1、危重護(hù)理查房 組織者：葛鑫 2018-12-03危重護(hù)理查房 時間：2018-12-03 科室：心肺內(nèi)科 主查人：張文苑 主查人職務(wù)：護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：劉建香 記錄者：葛鑫查房內(nèi)容：間質(zhì)性肺炎病人的護(hù)理參加人員：張文苑、劉建香、李亞、陳瀟、徐香、黃夢吉、賈瑾瑜、王素、陳唯奇、王毅萱、蔣麗娜、葉麗敏、嵇丹時間：2018-12-03 科室：心肺內(nèi)科 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情床號：1102床 姓名：劉芳性別：女 年齡：42歲住院號：327913 診斷：喘證簡要病史： 病人，女，42歲，因“反復(fù)胸悶氣急5年余加重伴發(fā)熱3天”擬“中醫(yī)：喘證，西醫(yī)：間質(zhì)性肺炎”收住我科，入科時：T：38.2，P：80次/分，R：2

2、6次/分，BP：90/54mmHg，SPO2：58%?？滔拢荷裰厩?，精神萎，喘粗短氣，咳嗽，咳聲低弱，咳痰，痰白粘，量多，乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，證屬：肺氣虛耗。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情床號：1102床 姓名：劉芳入院后予內(nèi)科護(hù)理一級，告病重，普食，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，抗感染，化痰，平喘等。入院Barthel評分55分，Braden評分20分，跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分8分。既往有“多發(fā)性肌炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史。入院后予內(nèi)科護(hù)理一級，告病重，普食，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，抗感輔助檢查2018-11-17 血?dú)夥治觯篜aCo2:28mmHg,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：167U/L，乳酸脫氫酶：2182U/L，鈉：133

3、mmol/L，凝血酶原時間：21.8s，D-D2聚體：2.277mg/L，BNP:564.2pg/ml2018-11-18 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：264.07U/L，乳酸脫氫酶：2250.0U/L，C反應(yīng)蛋白：216.82mg/L，甘油三酯2.71mmol/L，鈉：133.2mmol/L， 高敏肌鈣蛋白：237.3ng/l(危急值),肌紅蛋白:810.5ng/ml，ck同工酶：113.1U/L,肌酸激酶：1823.0U/L，血?dú)夥治觯篜aCo2:39mmHg，中性細(xì)胞比率：88.7%，淋巴細(xì)胞比率：5.3%，C反應(yīng)：92mg/L2018-11-19 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：262.77U/L，乳酸脫氫酶：864.6

4、U/L,肌酸激酶：2198.0U/L， ck同工酶：96U/L，白蛋白：32.7g/L2018-11-20 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：391.5U/L，乳酸脫氫酶：824.8U/L，肌酸激酶：2351.0U/L， ck同工酶：136.9U/L， ，鉀：5.37mmol/L白蛋白：34.7g/L2018-11-22 血?dú)夥治觯篜aCo2:36mmHg，鉀：4.2mmol/L，2018-11-24 中性細(xì)胞比率：79.4%，淋巴細(xì)胞比率：5.3%，C反應(yīng)：12mg/L，高敏肌鈣蛋白：256.1ng/l(危急值鉀：5.59mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：225.7U/L，乳酸脫氫酶：518.3U/L，肌酸激酶：1205

5、U/L2018-11-28 中性細(xì)胞比率：88.8%，淋巴細(xì)胞比率：3.6%，C反應(yīng)：9mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：118.6U/L，乳酸脫氫酶：526.5U/L，鉀：4.94mmol/L，凝血酶原時間：10.6s，D-D2聚體：0.724mg/L，纖維蛋白原：1.17g/L（危急值）白蛋白：25.1g/L，總蛋白：52.1g/L2018-11-29鉀：3.5mmol/L輔助檢查2018-11-17 血?dú)夥治觯篜aCo2:28mm輔助檢查心電圖：竇性心率 心超：EF：59% 二尖瓣輕度返流 少量心包積液2018-10上海高分辨率CT示兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟增大2018-11-

6、19 胸部CT 兩肺感染伴兩側(cè)少量胸腔積液輔助檢查心電圖：竇性心率護(hù)理診斷1氣體交換受損2咳嗽咳痰3生命體征改變4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5電解質(zhì)的紊亂6活動無耐力7便秘8生活自理能力下降護(hù)理診斷1氣體交換受損護(hù)理診斷9舒適度的改變10知識缺乏11焦慮恐懼12皮膚完整性受損的可能13潛在并發(fā)癥-呼吸衰竭、跌倒、猝死、肺性腦病、心衰護(hù)理診斷9舒適度的改變護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺氣不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人胸悶氣急緩解 護(hù)理措施： 1)保持病室空氣新鮮。 2)半臥位休息，面罩5Lmin。 3)觀察神志、瞳孔、P、R、SPO2、口唇甲床顏色、 舌脈及二便情況。 4)保持情緒的穩(wěn)定，觀察尿量及雙下肢水

