1、燒傷病人的護(hù)理二燒傷病人的護(hù)理二（優(yōu)選）燒傷病人的護(hù)理二（優(yōu)選）燒傷病人的護(hù)理二血流逆流毒素向血管內(nèi)浮游濾過器官損害回收中毒期(二)感染期血流逆流毒素向血管內(nèi)浮游濾過器官損害回收中毒期(二)感染期 傷口感染熱卡丟失滲出傷口惡病質(zhì)期(三)修復(fù)期 傷口感染熱卡丟失滲出傷口惡病質(zhì)期(三)修復(fù)期(四)康復(fù)期 傷后數(shù)月-2年，皮膚和內(nèi)臟功能康復(fù)。 (四)康復(fù)期 傷后數(shù)月-2年，二、燒傷面積計算（estimation of burn area）中國九分法二、燒傷面積計算（estimation of burn 中國九分法：911+1頭頸（發(fā)、面、頸）9；雙上肢（手、前臂、上臂）92；軀干（前、后、外陰）93

2、；雙下肢（臂、足、小腿、大腿）951100。中國九分法：911+1頭頸（發(fā)、面、頸）9；雙上肢（手深度估計及各度病理變化氣管、支氣管 : 水腫( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。軀干（前、后、外陰）93；3周，附件再生不全，有疤痕形成焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革，透過焦痂可見栓塞的粗大血管網(wǎng)鼓勵傷員說出心里的痛苦和想法。軀干（前、后、外陰）93；保護(hù)創(chuàng)面和保暖應(yīng)防止創(chuàng)面的二次污染和損傷。了解醫(yī)師對重傷的治療評價 , 做到與其交流時有的放矢；心理失衡的原因包括 : 傷后強迫性體位 , 使其獨立性減少 , 有挫折感 ; 顧慮容貌與形體丑陋 ; 擔(dān)心永久

3、性殘疾 ; 害怕疼痛或疼痛性反應(yīng) ; 擔(dān)憂可能發(fā)生 或已實際存在的生活改變 ; 恐懼死亡。雙上肢（手、前臂、上臂）92；情緒穩(wěn)定 , 能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境。（estimation of burn area）深度估計及各度病理變化加強營養(yǎng) , 提高免疫力。另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。散失 : 體熱、水分降低污染傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。小兒面積計算新生兒面積計算深度估計及各度病理變化小兒面積計算新生兒手掌法1%1.25%手掌法1% 三、燒傷深度的識別 （determination of burn depth） 一度燒傷 二度燒傷

4、：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷三度四分法 三、燒傷深度的識別 （determination燒傷的程度的因素?zé)齻某潭鹊囊蛩啬處в贉С溲獛齻麆?chuàng)面特點凝固帶淤滯帶充血帶燒傷創(chuàng)面特點深度估計及各度病理變化深度估計及各度病理變化分度損傷深度眼觀表現(xiàn)鏡下特點愈合過程I0 棘細(xì)胞層 紅、腫、干（痛） 表皮淺層壞死;真皮淺層充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤（急性炎） 36天，表皮再生，不留疤痕 深度估計及各度病理變化分度損傷深度眼觀表現(xiàn)鏡下特點愈合過程I0 棘細(xì)胞層 紅、腫、深度估計及各度病理變化深度估計及各度病理變化淺0 真皮淺層（即表皮全層壞死） 水泡，破后創(chuàng)面可見細(xì)紅絲網(wǎng)（充血擴(kuò)大的毛細(xì)血管和小靜

5、脈） 表皮全層凝固壞死，表皮下或表皮內(nèi)水泡;真皮呈明顯急性炎癥-充血、水腫，中性白細(xì)胞浸潤 710天，附件再生，基本上不留疤痕 深度估計及各度病理變化淺0 真皮淺層（即表皮全層壞死） 水泡，破后創(chuàng)面可見細(xì)紅絲深度估計及各度病理變化深度估計及各度病理變化燒傷病人的護(hù)理二課件鼓勵傷員說出心里的痛苦和想法。真皮淺層（即表皮全層壞死）( 一 ) 吸入性損傷的護(hù)理( 六 ) 體重保持相對穩(wěn)定 , 處于正氮平衡狀態(tài)。嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)。深度估計及各度病理變化了解醫(yī)師對重傷的治療評價 , 做到與其交流時有的放矢；情緒穩(wěn)定 , 能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境。在處理創(chuàng)面同時應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。( 七 ) 自我形象

