1、年月日NO：年月日食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字） ：申請日期： 3 填 報(bào) 說 明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼， 無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、 企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人 （委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表

2、述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目， 并在中打。申請人原則上只能申報(bào)一種主體業(yè)態(tài)，對多種經(jīng)營項(xiàng)目的，主體業(yè)態(tài)按其主要經(jīng)營項(xiàng)目歸類。 對于設(shè)有職工食堂的食品銷售經(jīng)營者或餐飲服務(wù)經(jīng)營者，可以同時(shí)勾選兩種業(yè)態(tài)。6.食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。8.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。9.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色） 。10

3、.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。11.網(wǎng)絡(luò)食品銷售商是指無實(shí)體門店的網(wǎng)絡(luò)食品銷售經(jīng)營者。12.大、中、小型餐館的加工經(jīng)營場所使用面積分別為 1000以上、2001000（含 1000）、50200（含 200）；小餐飲的加工經(jīng)營場所使用面積在 50以下（含 50）。13.中央廚房經(jīng)營者勾選冷食類食品制售、 自制飲品制售、糕點(diǎn)類食品制售項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)分別自動(dòng)默認(rèn)為半成品形式的冷食類食品制售、 不含冷凍飲品的自制飲品制售、 不含裱花類糕點(diǎn)及其他冷加工糕點(diǎn)的糕點(diǎn)類食品制售。 4 料名稱附申報(bào)資料料名稱資1.食品經(jīng)營許可證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明（復(fù)印件，并提供

4、原件核對）；申請單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、 社團(tuán)登記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；4.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5.企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、 場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、 食品貯存管理制度、 廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；6.申請銷售散裝熟食、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)

5、單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復(fù)印件；7.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；8.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；9.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的， 代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 5 所市（鎮(zhèn)/街道）省門牌號碼 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 藥店兼營 專賣店 中型餐館 小型餐館所市（鎮(zhèn)/街道）省門牌號碼 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 藥店兼營 專賣店

6、 中型餐館 小型餐館 集體用餐配送單位 小餐飲 餐飲管理企業(yè) 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 其他食堂（網(wǎng)址）；。 預(yù)包裝食品銷售市門牌號碼縣（區(qū)）村市 食品自動(dòng)售貨銷售商 飲品店 糕點(diǎn)店 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品縣（區(qū)）鄉(xiāng)門牌號碼縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）經(jīng)營場所使用面積（）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村村經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號碼）住經(jīng)營場所倉庫地址（如有） 商場超市 食品銷售經(jīng)營者 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 食品銷售連鎖企業(yè)總部 大型餐館 中央廚房 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部主體業(yè)態(tài) 學(xué)校食堂 單位食堂 工地食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)

7、體門店：是，否；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站第三方網(wǎng)站經(jīng)營項(xiàng)目 6 含冷藏冷凍食品 含散裝熟食 保健食品 嬰幼兒配方乳粉具體品種： 含燒鹵熟肉 含裱花類糕點(diǎn) 含自釀酒具體品種：有效期（年） 企業(yè)應(yīng)體檢人數(shù) 含冷藏冷凍食品 含散裝熟食 保健食品 嬰幼兒配方乳粉具體品種： 含燒鹵熟肉 含裱花類糕點(diǎn) 含自釀酒具體品種：有效期（年） 企業(yè)應(yīng)體檢人數(shù)（人）E-mail 指定代表或委托代理人簽字：月 不含冷藏冷凍食品 不含散裝熟食 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 其他嬰幼兒配方食品 不含燒鹵熟肉 不含裱花類糕點(diǎn) 不含自釀酒 個(gè)體工商戶日 農(nóng)民專業(yè)合作社年 其它月日 特殊食品銷售 其他類食品銷售 熱食類食品制售 冷食類食品

8、制售經(jīng)營項(xiàng)目 生食類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售 自制飲品制售 其他類食品制售 食品經(jīng)營管理申請副本數(shù)（份）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)（人）郵政編碼保 證 申 明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年 7 名族證件號移動(dòng)電話月性職日別務(wù)法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表名族證件號移動(dòng)電話月性職日別務(wù)姓民戶籍登記住址證件類型固定電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明： 過

9、去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 8 姓名注年性別吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。月學(xué)歷日戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表姓名注年性別吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。月學(xué)歷日戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話人員分類食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人

10、員食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被備謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 9 姓名性別證件類型證件號職務(wù)或崗位聯(lián)系電話健康證明編號有效期健康證明發(fā)證單位從業(yè)人員情況登記表姓名性別證件類型證件號職務(wù)或崗位聯(lián)系電話健康證明編號有效期健康證明發(fā)證單位序號注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。 10 食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營管理單位下屬門店名單備案表

11、食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注序號注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。 11 產(chǎn)品名稱中藥材原料配方?jīng)霾柚兴幉脑锨鍐蝹浒副懋a(chǎn)品名稱中藥材原料配方序號注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。 12 設(shè)施設(shè)備名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：月數(shù)量日位置備注食品安全設(shè)施設(shè)備登記表設(shè)施設(shè)備名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：月數(shù)量日位置備注序號保 證 申 明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。 13 向食品藥品監(jiān)督管理部門的食品經(jīng)營許可證申請

12、的相關(guān)手續(xù)。不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；年月月日日至年月日委 托 書向食品藥品監(jiān)督管理部門的食品經(jīng)營許可證申請的相關(guān)手續(xù)。不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；年月月日日至年月日茲指定（委托）（代表或代理人姓名）辦理（名稱）委托事項(xiàng)及權(quán)限：1.同意2.同意3.同意4.同意5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系

13、方式：固定電話移動(dòng)電話指定（委托）人簽字或加蓋公章：年備注：1.指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第 5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 14 法定代表人（負(fù)責(zé)人）所是是核查結(jié)論年否否月聽證舉行日 期現(xiàn)場核查法定代表人（負(fù)責(zé)人）所是是核查結(jié)論年否否月聽證舉行日 期現(xiàn)場核查日 期日經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號碼）住經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查人員受理意見受理人員簽字： 15 年審批人員簽字：月注月日日年月日審查意見年審批人員簽字：月注月日日年月日審查人員簽字：核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員