1、老年惡性室性心律失常的藥物治療第1頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二1惡性室性心律失常的界定室律 230bpmQRS形態(tài) Mutiform 穩(wěn)定性 Accelerated血流動(dòng)力學(xué)狀況 Unstable 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前根據(jù)經(jīng)驗(yàn)從以下4個(gè)方面判斷：第2頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二2常見病因冠心病，尤其合并有心肌梗死時(shí)發(fā)生率明 顯上升。各種類型心肌病， 尤其合并有心功能不全 時(shí)，目前在我國由此引發(fā)的惡性心律失常超過了心肌梗死。電解質(zhì)紊亂無器質(zhì)性心臟病證據(jù) ECG正常ECG異常 長QT綜合征 Brugada綜合癥特發(fā)性室速第3頁，共33頁，20

2、22年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二3危險(xiǎn)分層（一）1. 器質(zhì)性心臟病伴左心功能不全，EF0.352. MI、心室晚電位（），Holter提示持續(xù)性或非持續(xù)性VT3. 電生理檢查時(shí)早搏刺激很容易誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺無效。4. 無器質(zhì)性心臟病，心電圖正常，但可記錄到與昏厥有關(guān)的VT/VF。5. LQT或Brugada綜合癥者，只要有部分心電圖上記錄到特征性的改變就有意義。高危 目前認(rèn)為昏厥患者伴有上述指標(biāo)者，應(yīng)該被視為VT/VF的高危病例。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二4危險(xiǎn)分層（二）低危1. 無器質(zhì)性心臟病，左心EF值正常。2. 心電圖正常。

3、沒有昏厥史。3. 電生理檢查時(shí)早搏刺激可以誘發(fā)持 續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺有 效。4. 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性或非持續(xù)性VT, 不伴有流動(dòng)力學(xué)障礙。 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定是最為關(guān)鍵的指標(biāo)第5頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二5室速的臨床類型（一）根據(jù)形態(tài)結(jié)合持續(xù)時(shí)間分為4類： 單形持續(xù)性 ，單形非持續(xù)性， 多形持續(xù)性 ，多形非持續(xù)性 。 根據(jù)機(jī)制結(jié)合病因分類： 器質(zhì)性心臟病室速，多為折返所致, VT 也多為單形性。多發(fā)生于：急性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、通道疾病等所引起的VT，機(jī)制較為復(fù)雜，有自律性增加、觸發(fā)活動(dòng)、 特殊折返等機(jī)制所致 ，VT多為多 形性，在臨床上

4、區(qū)分起來比較困難。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二6根據(jù)危險(xiǎn)程度分類： 良性VT，一部分沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，表現(xiàn)為室早或非持續(xù)性VT，沒有預(yù)后意義，另一部分有器質(zhì)性心臟病，有獨(dú)立的預(yù)后意義，多見于冠心病和心肌病。 惡性VT，能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙或暈厥，多有器質(zhì)性心臟病，可以是單形性也可以是多形性的，不穩(wěn)定，頻率逐漸加速惡化為室性撲動(dòng)或顫動(dòng)。室速的臨床類型（二）第7頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二7藥物的分類和作用機(jī)制（一）I 類 直接的膜作用，阻止內(nèi)向快鈉內(nèi)流（INa），根據(jù)其與同道蛋白結(jié)合、解離的動(dòng)力學(xué)分不同為： IA 類 抑制動(dòng)作電

5、位0相上升速率（Vmax），延緩傳導(dǎo)和 復(fù)極。包括奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺。 IB 類 對(duì)正常組織的Vmax無影響，但可抑制異常纖維 Vmax縮短復(fù)極時(shí)間。包括利多卡因、美西律、苯妥英鈉。 IC 類 顯著抑制Vmax，顯著減緩傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二8II 類 受體阻滯劑。阻斷交感神經(jīng)的受體，如美托洛爾等。III 類 鉀通道阻滯劑。延長動(dòng)作電位時(shí)程，延長復(fù)極和不應(yīng)期。胺碘酮、索他洛爾、依波利特、多非利特、Azimilide等。 類 鈣通道阻滯劑。維拉帕米、地爾硫卓等。藥物的分類和作用機(jī)制（二）

6、第9頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二9藥物治療策略1.根據(jù)非侵入性方法選擇個(gè)體化的AAD治療。主要是抑制動(dòng)態(tài)心電圖中PVC。2.根據(jù)侵入性方法選擇個(gè)體化的AAD治療。主要抑制程控電刺激誘發(fā)的VT。3.經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用受體阻滯劑。4.經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二10穩(wěn)定VT的治療原則（一）單形性 VT心功能正常心功能減退（EF）選擇其中一種普魯卡因胺索它洛爾胺碘酮利多卡因靜脈給藥 胺碘酮150mg/10min利多卡因0.50.75mg/kg同步直流電復(fù)律失敗第11頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二1