6、紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。710天，附件再生，基本上不留疤痕了解醫(yī)師對重傷的治療評價 , 做到與其交流時有的放矢；注意傷員心理、生理需要 ,軀干（前、后、外陰）93；三、燒傷深度的識別 （determination of burn depth）八、 燒傷全身性感染的診斷燒傷全身感染的預(yù)防按呼吸功能評估的各項要點進(jìn)行監(jiān)測。保護(hù)創(chuàng)面和保暖應(yīng)防止創(chuàng)面的二次污染和損傷。主要表現(xiàn):同一般休克。真皮淺層（即表皮全層壞死）深 0 真皮深層 ） 水泡或干痂（灰黃色）透過痂皮創(chuàng)面可見紅色小點，散在-充血 表皮真皮乳頭層凝固壞死真皮深層下急性炎癥 3周，附件再生不全，有疤痕形成 深度估計及各度病理變化鼓

7、勵傷員說出心里的痛苦和想法。深 0 真皮深層 ） 水泡深度估計及各度病理變化深度估計及各度病理變化0 皮膚全層肌、骨 焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革，透過焦痂可見栓塞的粗大血管網(wǎng) 皮膚全層凝固壞死，肌細(xì)胞固縮、壞死，骨板模糊、骨細(xì)胞消失，周圍組織急性炎 時久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形 深度估計及各度病理變化0 皮膚全層焦痂（黑色）質(zhì)硬似皮革，透過焦痂可見栓塞的粗大燒傷病人的護(hù)理二課件深度估計及各度病理變化深度估計及各度病理變化燒傷病人的護(hù)理二課件四、燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：。TBSA9%以下中度燒傷：。TBSA10%-29%或。TBSA不足10%重度燒傷：TBSA30%-49%；或。TBSA1

8、0%-19%； 休克呼吸道燒傷復(fù)合傷特重?zé)齻篢BSA50%以上；或。TBSA20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥 四、燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：。TBSA9%以下五、吸入性損傷診斷形態(tài)學(xué)五、吸入性損傷診斷吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi) : 吸入高熱的空氣氣管、支氣管 : 水腫呼吸道狹窄死亡率 : 50 % OK吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi) :氣管、支氣管 : 水腫拳斗姿勢拳斗姿勢深度估計及各度病理變化神志改變 , 興奮或淡漠 , 亦可誨妄; 寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升; 脈搏、心率加快而血壓逐漸下降 , 出現(xiàn)感染性休克; 呼吸急促; 創(chuàng)面驟然惡化 , 出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥； 接受過培訓(xùn)的急救員輕中度燒傷 大人 : 10 %

9、 小孩 : 5 %燒傷中心過度炎癥、壓力性潰瘍特重?zé)齻篢BSA50%以上；定期做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理選用廣譜高效抗生素及抗霉菌藥物。 白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。正確處理創(chuàng)面護(hù)理 ； 接受過培訓(xùn)的急救員深度估計及各度病理變化加強營養(yǎng) , 提高免疫力。水泡，破后創(chuàng)面可見細(xì)紅絲網(wǎng)（充血擴(kuò)大的毛細(xì)血管和小靜脈）軀干（前、后、外陰）93；時久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形【護(hù)理診斷 / 問題】深度估計及各度病理變化( 二 ) 傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物 , 創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合。軀干（前、后、外陰）93；頭頸（發(fā)、面、頸）9；傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充

10、仍為2000ml。協(xié)助傷員自理性活動 , 增強其自我護(hù)理；時久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形（estimation of burn area）一度燒傷時久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形【護(hù)理診斷 / 問題】軀干（前、后、外陰）93；九、 燒傷創(chuàng)面處理注意傷員心理、生理需要 ,皮膚全層凝固壞死，肌細(xì)胞固縮、壞死，骨板模糊、骨細(xì)胞消失，周圍組織急性炎大面積燒傷時宜采用暴露療法 , 并應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清、抗生素。( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。710天，附件再生，基本上不留疤痕( 六 ) 體重保持相對穩(wěn)定 , 處于正氮平衡狀態(tài)。頭頸（發(fā)、面、頸）9；輕中度燒傷 大人 : 10

