1、重癥患者腸道功能障礙推薦意見李丕寶山東省交通醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者腸道功能障礙推薦意見李丕寶一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高（三）胃腸道功能障礙的評估方法不足（四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確二、方法 一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應(yīng)運而生。 目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見，是建立在對現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上

2、制定的。二、方法 一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病表 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級 隨機(jī)對照試驗證據(jù)質(zhì)量原理高或分析中信用等級下降的或信用等級升高的觀察性研究低完成得很好的觀察性研究很低病例分析或?qū)＜乙庖娡扑]強(qiáng)度級強(qiáng)推薦級弱建議表 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級 隨機(jī)對照試驗證據(jù)質(zhì)量原理高或分析三、共識內(nèi)容.胃腸功能 ( ).急性胃腸損傷.喂養(yǎng)不耐受綜合征.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征.胃腸道癥狀.喂養(yǎng)方案患者治療指南三、共識內(nèi)容.胃腸功能 ( ).胃腸功能 ( )： 正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用

3、是足夠功能的先決條件。.胃腸功能 ( )： .急性胃腸損傷 ( , ) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。 級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險） 級（胃腸功能障礙） 級（胃腸功能衰竭） 級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙） 嚴(yán)重程度分級 嚴(yán)重程度分級 有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。 舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。級 級 級的處理： 、建議損傷后小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) ()。 、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的

4、使用 ()。 級的處理： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： 通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生級。級 級 級的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 () 級（腹內(nèi)壓 () ）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑小時未達(dá)到 目標(biāo)）。 級的舉例： 級的處理： 、的治療 ()； 、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 ()； 、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)

5、營養(yǎng) ()； 、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) ()。 級的處理： 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致進(jìn)行性惡化。 級 級 級的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、進(jìn)展至級 ( ) 、腹腔灌注壓下降 () () 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與的持續(xù)或惡化相關(guān)。 級的處理： 、監(jiān)測和處理 ()。 、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 ()。 、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住前天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

6、 ()。 、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) ()。 逐步進(jìn)展，和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險。 基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。 級 級 級：舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 () 。 綜合征( )又名急性結(jié)腸假性梗阻癥( )。其特征酷似機(jī)械性結(jié)腸梗阻。結(jié)腸顯著擴(kuò)張，但無器質(zhì)性梗阻存在。臨床上以腹痛、嘔吐、腹脹為主癥，中老年患者多見，平均年齡為歲，男女之比為。 處理： 、保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）()。 級： 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病

7、）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于 級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照 級處理意見，監(jiān)測并排除新的腹部急性疾病。 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性： 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的（第一打擊）。 基本原理： 常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。 舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：原發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性： 是機(jī)體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。 基本原理： 無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。 舉例： 發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)

8、或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。原發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性： .喂養(yǎng)不耐受綜合征 ( , ) 喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。 喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理： 的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過小時， 的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生。 喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理： 喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況： 幽門后營養(yǎng)的患者對于的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)考慮。如果患者或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)

9、，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮。 喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況： 喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理： 、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和或通便藥物 ()，控制。 、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充 ()。 、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲周的與早期相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù) ()。 喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理： .腹腔內(nèi)高壓（） 指小時內(nèi)至少兩次測量。 基本原理： 正常 。存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中至少次的測量的平均值不低于，同樣需考慮。 、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇 ()。 、對于原發(fā)術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低 ()。 、建議使用鼻胃管結(jié)腸減壓方法，用于

10、排出胃腸道的內(nèi)容物 ()。 、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 ()。 、床頭抬高超過是發(fā)展的額外危險因素 ()。 、肌松藥可以降低，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 ()。腹腔內(nèi)高壓的處理（一） 、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇 ()。腹腔內(nèi)高壓的處 ( , ) 指持續(xù)增高，小時內(nèi)至少兩次測量均超過，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。腹腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥 盡管外科減壓是治療唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在爭議。 、對于保守治療無效的患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 ()。 、當(dāng)前推薦（）在其它治療無效時，對患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療 (

11、)；（）對于存在多個危險因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時，可以給予預(yù)防性減壓措施 ()。腹腔間隔室綜合癥的處理（一）腹腔間隔室綜合癥的處理（一） 、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免進(jìn)一步發(fā)展 ()。腹腔間隔室綜合癥的處理（二） 腹腔間隔室綜合癥的處理（二） 患者治療指南 , ， 腸內(nèi)喂養(yǎng)。 , ，腸內(nèi)營養(yǎng)。 , , 腸外營養(yǎng)。 患者治療指南四、討論 本文主要局限性就是缺乏針對胃腸道功能功能障礙的客觀檢測指標(biāo)。由于在此領(lǐng)域的證據(jù)較少，上述概念大部分是基于專家的意見制定的。對的分級系統(tǒng)沒有一定的指標(biāo)作為基礎(chǔ)，也沒有經(jīng)過驗證。對分級的描述比較復(fù)雜，而且對同樣等級的可能會有不同的臨床描述。四、討論 本文主要局限性就是缺乏針五、總結(jié) 建議使用“急性胃腸損傷”這個概念并根據(jù)其嚴(yán)重程度分為四個等級。級是一個自限性的階段，但進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險較大；級（胃腸功能紊亂）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能； 級（胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)； 級指急劇出現(xiàn)并立即威脅到生命的胃腸道功能衰竭。五、總結(jié) 建議使用“急性胃腸損傷討論：重癥患者胃腸功能障礙與早期腸內(nèi)營養(yǎng)如何應(yīng)用分級標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實施? 級時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇。討論：重癥患者胃腸功能障礙與早期腸