1、人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征典型病例黃某，男，歲，于年月炸藥爆炸受傷，昏迷、氣急、血壓下降等診斷顱骨骨折、腦挫傷、肺挫傷、血氣胸、空腸破裂、腹膜炎、左脛腓骨粉碎性骨折截肢繼發(fā)氣性壞疽行股骨中段切肢，經搶救后出現(腦、肺、循環(huán)、肝(原有肝硬化)、腎、胃腸等衰竭)和內環(huán)境紊亂。傷后第天因血壓測不清、心率、深昏迷已處瀕死，電話指揮大劑量激素甲強龍首次沖擊，升壓藥直接注射等，取得病情有轉機，后因腸源性大腸桿菌敗血癥、低蛋白血癥采用白蛋白，次速尿，腸內外營養(yǎng)加生長激素、抗生素等。后作纖支鏡檢發(fā)現隆突上有一黑色血痂。經綜合救治轉危為安。思考題.該患者是多發(fā)傷

2、還是復合傷？根據何在？.該患者的致病因素有哪些？典型病例黃某，男，歲，于年月炸藥爆炸受傷，昏迷、氣急、血壓下全身炎癥反應綜合征 全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥。、定義一全身炎癥反應綜合征、定義一）感染性因素左右的由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。）非感染性因素嚴重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨

3、折、大面積燒傷、大手術或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細菌或內毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導的炎癥級聯反應導致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起的一個重要原因。、病因一圖的病因）感染性因素左右的由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大炎癥細胞活化炎癥介質泛濫（）細胞因子泛濫（）脂類炎癥介質泛濫（）粘附分子類表達增多（）氧自由基與（）血漿源性炎癥介質大量活化、發(fā)病機制一（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血（二）促炎介質/抗炎介質平衡失調（免疫功能失調）炎癥細胞活化、發(fā)病機制一（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介）內 毒 素 的 全 面 啟 動 作

4、 用 內毒素，即脂多糖（）。進入血液循環(huán)后，與脂多糖結合蛋白（ , ）結合形成復合物。這種復合物通過與單核細胞或巨噬細胞表面高親和力的受體結合再作用于受體，引起靶細胞激活并釋放一系列的炎癥介質。一圖內毒素啟動全身炎癥反應綜合征）內一圖內毒素啟動全身炎癥反應綜合征一圖導致炎癥介質泛濫的機制）內毒素的全面啟動作用一圖導致炎癥介質泛濫的機制）內毒素的全面啟動作用）器官血流量減少和再灌注損傷嚴重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復蘇治療后的患者，體內發(fā)生缺血再灌注損傷。缺血再灌注導致大量氧自由基和炎癥介質產生、細胞內鈣超載、微血管內

5、中性粒細胞與內皮細胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級聯反應，造成組織損傷。一）器官血流量減少和再灌注損傷一）腸屏障功能受損及腸細菌移位有些患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機械屏障結構或功能受損，使大量細菌和內毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進入肝，而且危重病人常有單核巨噬細胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細胞對內毒素的濾過滅活能力下降，造成細菌和內毒素進入體循環(huán)，繼而激活各處的效應細胞釋放炎癥介質，導致的發(fā)生和發(fā)展。一圖腸屏障功能受損及腸細菌移位）腸屏障功能受損及腸細菌移位一圖腸屏障功能受損及腸細菌移位在和的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質的泛濫起著關鍵

6、作用。而在炎癥介質釋放增多的同時，機體的抗炎反應也在增強。炎癥細胞既能產生炎癥介質，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。適量的抗炎介質有助于控制炎癥，恢復內環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質過量釋放，則引起免疫功能降低及對感染的易感性，即。體內的炎癥反應與抗炎反應是對立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應占優(yōu)勢時即表現為；抗炎反應占優(yōu)勢時則表現為。無論是還是，都反映機體炎癥反應失控，最終導致多器官功能障礙綜合征。（二）免疫功能失調一表機體內主要的抗炎介質在和的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質的泛濫起著關鍵作用。而在炎.局部反應期.全身炎癥反應始動期.全身炎癥反應失控期

7、.過度免疫抑制期.免疫功能紊亂期（三）SIRS的分期一.局部反應期（三）SIRS的分期一年（美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會）公布的臨床診斷標準如下：、病情評估一年（美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會）公布的臨床診斷標準如下：持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等。高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質和細胞因子的失控性釋放。 低氧血癥，意識障礙一凡是符合兩個或兩個以上標準的可診斷為。持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮、器官評估一1、中樞、呼吸、循環(huán)及腎功能2、內環(huán)境狀