7、腫的變化 5)密切監(jiān)測血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。護(hù)理評價：2018-11-25 09:00病人仍感胸悶氣急。護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺氣不足有關(guān)2、護(hù)理診斷：咳嗽咳痰 與肺氣虛耗，氣不布津有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽咳痰較前緩解護(hù)理措施：1取半臥位休息，指導(dǎo)病人有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。2保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，溫度保持在1822，濕度控制在50%60%。3密切觀察咳嗽的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、規(guī)律以及咳痰的顏色、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀。4遵醫(yī)囑氧氣霧化，觀察療效，注意口腔情況5指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，及時送檢。護(hù)理評價: 2018-11-23 09:00 病人咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)2、護(hù)理診斷：咳嗽

8、咳痰 與肺氣虛耗，氣不布津有關(guān)3、護(hù)理診斷：生命體征的改變 ：與肺氣虛耗體溫升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑使用退熱藥，關(guān)注生命體征，體溫，血壓的變化。2進(jìn)食高蛋白，清熱生津之品，如：苦瓜、冬瓜、綠豆、荸薺等，忌煎炸、肥膩、辛辣之品。3補(bǔ)充水分，每日飲水量大于1500ml。4每小時巡視，發(fā)現(xiàn)異常時及時匯報(bào)醫(yī)生，囑病人臥床休息，重視病人主訴。護(hù)理評價:2018-11-22 09:00病人生命體征平 穩(wěn)。3、護(hù)理診斷：生命體征的改變 ：與肺氣虛耗體溫升高有關(guān)4、護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與蛋白低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人營養(yǎng)所需得到滿足。 護(hù)理措施： 1告知家屬準(zhǔn)備高蛋白的食

9、物，如雞蛋 、魚、蝦等。 2為病人提供良好的就餐環(huán)境。 護(hù)理評價：2018-11-18 09:00病人生活要求基本得到滿足。4、護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與蛋白低有關(guān)護(hù)理診斷5、護(hù)理診斷：電解質(zhì)的紊亂與高鉀有關(guān) 鉀5.59mmol/L 護(hù)理目標(biāo):電解質(zhì)平衡 鉀3.5mmol/L。 護(hù)理措施： 1指導(dǎo)病人少進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香 菇、木耳等。 2監(jiān)測病人的尿量，觀察病人有無乏力癥 狀。 3遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測電解質(zhì) 護(hù)理評價：11-29 09:00 病人電解質(zhì)接近平衡。護(hù)理診斷5、護(hù)理診斷：電解質(zhì)的紊亂與高鉀有關(guān) 鉀5.59m6、護(hù)理診斷：活動無耐力：與肺氣虛耗有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：乏力好轉(zhuǎn)

10、護(hù)理措施： 1指導(dǎo)病人合理休息。 2病情緩解時，可適當(dāng)活動或床上活動 四肢。 3協(xié)助做好生活護(hù)理。 護(hù)理評價：2018-11-22 09:00 病人乏力較前緩解。6、護(hù)理診斷：活動無耐力：與肺氣虛耗有關(guān)7、護(hù)理診斷：便秘 與久病體虛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：大便調(diào)暢護(hù)理措施：1宜吃富含纖維素高的水果蔬菜，如、菜花、芹菜、南瓜等，忌肥膩食物。多飲水。2指導(dǎo)病人無怒責(zé)，遵醫(yī)囑使用通便藥物及聯(lián)合中藥穴位貼敷3按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動4心理護(hù)理 保持心情舒暢5指導(dǎo)其在床上進(jìn)行翻身、四肢活動等主動運(yùn)動，或予四肢被動運(yùn)動，每日順時針按摩腹部1020分鐘。護(hù)理評價：2018-11-29病人日解大便一次。7、護(hù)理診斷：便秘

11、與久病體虛有關(guān)8、護(hù)理診斷：生活自理能力下降 與肺氣虛耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人生活所需得到滿足。護(hù)理措施： 1動態(tài)評估病人的自理能力，告知家屬24小 時陪護(hù)。 2每小時巡視一次，及時了解病人的生活所 需，為病人提供方便。 3傾聽病人主訴，滿足病人的要求，協(xié)助病 人做好生活護(hù)理，床邊備坐便器。 護(hù)理評價：2018-11-17 10：00 病人生活所 需得到滿足，家屬24h陪護(hù)。8、護(hù)理診斷：生活自理能力下降 與肺氣虛耗有關(guān)9、護(hù)理診斷：知識缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能夠了解相關(guān)疾病知識護(hù)理措施： 1）做好健康宣教。 2）向患者及家屬解釋用藥目的、藥物的作 用和相關(guān)注意事項(xiàng)。 護(hù)理評