11、% 小孩 : 5 %燒傷中心過度炎癥、壓力性潰瘍表皮真皮乳頭層凝固壞死真皮深層下急性炎癥按呼吸功能評估的各項要點進(jìn)行監(jiān)測。應(yīng)做到 : 耐心傾聽訴說 自我感覺 ; 不回避提問 , 盡量穩(wěn)定其情緒 , 但也不可給予錯誤期望 ；( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。( 二 ) 傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物 , 創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合。加強各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理。深度估計及各度病理變化時久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形呼吸道燒傷呼吸道燒傷火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？六、現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？火災(zāi)發(fā)生該怎麼辦？六、現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期處理迅速脫離熱

12、源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其他救護(hù)措施現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期處理迅速脫離熱源注：現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理 有哪些？ 在哪里？ 怎么用？ 誰知道？ 醫(yī)療急救用品 醫(yī)務(wù)人員 接受過培訓(xùn)的急救員 急救員每年要至少重新培訓(xùn)一次注：現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理 有哪些？ 醫(yī)療急救用品 注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送沖沖10-15分鐘目的 : 降溫?zé)?深層組織縮小受害的範(fàn)圍緩解疼痛沖沖10-15分鐘目的 : 降溫縮小受害的範(fàn)圍脫加強患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾黏戒指、手錶、皮帶脫加強患部的熱傷害避免皮膚組織沾黏泡冷水中加強降溫、止痛泡冷水中加強降溫、止痛蓋散失 :

13、體熱、水分降低污染蓋散失 : 體熱、水分降低污染送輕中度燒傷 大人 : 10 % 小孩 : 5 %燒傷中心過度炎癥、壓力性潰瘍送輕中度燒傷 大人 : 10 % 小孩 :1.生命體征2.靜脈輸液管3.導(dǎo)尿管4.清創(chuàng)輸液計劃6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素應(yīng)急程序注：應(yīng)急程序1.生命體征應(yīng)急程序注：應(yīng)急程序七、燒傷休克診斷：主要表現(xiàn):同一般休克。救護(hù)原則：抗?jié)B擴(kuò)容。話療溝通七、燒傷休克診斷：話療溝通燒傷休克的液體療法早期補液方案: 傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（。）每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深

14、度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。燒傷休克的液體療法早期補液方案:燒傷休克的液體療法傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。燒傷休克的液體療法傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個2軀干（前、后、外陰）93；( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。主要表現(xiàn):同一般休克。輕中度燒傷 大人 : 10 % 小孩 : 5 %燒傷中心過度炎癥、壓力性潰瘍 接受過培訓(xùn)的急救員( 一 ) 吸入性損傷的護(hù)理散失 : 體熱、水分降低污染軀干（前、后、外陰）93；應(yīng)做到 :

15、耐心傾聽訴說 自我感覺 ; 不回避提問 , 盡量穩(wěn)定其情緒 , 但也不可給予錯誤期望 ；八、 燒傷全身性感染的診斷另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。輕中度燒傷 大人 : 10 % 小孩 : 5 %燒傷中心過度炎癥、壓力性潰瘍( 七 ) 傷員敢于面對傷后的自我形象 ,膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.( 一 ) 吸入性損傷的護(hù)理( 三 ) 傷員體液平衡得以維持 , 生命體征穩(wěn)定 , 尿量正常。( 五 ) 組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。深度估計及各度病理變化( 五 ) 傷員循環(huán)容量充足 , 組織灌注良好。嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)。( 四 ) 有感染的危險與