8、態(tài)3、其它、器官評估一1、中樞、呼吸、循環(huán)及腎功能2、內環(huán)境狀態(tài)3、其、即刻護理措施護理措施二1、維持呼吸道通暢2、建立靜脈通道，監(jiān)測血流動力學3、物理降溫或保暖、即刻護理措施護理措施二1、維持呼吸道通暢2、建立靜脈通道、重癥常規(guī)護理護理措施二.監(jiān)測生命體征.留置管路的護理.觀測出入量.營養(yǎng)支持.合適體位、重癥常規(guī)護理護理措施二.監(jiān)測生命體征、器官功能監(jiān)測護理措施二.中樞神經系統(tǒng).呼吸功能.循環(huán)功能.腎功能、并發(fā)癥觀察、器官功能監(jiān)測護理措施二.中樞神經系統(tǒng)、并發(fā)癥觀察膿毒癥和膿毒性休克膿毒癥和膿毒性休克膿毒癥的概念（)膿毒癥() 感染全身炎癥反應綜合征()重癥膿毒癥( ) 膿毒癥急性多器官功能

9、不全膿毒性休克( ) 膿毒癥液體復蘇難以糾正的低血壓 膿毒癥的概念（)膿毒癥()人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征課件）感染性因素左右的由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。）非感染性因素嚴重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細菌或內毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導的炎癥級聯反應導致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起的一個重要原因。膿毒癥的病因）感染性因素左右的由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大）其他宿主因

10、素醫(yī)院環(huán)境診療操作膿毒癥的病因）其他宿主因素膿毒癥的病因膿毒癥的評估(一) 全身表現：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度)或低體溫(次分）；呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（液體入量比出量)；無糖尿病的病人出現高血糖（)(二) 炎癥反應：* *；（正常值的倍標準差） ； （正常值的倍標準差）膿毒癥的評估(一) 全身表現：膿毒癥的評估 (三) 血液動力學改變：低血壓（收縮壓）；心動過速（心率次分）；混合靜脈血氧飽和度 (四) 組織低灌注：少尿（尿量或連續(xù)小時尿量）;指端發(fā)冷；毛細血管充盈緩慢；皮膚花斑膿毒癥的評估 (三) 血液動力學改變：膿毒癥的評估(五) 器官功能障礙精神狀態(tài)改變低氧血癥（）；血小板減少（)

11、膿毒癥的評估(五) 器官功能障礙膿毒癥的評估診斷標準明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象： 一般指標(感染參數) 發(fā)熱(中心體溫) 低溫(中心體溫) 心率次或大于不同年齡段正常心率范圍 個標準差 氣促次 意識改變 明顯水腫或液體正平衡(，超過) 高糖血癥(血糖或)無病史膿毒癥的評估診斷標準明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象：膿毒癥的評估診斷標準明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象： 一般指標(感染參數) 發(fā)熱(中心體溫) 低溫(中心體溫) 心率次或大于不同年齡段正常心率范圍 個標準差 氣促次 意識改變 明顯水腫或液體正平衡(超過) 高糖血癥(血糖或)無病史膿毒癥的評估診斷標準明確或疑似的感染

12、，并伴有下列某些征象： 炎癥反應參數： 白細胞增多癥(白細胞計數) 白細胞減少癥(白細胞計數) 白細胞計數正常、但不成熟白細胞 血漿反應蛋白正常值個標準差 前降鈣素正常值個標準差 炎癥反應參數： 血流動力學參數： 低血壓: 收縮壓，平均動脈壓, 或按年齡下降個標準差 混合靜脈血氧飽和度: 心排指數: ()血流動力學參數： 器官功能障礙指標 低氧血癥() ，或成人下降 急性少尿(尿量()或的滲透濃 度至少) 肌酐增加 凝血異常(國際標準化比率或活化部分凝血激酶 時間) 腹脹(腸鳴音消失) 血小板減少癥(血小板計數) 高膽紅素血癥(總膽紅素或器官功能障礙指標 組織灌流參數： 高乳酸血癥() 毛細血