7、1穩(wěn)定VT的治療原則（二）多形性 VTQT間期 正常QT間期 延長 （TdP）改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾給藥超速抑制先天性者鎂劑異丙腎利多卡因苯妥英鈉同步直流電復(fù)律失敗糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑失敗，且心功能受損第12頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二12血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT的治療-藥物選擇原則上藥物和電復(fù)律均可選擇 利多卡因：主要適應(yīng)于缺血相關(guān)的VT，1.01.5 mg/kg iv，終止后14 mg/min維持。 藥物 普魯卡因酰胺：適應(yīng)于非缺血性VT，或利多卡因無 效者，15mg/kg，按20 30mg/min靜注。 胺碘酮：適應(yīng)于

8、心功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者 150mg/10min靜注，1mg/min6h，0.5mg/min 18h，必要時(shí)可追加150mg iv。 普羅帕酮：適應(yīng)于非器質(zhì)性心臟病VT。 受體阻滯劑：適應(yīng)于先天性長QT間期綜合征 。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二13血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT/VF治療治療原則 立即電擊終止，VT 同步直流電復(fù)律 VF 非同步除顫無脈搏VT或心臟驟停VF 連續(xù)電擊3次 360W 300W200W出現(xiàn)電擊抵抗：胺碘酮150300mg iv后，360W電擊。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二14惡性室性心律失常的治療（一）

9、1.近年來大規(guī)模的臨床試驗(yàn)（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）證實(shí)ICD可以顯著降低總死亡率，治療惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，是惡性心律失?；颊叩氖走x治療方法。藥物治療用于沒有經(jīng)濟(jì)條件或不接受ICD治療的患者，或與ICD合用減少發(fā)作次數(shù)或是發(fā)作的頻率減慢而利于抗心動(dòng)過速起搏終止 。最常用的藥物是胺碘酮和索它洛爾。2.藥物治療首選胺碘酮，負(fù)荷量一般為7克，維持量200-300mg/d，體重較大者須根據(jù)療效適當(dāng)增加負(fù)荷量或維持量，減量不宜過早或過快，否則容易復(fù)發(fā)，服藥半年后開始減量比較合適，每2-3個(gè)月減一次。第15頁，共33頁，2022年，5月2

10、0日，21點(diǎn)22分，星期二15惡性室性心律失常的治療（二）3.毒副作用 肺和甲狀腺定期檢查，胸片和甲功檢查至少1次/半年。T3改變或肺間質(zhì)病變是立即停藥指征。單純T4或TSH改變不一定需馬上停藥，嚴(yán)密觀察。4.次選藥物：索他洛爾。心功能正?；颊呖蛇x，一般用量160-320mg/d，分兩次。QT間期超過0.5S或用藥前的25%時(shí)是停藥指征，否則易引起TdP。 注：1.CAST試驗(yàn)結(jié)果表明，I類藥物增加冠心病心律失常病人的總死亡率，故這類病人不宜選用I類藥物。2.非冠心病人如無心功能不全，在不適合用胺碘酮或索他洛爾，或因毒副作用被迫停藥后可以試用I類藥。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，

11、21點(diǎn)22分，星期二16VT/VF：有復(fù)發(fā)傾向，后果嚴(yán)重，因此對(duì)VT/VF的高?；颊?，應(yīng)采取一級(jí)或二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防藥物ICDEMIAT-歐洲心梗胺碘酮試驗(yàn)CAMIAT-加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)GESICA-阿根廷心衰心律失常試驗(yàn)CHF-STAAT-心衰心律失常試驗(yàn)結(jié)果提示：胺碘酮使患者獲益，心律平、氟卡尼等應(yīng)被放棄MADIT-多中心除顫器植入試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于胺碘酮惡性室性心律失常預(yù)防治療試驗(yàn)（一）第17頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二17二級(jí)預(yù)防 AVIDAAD與ICD比較試驗(yàn) CASH 漢堡心臟驟停研究 CIDS加拿大ICD植入試驗(yàn)防止遠(yuǎn)期猝死療效：ICD優(yōu)于AAD防止遠(yuǎn)期

12、猝死療效：胺碘酮優(yōu)于其他藥物結(jié)果惡性室性心律失常預(yù)防治療試驗(yàn)（二）第18頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二18猝死或VT/VF的預(yù)報(bào)至今尚無特異性的指標(biāo)，通常采用的監(jiān)測方法： EF值、SAECG（心室晚電位）、Holter、EPS、QT間期、HRV、壓力反射敏感性分析、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。EF35%，有過VT/VF病史， EPS可誘發(fā)出VT者等，這類患者2年內(nèi)VT/VF的發(fā)生率為3050%。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二19 遠(yuǎn)期 預(yù)防藥物治療消融治療ICD單純藥物預(yù)防 聯(lián)合ICD探索階段單純ICD或聯(lián)合藥物VT消融VF消融VT/VF終止后的遠(yuǎn)

