上時(shí)間有上述癥狀,則要警惕他/她是否處于抑郁焦慮狀態(tài)32功能性胃腸病與精神心理障礙臨床醫(yī)生四句問(wèn)診您是否常常難入眠或早醒或睡得過(guò)多?如果您的患目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神心理治療4小結(jié)黛力新33功能性胃腸病與精神心理障礙目錄1醫(yī)學(xué)模式的改變2FGID與精神心理障礙3FGID的精神常用治療藥物（1）苯二氮卓類藥物（2）三環(huán)類、四環(huán)類（3）混合制劑 -黛力新（4）5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（5）受體阻斷劑 34功能性胃腸病與精神心理障礙常用治療藥物（1）苯二氮卓類藥物34功能性胃腸病與精神心理障 【黛力新成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟

18、哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻噸(Flupentixol) 硫雜蒽類美利曲辛(Melitracen) 新型三環(huán)類抗抑郁劑35功能性胃腸病與精神心理障礙 【黛力新成分與結(jié)構(gòu)】C=CH-CH2-CH2-N突觸后膜D1受體 【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果36功能性胃

19、腸病與精神心理障礙突觸后膜D1受體 【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小黛力新提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的攝取抑制作用 協(xié)同作用抗抑郁、抗焦慮和興奮特性37功能性胃腸病與精神心理障礙黛力新提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸和美利拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲辛可以對(duì)抗大劑量時(shí)氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀依從性較好38功能性胃腸病與精神心理障礙拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛美利曲辛可以對(duì)抗大劑量依從性較奧美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察方法：隨機(jī)分為兩組，A組41例，給予奧美拉唑20 mg，bid+黛力新105

20、 mg ，早、中餐后各1次；B組41例，給予奧美拉唑20mg，bid療程均為6周對(duì)象：共82例NERD 患者結(jié)果：A組顯效率為7317 %，總有效率為9368 %；B組顯效率為4146 %，總有效率為7561% 兩組比較差異有顯著性(P005)結(jié)論:奧美拉唑聯(lián)合黛力新是治療伴有抑郁和(或)焦慮的NERD 患者的有效方案J Clin Res, 2010，27(1):12739功能性胃腸病與精神心理障礙奧美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察方法：J Clin RGERD Q評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察40功能性胃腸病與精神心理障礙GERD Q評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效

21、觀察40HAMD評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察41功能性胃腸病與精神心理障礙HAMD評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察41功能HAMA評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察42功能性胃腸病與精神心理障礙HAMA評(píng)分埃索美拉唑聯(lián)合黛力新治療NERD療效觀察42功能43功能性胃腸病與精神心理障礙43功能性胃腸病與精神心理障礙44功能性胃腸病與精神心理障礙44功能性胃腸病與精神心理障礙45功能性胃腸病與精神心理障礙45功能性胃腸病與精神心理障礙46功能性胃腸病與精神心理障礙46功能性胃腸病與精神心理障礙功能性胃腸病與精神心理障礙培訓(xùn)課件48功能性胃腸病與精神心理障礙48功能性胃腸病與精神心理障礙49功能性胃腸病與精神心理障礙49功能性胃腸病與精神心理障礙50功能性胃腸病與精神心理障礙50功能性胃腸病與精神心理障礙黛力新聯(lián)合莫沙比利、嗎叮林治療功能性消化不良聯(lián)合莫沙必利 對(duì)象：FD（n=40）方法：黛力新 1# qd+莫沙必利 5mg tid療程：4周結(jié)果：1、總有效率75 2、不良反應(yīng)少 3、復(fù)發(fā)率低Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Jul，17(19)Modern Journal of Integrated Tradition