13、管再充盈時間延長或皮膚出現花斑 組織灌流參數： 救治原則.糾正休克.控制感染.器官功能支持.其它救治原則.糾正休克多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 隨著血液透析和人工通氣等危重病急救技術水平的提高，對單個器官功能衰竭的危重患者搶救成功率明顯提高。但在危重病癥中，常常有多個器官出現程度不同的功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官衰竭( ，)成為嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術后的主要死亡原因。 由于是由早期輕度器官功能障礙發(fā)展而來，病情發(fā)展到時已十分嚴重，應用這一概念不利于早期防治。年美國胸科醫(yī)學會（）和危重病醫(yī)學會（）共同倡議使用多器官功能障礙綜合征( ，)取代，強調醫(yī)務人員應早期發(fā)現和早期治療患者，以提

14、高存活率。1、定義2、對MODS的認識過程3、MODS的分型4、機體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征1、定義2、對MODS的認識過程3、MODS的分型4、機體主多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS )在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復蘇后，同時或相繼出現兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征，稱為MODS。、定義多器官功能障礙綜合征二但發(fā)病內因器官衰竭死亡者，一般歸因于復蘇失敗，而不作為。 某一器官的慢性衰竭繼發(fā)另一些器官衰竭（如肝腎綜合征）則不屬

15、于 的范疇。多器官功能障礙綜合征、定義多器官功能障礙綜合征二但發(fā)病內因器、對的認識過程多器官功能障礙綜合征二一戰(zhàn):戰(zhàn)傷急性失血休克死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷急性失血輸血休克死亡朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷急性失血輸血休克復蘇后少尿急性腎衰死亡越戰(zhàn):大量輸入晶體液 休克戰(zhàn)傷急性失血 透析 病情穩(wěn)定輸血 急性腎衰(急性呼吸窘迫綜合征)呼吸機應用病人存活延長肺外器官相繼損傷衰竭死亡年報道急性應激性潰瘍大出血復蘇后，病人相繼出現呼吸衰竭、低血壓、黃疸等一組綜合征、對的認識過程多器官功能障礙綜合征二一戰(zhàn):戰(zhàn)傷急性失血休、病因多器官功能障礙綜合征二嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血、輸液，藥物或毒物中毒等心跳呼吸

16、驟停診療失誤 、病因多器官功能障礙綜合征二嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術、病因多器官功能障礙綜合征二、病因多器官功能障礙綜合征二人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征課件、發(fā)病機制多器官功能障礙綜合征二炎癥失控假說、發(fā)病機制多器官功能障礙綜合征二炎癥失控假說始動損傷細菌感染組織損傷心臟分流缺血再灌注直接間接損傷應激反應決定因素機體抵抗力致病能力內皮細胞完整性內皮細胞功能細胞信使/線粒體功能直接/間接影響介質反應IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、型干擾素等引起SIRS，觸發(fā)炎癥連鎖反應，釋放二級炎癥介質(花生四烯酸代謝產物、氧自由基、氮氧化合物等)介質的后續(xù)損傷組織水腫組織灌注不足細胞增生直

17、接影響細胞代謝結果康復MODS死亡始動損傷細菌感染組織損傷心臟分流缺血再灌注直接間接損傷應激反缺血再灌注損傷假說缺血再灌注損傷假說兩次打擊或雙相預激假說早期創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素視為第一次打擊，炎性細胞被激活處于 “激發(fā)狀態(tài)”()，如果感染等構成第二次打擊，激發(fā)炎性細胞超量釋放細胞和體液介質使炎癥反應放大，還可以導致“二級”、“三級”甚至更多級別的新的介質產生，形成“瀑布樣反應” (級聯反應)()，出現組織細胞損傷和器官功能障礙。兩次打擊或雙相預激假說早期創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素視為第一診斷 具有嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等誘因，存在或膿毒癥臨床表現，發(fā)生個或個以上器官序貫功能障礙應考慮。診斷

18、 具有嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等誘因診斷，應做到下列幾點：、熟悉的高危因素，一旦發(fā)現前述的發(fā)病基礎，即應提高警覺。對急癥病人常出現的呼吸加快、心跳加速和血壓偏低、神志失常、尿量減少等，不可籠統(tǒng)地歸于“病情較重”而不深入檢查識別，必須考慮到的可能性。、運用癥狀診斷學知識，結合具體病情作出鑒別診斷。例如：對呼吸加快，應鑒別呼吸系統(tǒng)病變（梗阻、炎癥、肺不張、等）、心力衰竭、全身性病變（發(fā)熱、酸中毒、貧血等）抑或精神因素（過度緊張等）。又如：對尿量驟然減少應鑒別腎前性（脫水、休克等）、腎后性（尿路梗阻）抑或腎性（急性腎小管壞死、其他腎內廣泛性損害）。鑒別應從分析病史和體征著手，有目標地選用醫(yī)技檢查方法以節(jié)