13、期治療-方法與策略 第20頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二20VT/VF終止后的遠(yuǎn)期治療（一）藥物選擇藥物預(yù)防: 取決于（1）心律失常的類型；（2）基礎(chǔ)心臟疾??；（3）左心室功能；（4）合并存在的疾患。 無器質(zhì)性心臟病證據(jù)：RVOT-VT選用受體阻滯劑， LV-VT選用異搏定。與缺血有關(guān)的VT: I A 類（普魯卡因胺）、I B 類（美西 律）、 I C 類（普羅帕酮）、III 類（胺 碘酮、索他洛爾）。 遠(yuǎn)期預(yù)防的一線藥物：首選胺碘酮。胺碘酮的優(yōu)勢在于：不 影響心功能、抗缺血作用、 受體 阻滯作用、促心律失常作用最小。第21頁，共33頁，2022年，5月20日，21

14、點(diǎn)22分，星期二21采用消融根治VT應(yīng)符合以下條件VT易被程序刺激或猝發(fā)刺激誘發(fā)VT表現(xiàn)為單形性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因尚符合特發(fā)性V T: RVOT-VT、 LV-VT、 和束支折返性VT 器質(zhì)性心臟病VT，多形性VT等用常規(guī)方法不易標(biāo)測到， 因此消融成功率低。 在我國，有器質(zhì)性心臟病的VT遠(yuǎn)較西方國家少，相反，特發(fā)性VT較多，大多數(shù)可采用消融方法根治。 VT/VF終止后的遠(yuǎn)期治療（二）消融根治第22頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二22ICD植入的指征 ：ACC/AHA/NASPE 2002指南 三大類：I 類即明確適應(yīng)癥，ICD的使用肯定有效或肯定是患者獲益；II類即相

15、對(duì)適應(yīng)癥，ICD的使用可能有效或是患者獲益；III類即非適應(yīng)癥或禁忌癥（略） 。 對(duì)于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada綜合征、LQTS、 特發(fā)性VF患者，凡是有過VT/VF發(fā)作的病史 ，在今后2年的復(fù)發(fā)率為30% 50%。 AVID、CASH 、 CIDS 、 MADIT、 CABG-PATCH、 MADIT II 、 MUST 等臨床試驗(yàn)證實(shí)ICD能有效地終止VT/VF發(fā)作，約占98%。療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純的藥物預(yù)防。VT/VF終止后的遠(yuǎn)期治療（三）ICD第23頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二23一級(jí)預(yù)防：ICD與AAD(主要是胺碘酮)預(yù)防VT/VF作用比較

16、MADIT(1990-1996) MUSTT(1990-1996) CABG-PATCH(1990-1997) MADIT-II(1997-2001) 方案樣本大小入選標(biāo)準(zhǔn)AAD死亡率ICD死亡率P 值ICD常規(guī)AAD196有MI史，EF 35%，無癥狀性NSVT，EPS誘發(fā)出VT38.6%(2.25年)15.8%(5年后)0.009ICDEP指導(dǎo)AAD無AAD704CAD，EF40%，無癥狀性NSVT，MI或PCI后4天，EPS誘發(fā)出VT42%(5年后).無AAD 48%24%（5年后） 0.001ICD常規(guī)AAD900CABG者,EF36%，SAECG(+)24% (4年后)27% (4年

17、后)0.064ICD常規(guī)AAD1232MI后CHF，EF 30%19.8% (20月后)14.2% (20月后)RRR31%0.05第24頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二24二級(jí)預(yù)防：ICD與AAD預(yù)防VT/VF作用比較AVID(1993-1997)CIDS(1990-1998)CASH(1987-1998)方案樣本大小AAD死亡率ICD死亡率P 值ICD，按經(jīng)驗(yàn)給AAD, 胺碘酮(占98.5%)，or Sotolol101625.3%（2年）35.9%（3年）18.4%（2年）24.6%（3年） 0.02ICD按經(jīng)驗(yàn)給胺碘酮65930%（3年）25%（3年）0.07

18、2ICD，按經(jīng)驗(yàn)給胺碘酮，or Metolol, Propatone 34619.6%（2年）12.1%（2年）0.047 表示提前結(jié)束第25頁，共33頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)22分，星期二25結(jié) 論在遠(yuǎn)期預(yù)防治療上，如果猝死高?；颊哂袟l件，宜首選植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治療。對(duì)于無條件的高?；颊?，應(yīng)當(dāng)選用胺碘酮防治掌握ICD植入的時(shí)機(jī)，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，當(dāng)病人的心功能極差時(shí)（401.Blocker2. AADCAD: EF40 EPSNO VT-S:1. Blocker2. AAD VT-S ICDCardiac ArrestSurvivor(VT/VF)Rever-sibleCauseNo Re-VersibleCause ICD ? IC