12、價：2018-11-18 09:00 病人及家屬對 疾病有一定了解。9、護(hù)理診斷：知識缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病10、護(hù)理診斷：焦慮恐懼與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人消除焦慮恐懼的心理。護(hù)理措施：1）為病人提供安靜舒適的環(huán)境，保證病人安全2）鼓勵病人說出心中所想，為病人排憂解難安慰病 人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，介紹成功病例，疼痛 時及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥3）告知病人幾個疾病的愈后及轉(zhuǎn)歸，消除疑慮4）與家屬及病人做好解釋溝通工作護(hù)理評價：11-18 09:00 病人對疾病有一定的了解，情緒穩(wěn)定10、護(hù)理診斷：焦慮恐懼與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)11、護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與形體消瘦強(qiáng)迫

13、臥位有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚未見受損護(hù)理措施： 1保持床單位清潔，做好六潔三短。 2每2h協(xié)助翻身拍背一次。 3尾骶部予泡沫敷料保護(hù)。 4加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量食物護(hù)理評價：2018-11-08 09:00 病人皮膚完 整。11、護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與形體消瘦強(qiáng)迫臥位有關(guān)12、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥呼吸衰竭，肺性腦病護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間安全得到保障護(hù)理措施： 1密切觀察生命體征及病人神志。 2保持靜脈通暢，控制輸液滴速。 3及時觀察病人的血?dú)夥治銮闆r 4指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽的方法。護(hù)理評價：2018-12-3 09:00 病人未出現(xiàn)并發(fā)癥12、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥呼吸衰竭，肺性腦

14、病13、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥跌倒：與活動無耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生跌倒護(hù)理措施： 1每小時巡視病人，床邊備好坐便器，床檔保護(hù) 2家屬24h床邊陪護(hù)，告知跌倒十知的相關(guān)內(nèi)容。 3告知病人“起床三部曲”，病人及時反饋病人執(zhí)行情況護(hù)理評價：2018-12-5 09:00 病人未發(fā)生跌倒13、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥跌倒：與活動無耐力有關(guān)14、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥猝死護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生猝死 護(hù)理措施： 1每小時巡視，測量T、P、R、BP、SPO2，傾聽病人主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報(bào)醫(yī)生處理。 2保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。 3保持大便通暢，勿怒責(zé)。 4控制輸液速度，保持靜脈通路固定通

15、暢，以備急救。 5準(zhǔn)備好急救藥品及儀器。護(hù)理評價：2018-12-5 09:00病人未出現(xiàn)以上情況。14、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥猝死15、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥心衰護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生心衰護(hù)理措施： 1嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，20-30滴/分，予與病人及家屬做好解釋工作。 2少量多餐，觀察病人出入量。 3觀察電解質(zhì)的變化。 4告知病人保持大便通暢，大便勿怒責(zé)。護(hù)理評價：2018-11-08 09:00 病人未出現(xiàn)心衰。15、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥心衰辯證施護(hù)病人神志清，精神萎，形體消瘦，喘促短氣，皮膚黏膜色澤正常，胃納欠佳，夜寐一般，便秘?？人钥忍?，咳痰無力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。證屬：肺氣虛耗。1

16、、臥床休息，改變體位動作宜慢。2、床上活動四肢，病情穩(wěn)定時，可下床適當(dāng)鍛煉，不宜過度疲勞。3、飲食宜清淡易消化飲食，多食蘿卜，山藥，紅棗、瘦肉等補(bǔ)脾益氣之品4、避免七情過激。5、保持大便通暢，勿努責(zé)，遵醫(yī)囑予穴位貼敷理氣通便。6、中藥湯劑以補(bǔ)肺益氣。辯證施護(hù)病人神志清，精神萎，形體消瘦，喘促短氣，皮膚黏膜色澤護(hù)理查體望診：病人面色黃、形體瘦。聞診：喘促，咳聲低弱。問診：胃納欠佳、便秘，夜寐一般。切診：舌淡，苔薄白，脈細(xì)。 生命體征測量：T：38.2，P：80次/分，R：26次/分，BP：90/54次/分。護(hù)理查體望診：病人面色黃、形體瘦。護(hù)理質(zhì)量1、床單元清潔，物品擺放整齊。病人皮膚清潔干燥，

17、無異味。2、病人的護(hù)理措施落實(shí)到位，病人臥床休息情緒穩(wěn)定。3、病人的護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)理病歷記錄及時準(zhǔn)確。4、健康宣教實(shí)施到位，病人家屬滿意度100。護(hù)理質(zhì)量1、床單元清潔，物品擺放整齊。病人皮膚清潔干燥，無異相關(guān)知識學(xué)習(xí)間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床-病理實(shí)體的總稱相關(guān)知識學(xué)習(xí)間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：呈進(jìn)行性/活動后加重2.咳嗽：輕咳或陣咳，多為干咳，深吸氣及呼氣末出現(xiàn)3.

