1、 泄瀉 廣州中醫(yī)藥大學 內科教研室 熊文生 泄瀉 典型 病 案趙某，女，53歲 患者自1992年起大便溏泄，時發(fā)時止，曾服多種藥物末愈，1998年冬季開始腹瀉次數增多，夾有末消食物，白天大便2-3次，夜間1-2次，食少神疲，在我院門診服腸炎靈，腹可安后，癥狀解除。今年7月份因吃快餐盒飯，腹瀉復發(fā)，一日10余次，呈水樣，瀉下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌質淡，苔薄黃膩，脈濡。腹平軟，臍腹壓痛，腸鳴音稍活躍，8-9次/分。大便常規(guī)：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常請問該患者屬于中醫(yī)何??？辨為何證？選用何方治療？應與哪些病證相鑒別？鑒別？ 典型 病 案趙某，女，53歲 泄

2、 瀉一概述（一）定義：泄瀉是由于外感時邪，內傷飲食情志,臟腑功能失調而導致脾失健運，引起以排便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚瀉如水樣為特征的病證。 泄 瀉 病因：外感時邪（濕），內傷飲食 情志, 臟腑功能失調（脾胃）包 特征：便次糞質改變括 病機：脾失健運 病位：腸、脾、胃 病因：外感時邪（濕），內傷飲食（二）源流（1）內經稱為泄素問 陰陽應象大論指出：“濕盛則濡泄”素問 臟氣法時論指出：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”素問 舉痛論指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄” 素問 宣明五氣指出：“大腸小腸為泄”（2）唐稱下利（瀉痢不分） 金匱要略指出：“下利便膿血者，桃花湯主之”， “下利氣者，

3、白頭翁湯主之”（3）宋代開始將泄瀉與痢疾分開 景岳全書指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分， 故以利水為上策” 醫(yī)宗必讀提出治瀉九法。（二）源流（三）范疇二證候特征1、便次增多 2、糞質改變3、伴隨癥狀 4、病因5、起病急緩：辨暴瀉與久瀉（三）范疇1.感受外邪 寒濕 六淫之邪（主要為濕邪） 濕熱 侵犯 暑濕 人體，困阻脾胃，運化失常 水谷相雜而下 泄瀉1.感受外邪 2.飲食所傷 飽食過量，宿食內停 脾 傳 過食肥甘，呆脾滯胃 失 導 泄 恣啖生冷，寒食交阻 健 失 瀉 誤食不潔，傷及腸胃 運 職 2.飲食所傷3.情志失調郁怒傷肝，木橫乘土 運 水下 憂思氣結，脾運蹇滯 化 谷趨 泄 土虛木乘，肝脾

4、失調 失 不腸 瀉 常 化道3.情志失調4.脾胃虛弱飲食失調勞倦內傷 脾胃虧虛 水谷糟粕 泄久病體虛 運化無權 混夾而下 瀉素體虛弱4.脾胃虛弱5.命門火衰年老體虛 腎氣不足 運 水久病之后 命門火衰 化谷 泄房室無度 脾失溫煦 失不 瀉 職化 病機的關鍵？脾病濕盛， 暴瀉以濕盛為主，久瀉以脾 虛為主5.命門火衰三診斷1、糞質便次的改變 2、伴隨癥3、誘因 4、理化檢查5、排除有關病癥三診斷【鑒別診斷】1.痢疾 泄瀉 痢疾相 臨床表現：便次增多，糞質稀薄同 病位：均在腸點 發(fā)病季節(jié)：夏秋季節(jié)不 病機：脾病濕盛， 病機：氣血邪毒凝腸 運化失常 腑，傳導失司同 主癥：便稀爽利，無 主癥：里急后重，

5、便下 赤白膿血， 膿血，腹痛與 里急后 腹痛與腸鳴同現 重同現 點 治法：可分利 治法：不可分利【鑒別診斷】1.痢疾 2、霍亂： 霍亂是一種吐、瀉同時出現的病癥，起病急劇，變化迅速，病情兇險。往往先突然腹痛，繼而上吐下瀉，所瀉之物為黃色糞水，或為米泔水樣，所吐之物為未消化的食物，常常伴有發(fā)熱畏寒。劇烈吐瀉之后，常常有抽搐和陰竭陽亡的危象。 泄瀉僅以排便異常為主要表現，糞質稀薄便次增多，其發(fā)生有緩有急，一般不伴嘔吐 2、霍亂：【辨證論治】一、辨證要點1.辨輕重緩急輕：泄瀉而飲食如常，預后良好重：瀉而不能食，形體消瘦或暴瀉無度， 或滑瀉不禁緩：多見慢性泄瀉病程長（超過2個月） ，因 飲食、勞 倦而

6、復發(fā)，以脾虛為主急：多見暴瀉，病程短（2個月內），以濕盛 為主【辨證論治】一、辨證要點2.辨虛實寒熱實證：急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫 拒按，瀉后痛減虛證：慢性久瀉，病程長，反復 發(fā)作， 腹痛不甚，喜溫喜按寒證：大便清稀，或完谷不化熱證：大便黃褐而臭，瀉下急迫，肛門 灼熱2.辨虛實寒熱實證：急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫 3辨瀉下之物大便清稀，或如水樣，氣味腥穢 寒濕大便稀薄，其色黃褐，氣味臭穢 濕熱大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化 傷食4.辨久瀉的特點久瀉不愈，倦怠乏力，因飲食不當或勞倦過度復發(fā) 脾虛久瀉不愈，平時精神抑郁，因情志不遂或緊張復發(fā) 肝郁五更泄瀉，完谷不化，腰膝肢冷 腎虛 3辨瀉下之物