19、省時間和減輕病人負擔。診斷，應做到下列幾點：、診斷器官系統(tǒng)功能障礙的病變，愈早愈好。然而，器官病變的早期可能表現不典型或當時缺少所需的檢查儀器，一時難以確定病變性質。遇此情況可進行試驗性治療，可能有助于診斷。例如急腹癥病人呼吸加速、有窘迫感且煩躁不安，尚無發(fā)紺及肺部呼吸音改變。在缺少血氣分析等監(jiān)測條件下，可先試用氧治療。如果用一般的經鼻吹氧法無效，而用面罩增高吸人氧濃度和輔助呼吸有效，則應考慮可能為。正式使用呼吸機支持呼吸，密切觀察其過程，需用機日或更久時間，則可診斷為。、發(fā)現某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙，即應根據其對其他系統(tǒng)器官的影響、病理連鎖反應的可能性，檢查有關的病理生理改變。例如：發(fā)現

20、出血傾向可疑時，應注意有無、胃腸出血、腦出血等，觀察病情變化和作有關的檢驗，利于預防和治療。人衛(wèi)第三版第十五章多器官功能障礙綜合征課件 評分表 評分表防治感染和創(chuàng)傷及時補足血容量，防治休克和缺血再灌注損傷盡可能由胃腸道進食阻斷炎癥瀑布反應代謝支持救治原則三防治感染和創(chuàng)傷救治原則三預后影響因素功能障礙的臟器數目腦、凝血及腎功能恢復小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復可能性越大最先出現肺功能障礙，輕為急性肺損傷，重為。腎功能障礙多死亡，達。受累器官數與死亡率個器官；個器官，個或個以上死亡。年齡:歲以上死亡率可再增加。預后影響因素監(jiān)護常規(guī)血流動力學、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能、

21、中樞神經系統(tǒng)功能氧供需平衡監(jiān)測:氧供()、氧耗()、氧攝取率()胃腸粘膜()監(jiān)測監(jiān)護常規(guī)預防處理急癥應有整體觀。維持有效循環(huán)和呼吸功能，基本原則是換氣、輸液和維持循環(huán)泵功能。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免和二重感染發(fā)生。改善全身情況，重視營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護 。阻斷介質反應以阻斷 的發(fā)展。及早治療首發(fā)器官功能障礙。預防處理急癥應有整體觀。防治原則:祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴密監(jiān)測，注意綜合防治。早期復蘇，防止再灌注損傷。糾正顯性失代償性休克:“需要多少

22、補多少”“有什么補什么”警惕隱性代償性休克:監(jiān)測低容量性休克不應使用血管活性藥抗氧化劑和氧自由基清除劑:早用足用維、谷胱甘肽防治原則:祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效抗體克，改善控制感染盡量減少侵入性診療操作加強病房管理改善病人的免疫功能:加強營養(yǎng)、代謝支持、制止濫用激素和免疫抑制劑。選擇性消化道去污染術():口服或灌服不經腸道吸收、抑制需氧菌如和真菌的抗生素:多粘菌素 、妥布霉素、兩性霉素。不包括抗厭氧菌制劑。外科處理合理應用抗生素控制感染盡量減少侵入性診療操作循環(huán)支持維持有效血容量支持心臟有效的泵功能:左心衰時糾正缺氧加強心肌收縮力降低心臟前后負荷(擴血管、利尿劑)輔助循環(huán):主動脈內

23、球囊反搏()心室轉流:左心室輔助裝置()、右心室輔助裝置()心臟起搏器循環(huán)支持維持有效血容量呼吸支持保持氣道通暢祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強氣道濕化和肺胞灌洗氧氣治療高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒機械通氣:呼吸機輔助呼吸，盡早使用。其他:糾正酸堿失衡、補充血容量、加強營養(yǎng)使用一氧化氮()、液體通氣( )、膜肺()和血管內氣體交換()等。呼吸支持保持氣道通暢腎功能支持少尿期:嚴格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質血癥和酸中毒。多尿期:加強營養(yǎng)，補液量為尿量的，注意補鉀?；謴推?加強營養(yǎng)。血液透析和持續(xù)動靜脈超濾()及血漿置換。腎功能支持少尿期:嚴格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質血癥肝功能支持補充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。控制全身感染，抗生