1、 頸動脈粥樣硬化性狹窄與卒中有著密切的關(guān)系國外報道缺血性卒中30%是由頸動脈病變引起.既往認(rèn)為亞洲人腦卒中以顱內(nèi)動脈病變?yōu)橹?，但隨著對頸動脈粥樣硬化斑塊研究的重視和檢查診斷儀器的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊與腦卒中有著密切的關(guān)系. 頸動脈粥樣硬化性狹窄與卒中有著密切的關(guān)系粥樣硬化斑塊的危險因素 年齡 發(fā)生率隨年齡升高性別 男女（3:1） 男性較女性早10年高血壓多為發(fā)病的直接原因（舒張壓升高明顯）肥胖和高脂血癥 血漿總膽固醇男性5.21mmol/L女性5.72mmol/L糖尿病 較非糖尿病者要早15-20年吸煙 長期吸煙使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、修復(fù)能力減弱缺乏運動 體育鍛煉可以增加內(nèi)皮細(xì)胞的

2、功能使內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能增強粥樣硬化斑塊的危險因素 年齡 1.LDL向動脈壁內(nèi)積聚 2.LDL被氧化修飾 3.趨化因子對單核細(xì)胞趨化4.單核細(xì)胞進入血管壁5.單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞吞噬LDL6.形成脂肪細(xì)胞脂滴形成機理-炎癥機理 動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展可認(rèn)為是慢性炎癥的不同階段. 存在變質(zhì)、滲出和增生等炎癥的基本特點. 單核細(xì)胞進入血管壁已被視為事件發(fā)生的關(guān)鍵步驟.1.LDL向動脈壁內(nèi)積聚 2.LDL被氧化修飾 3.趨化因子巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子 刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達粘附蛋白單核細(xì)胞結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞 單核細(xì)胞進入血管壁反復(fù)循環(huán)泡沫細(xì)胞越來越多 巨噬細(xì)胞吞噬泡沫細(xì)胞形成分泌生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶 促

3、進細(xì)胞增殖基質(zhì)降解 不穩(wěn)定斑塊 巨噬細(xì)胞分泌刺激內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞反復(fù)循環(huán)巨噬細(xì)胞吞噬形成機理-血流動力學(xué)機理 動脈粥樣硬化呈現(xiàn)高度的病灶選擇性 易發(fā)生在動脈的彎曲、分叉及狹窄部位 存在血流的分離、回流等現(xiàn)象 血流動力學(xué)特點:低的壁面剪應(yīng)力或交變的壁面剪應(yīng)力形成機理-血流動力學(xué)機理 動脈粥樣硬化呈現(xiàn)高度的病灶選擇性低壁面剪應(yīng)力對內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞支架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要的影響正常生理水平的動脈壁面剪應(yīng)力能夠減少內(nèi)皮細(xì)胞翻轉(zhuǎn),增加內(nèi)皮細(xì)胞排列的致密度在低壁面剪應(yīng)力的情況下內(nèi)皮細(xì)胞的翻轉(zhuǎn)率很高。內(nèi)皮細(xì)胞之間漏隙將會形成通道, 使低密度脂蛋白通過動脈壁。低壁面剪應(yīng)力對內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞支架結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要

4、的影響 斑塊的解剖類型穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 斑塊的解剖類型穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwal斑塊的穩(wěn)定性及影響因素 內(nèi)皮功能受損、斑塊的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、斑塊切應(yīng)力的變化是導(dǎo)致斑塊易損的重要因素。炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)增加可使斑塊表面纖維帽變薄，最終導(dǎo)致破裂和血栓形成。氧化應(yīng)激參與了動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展. 斑塊的穩(wěn)定性及影響因素 內(nèi)皮功能受損、斑塊的氧化應(yīng)激和炎癥反脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌

5、細(xì)胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點 多見于頸動脈竇部尤其是頸動脈竇外側(cè)壁 斑塊的好發(fā)部位 斑塊的好發(fā)部位頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查硬斑（高回聲）軟斑（低回聲）聲影混合斑低回聲區(qū)高回聲區(qū)斑塊至血管狹窄頸部血管彩色B超 (首選)硬斑軟斑聲影混合斑低回聲區(qū)高回聲區(qū)斑塊至頸部血管彩色B超 ( 頸部MRI和MRA檢查 頸部CTA檢查 頸部MRI和MRA檢查 頸部CTA檢查診斷頸內(nèi)動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn) 也是介入治療的重要手段 DSA檢查DSA檢查治療策略 治療的目標(biāo) 減緩、縮小或消除斑塊和血管內(nèi)中膜增厚，使不穩(wěn)定性斑塊變成穩(wěn)

6、定性斑塊，減少卒中事件的發(fā)生率。 治療策略 治療的目標(biāo)治療觀點對心腦血管事件發(fā)生機制的新認(rèn)識斑塊的穩(wěn)定性早期的病變治療模式的改變預(yù)防為主，源頭治理全面控制危險因素全身性治療調(diào)脂治療，抗炎治療，抗血小板治療，抗氧化治療等血管內(nèi)治療 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 支架置入治療觀點對心腦血管事件發(fā)生機制的新認(rèn)識他汀類降低LDL-C降低乳糜微粒及VLDL殘粒,IDL, 小而密的LDL-C降低膽固醇或預(yù)防氧化穩(wěn)定阻塞性的易損性斑塊 調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞功能 抗炎作用減少血栓形成管腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞1. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.他汀類調(diào)脂及非調(diào)脂機理他汀類降

7、低LDL-C降低乳糜微粒及VLDL殘粒,IDL, 小結(jié)合進入內(nèi)膜的LDL，阻斷LDL氧化抑制自由基生成減少炎癥細(xì)胞粘附和泡沫細(xì)胞形成抑制基質(zhì)金屬蛋白酶普羅布考獨特的抗氧化機制結(jié)合進入內(nèi)膜的LDL，阻斷LDL氧化普羅布考獨特的抗氧化機制阿司匹林抗炎作用抑制血小板內(nèi)還氧化酶-1，阻斷血小板聚集亞洲人應(yīng)用劑量相對較少，歐美人應(yīng)用劑量較大阿司匹林抗炎作用ACEI類保護血管內(nèi)皮 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶激肽酶II內(nèi)皮細(xì)胞釋放 一氧化氮 前列環(huán)素 內(nèi)皮源性超極化因子 緩激肽血管緊張素II ACEI保護內(nèi)皮細(xì)胞功能ACEI類保護血管內(nèi)皮 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶激肽酶II內(nèi)皮細(xì)胞他汀類藥物他汀類藥物 中藥制劑調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝過程，降脂、抗凝抗炎癥反應(yīng)改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)