7、大便清稀，或如水樣，氣味腥穢 寒濕二、治療原則總的治療原則是運脾化濕。寒濕 溫化寒濕 濕熱 清化濕熱暑濕 清暑祛濕 脾虛 健脾化濕肝郁 抑肝扶脾 腎虛 補火暖脾食滯 消食導滯二、治療原則總的治療原則是運脾化濕。治療的注意點1.暴瀉不可驟用補澀2.久瀉不可分利太過3.升陽助中氣，風藥勝濕邪4.善于使用通因通法三、分證論治治療的注意點1.暴瀉不可驟用補澀暴瀉1、寒濕泄瀉主癥：大便次數增多，糞質稀薄 甚至如水樣。兼次證：腹痛腸鳴，納差，或伴有發(fā)熱畏寒，鼻塞頭痛。 暴瀉1、寒濕泄瀉舌象：舌質淡，苔薄白脈象：濡緩或浮治法：疏表散寒，芳香化濕。方藥：藿香正氣散。加減法：舌象：苔薄白或白膩舌象：舌質淡，苔薄

8、白2、濕熱泄瀉 主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，或 瀉而不爽，糞色黃褐而臭兼次癥：肛門灼痛，煩熱口渴，尿黃少。舌象：舌質紅，苔黃膩 2、濕熱泄瀉 主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，或脈象：濡數或滑數治法：清熱利濕 方藥：葛根芩連湯。 加減法：肛門熱加木香。脈象：濡數或滑數3、傷食泄瀉主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵， 夾有未消化食物，瀉后痛減。兼次癥：脘腹脹滿，噯敗酸臭， 不思飲食。舌象：舌質淡紅，苔垢濁或厚膩 3、傷食泄瀉主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵， 脈象：滑 治法：消食導滯 方藥：保和丸。 加減法：脈象：滑人體，困阻脾胃，運化失常實證：急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫大便稀薄，其色黃褐，氣味臭穢 濕熱

9、少，矢氣頻作。寒證：大便清稀，或完谷不化泄瀉僅以排便異常為主要表現，糞質稀?。?）唐稱下利（瀉痢不分）水谷相雜而下 泄瀉查：舌質淡，苔薄黃膩，脈濡細。舌象：舌質淡紅，苔垢濁或厚膩情志, 臟腑功能失調（脾胃）久瀉1、脾虛泄瀉主癥：泄瀉日久，大便時時溏瀉，稍 進油膩之物，則大便次數增多， 水谷不化。兼次癥：脘腹脹悶不適，飲食減少， 面色萎黃，肢倦乏力。 人體，困阻脾胃，運化失常久瀉1、脾虛泄瀉舌象：舌質淡，苔白脈象：細弱治法：健脾益胃 方藥：參苓白術散。 加減法：舌象：舌質淡，苔白2、腎虛泄瀉主癥：泄瀉日久，多在黎明之前，臍 腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化， 瀉后則安。兼次癥：形寒肢冷，腰膝酸軟， 喜

10、溫惡寒。 2、腎虛泄瀉舌象：舌質淡，苔白脈象：沉細弱治法：溫補脾腎，固澀止瀉。 方藥：四神丸。 加減法：舌象：舌質淡，苔白3、肝郁泄瀉主癥：每因抑郁惱怒或情緒緊張，誘 發(fā)，腸鳴攻痛，腹痛即痛，瀉后 痛減。兼次癥：平時多有胸脅脹悶，噯氣食 少，矢氣頻作。 3、肝郁泄瀉舌象：舌淡紅，苔薄白脈象：弦細或弦。治法：抑肝扶脾。 方藥：痛瀉要方。 加減法：苔薄白或白膩舌象：舌淡紅，苔薄白【轉歸預后】 泄瀉是臨床常見的脾胃病癥，一般預后良好；少數病人由于失治或誤治轉為慢性，病情遷延；急性暴瀉患者，短時間內失水過多，若得不到及時糾正，可以危及生命。 【轉歸預后】 泄瀉是臨床常見的脾胃病癥，一般預后良好；少【預

11、防及調攝】1、加強飲食衛(wèi)生，按時進餐。 2、參加一定體育活動，以增強體 質。3、泄瀉病人飲食要求清淡，易消 化 ?！绢A防及調攝】1、加強飲食衛(wèi)生，按時進餐。 勞倦內傷 脾胃虧虛 水谷糟粕 泄寒濕應與哪些病證相鑒別？鑒別？今年7月份因吃快餐盒飯，腹瀉復發(fā)，一日10余次，呈水樣，瀉下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。兼次癥：脘腹脹滿，噯敗酸臭，不思飲食。飽食過量，宿食內停 脾 傳痛減。查：舌質淡，苔薄黃膩，脈濡細。運化失常 腑，傳導失司過食肥甘，呆脾滯胃 失 導 泄點 治法：可分利 治法：不可分利（2）唐稱下利（瀉痢不分）痛減。輕：泄瀉而飲食如常，預后良好：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常1、便次增多 2、糞質改變水谷相雜而下 泄瀉【結語】 泄瀉是臨床上最常見的病癥之一，病機關鍵為脾虛濕盛，治療以運脾濕為原則。臨床分為久瀉和暴瀉 泄瀉初起以濕盛為主，以祛邪為主不可驟用補澀之劑。久瀉以虛證為主，首先應該健脾補氣，不可過分分利。 勞倦內傷 脾胃虧虛 水谷糟粕 病 案 分 析趙某，女，53歲 患者自1992年起大便溏泄，時發(fā)時止，曾服多種藥物末愈，1998年冬季開始腹瀉次數增多，夾有末消化食物，白天大便2-3次，夜間1-2次，食少神疲，在我院門診服腸炎靈，腹可安后，癥狀解除。今年7月份因吃快餐