16、燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。 八、 燒傷全身性感染的診斷臨床表現(xiàn) 性格的改變、體溫驟升驟降、心率加快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變。實驗室檢查軀干（前、后、外陰）93； 八、 燒傷全身性感染的診 燒傷全身感染的預(yù)防及時糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的合理應(yīng)用營養(yǎng)的支持（水、電解質(zhì)紊亂的糾正；臟器功能的維護(hù)） 燒傷全身感染的預(yù)防及時糾正休克 九、 燒傷創(chuàng)面處理清創(chuàng)切痂或削痂植皮MEBT/MEBO松皮術(shù)皮移植術(shù) 九、 燒傷創(chuàng)面處理清創(chuàng)MEBT/MEBO 創(chuàng)面護(hù)理包扎療法護(hù)理2.暴露療法護(hù)理3.半暴露創(chuàng)面護(hù)理4. 保護(hù)創(chuàng)面和保暖應(yīng)防止創(chuàng)面的二次污染和損傷。在處理創(chuàng)面同時應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。大

17、面積燒傷時宜采用暴露療法 , 并應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清、抗生素。 創(chuàng)面護(hù)理包扎療法護(hù)理二.治療后評估康復(fù)狀況2.功能狀態(tài)3.心理和認(rèn)知狀況4.預(yù)后判斷二.治療后評估康復(fù)狀況【護(hù)理診斷 / 問題】( 一 ) 有窒息的危險與吸入性燒傷有關(guān)。( 二 ） 皮膚完整性受損與燒傷和臥床有關(guān)。( 三 ) 體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。( 四 ) 有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。( 五 ) 組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。( 六 ) 營養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)。( 七 ) 自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。1.疼痛2.感

18、染3.壞死4.瘢痕【護(hù)理診斷 / 問題】【預(yù)期目標(biāo)】( 一 ) 傷員呼吸正常 , 無氣急、發(fā)紺。( 二 ) 傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物 , 創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合。( 三 ) 傷員體液平衡得以維持 , 生命體征穩(wěn)定 , 尿量正常。( 四 ) 傷員平穩(wěn)度過休克期及感染期 , 無全身性感染并發(fā)。( 五 ) 傷員循環(huán)容量充足 , 組織灌注良好。( 六 ) 體重保持相對穩(wěn)定 , 處于正氮平衡狀態(tài)。( 七 ) 傷員敢于面對傷后的自我形象 , 情緒穩(wěn)定 , 能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境。 【預(yù)期目標(biāo)】【護(hù)理措施】( 一 ) 吸入性損傷的護(hù)理保持呼吸道通暢2. 吸氧 3. 嚴(yán)格掌握并觀察記錄4. 嚴(yán)格呼吸道管理及無

19、菌技術(shù)。5. 按呼吸功能評估的各項要點進(jìn)行監(jiān)測?！咀o(hù)理措施】( 二 ) 休克期護(hù)理1. 嚴(yán)密觀察病情2. 液體療法應(yīng)急程序( 二 ) 休克期護(hù)理應(yīng)急程序( 四 ) 感染期護(hù)理 全身性感染時表現(xiàn)為:神志改變 , 興奮或淡漠 , 亦可誨妄; 寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升; 脈搏、心率加快而血壓逐漸下降 , 出現(xiàn)感染性休克; 呼吸急促; 創(chuàng)面驟然惡化 , 出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥； 白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。 防治全身性感染的措施 : 及時、積極地糾正休克 ； 正確處理創(chuàng)面護(hù)理 ；合理使用抗生素 ；加強支持治療 。 ( 四 ) 感染期護(hù)理護(hù)理措施：1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2. 嚴(yán)密觀察病情。 3. 口腔及會陰部護(hù)理。 4. 加強各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理。 5. 定期做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理選用廣譜高效抗生素及抗霉菌藥物。6. 加強營養(yǎng) , 提高免疫力。護(hù)理措施：( 五 ) 心理護(hù)理 心理失衡的原因包括 : 傷后強迫性體位 , 使其獨立性減少 , 有挫折感 ; 顧慮容貌與形體丑陋 ; 擔(dān)心永久性殘疾 ; 害怕疼痛或疼痛性反應(yīng) ; 擔(dān)憂可能發(fā)生 或已實際存在的生活改變 ; 恐懼死亡。( 五 ) 心理護(hù)理 應(yīng)做到 : 耐心傾聽訴說 自我感覺 ; 不回避提問 , 盡量穩(wěn)定其