18、紫紺：PaO260mmHg,出現(xiàn)四肢發(fā)紺，呼吸頻率快4.帛裂音：肺纖維化標(biāo)準(zhǔn)羅音5.杵狀指（趾）6.胸痛：并發(fā)氣胸時可見7.肺外表現(xiàn)：乏力，發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，消瘦8.晚期常繼發(fā)細(xì)菌感染，可發(fā)生呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：呈進(jìn)行性/活動后加重治療：著眼于控制炎性細(xì)胞，同時針對調(diào)控?fù)p傷，修復(fù)和纖維化的形成1、糖皮質(zhì)激素 作用：抗炎。抑制免疫反應(yīng)，減少AM數(shù)量，抑制其活化和細(xì)胞因子釋放2、免疫抑制劑/細(xì)胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤）3、抗氧化劑的治療：如（谷胱甘肽），作為一種有效的氧自由基清除劑，可抑制肺成纖維細(xì)胞的增殖，減少肺損傷和纖維化，可作為輔助治療。4、抗纖維化：可抑制纖維細(xì)胞增生和膠原

19、合成，常用藥物有（秋水仙堿、青霉脘胺、紅霉素）5、對藥物治療無效的預(yù)后很差，多數(shù)2-3年死亡，晚期可考慮肺移植和血漿置換治療，6，對癥治療：氧療治療：著眼于控制炎性細(xì)胞，同時針對調(diào)控?fù)p傷，修復(fù)和纖維化的形護(hù)理要點(diǎn)一、嚴(yán)密觀察患者病情變化1、對患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，使用輔助呼吸機(jī)的情況，呼吸困難的程度等情況做好及時觀察。注意氧飽和的變化及有無肺性腦病的表現(xiàn)。2.觀察缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部呼吸音及啰音變化3、患者有無心力衰竭的癥狀與體征，尿量及水腫情況。4.昏迷者應(yīng)評估瞳孔。肌張力，腱反射及病理反射，及時了解血?dú)夥治?，尿常?guī)。電解質(zhì)等檢查結(jié)果，在病情觀察

20、中有異常及時通知醫(yī)生。護(hù)理要點(diǎn)一、嚴(yán)密觀察患者病情變化二、保持呼吸道通暢1、及時清除痰液，指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰的方法，對痰液粘稠者，鼓勵多飲水，給予霧化吸入，稀釋痰液2、咳嗽無力者定時協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)排痰。3.對于昏迷者可行機(jī)械排痰，注意痰液的顏色、量。粘稠度4，及時正確留取痰標(biāo)本，確定致病菌二、保持呼吸道通暢1、及時清除痰液，指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰的方三、觀察藥物的不良反應(yīng)長期應(yīng)用激素及抗生素，應(yīng)注意預(yù)防各種感染，尤其注意觀察口腔黏膜有無真菌感染，做好口腔護(hù)理三、觀察藥物的不良反應(yīng)長期應(yīng)用激素及抗生素，應(yīng)注意預(yù)防各種四、飲食護(hù)理飲食上要清淡，易消化、富含營養(yǎng)，以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，多吃水果蔬菜

21、，避免辛辣刺激之品四、飲食護(hù)理飲食上要清淡，易消化、富含營養(yǎng)，以流質(zhì)或半流質(zhì)五、心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，不斷鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而能積極配合治療護(hù)理。五、心理護(hù)理相互補(bǔ)充及討論曹蓓：病人營養(yǎng)失調(diào) 可告知家屬準(zhǔn)備病人平素喜愛的食物蔣麗娜：病人咳嗽咳痰，可協(xié)助病人拍背，每日6次徐婷：潛在并發(fā)癥還有真菌感染 應(yīng)激性潰瘍袁亞琴：病人查有少量心包積液，應(yīng)該限制飲水量，根據(jù)病人心功能分級，指導(dǎo)病人飲水相互補(bǔ)充及討論曹蓓：病人營養(yǎng)失調(diào) 可告知家屬準(zhǔn)備病人平素喜愛護(hù)士長總結(jié)張文苑護(hù)士長：今天的護(hù)理查房，還在一些缺陷，大家也進(jìn)行了補(bǔ)充，針對該病人護(hù)理，總結(jié)以下幾點(diǎn)：1、應(yīng)該注重中醫(yī)護(hù)理，可以知道相應(yīng)的中醫(yī)食療方。2、該病人年紀(jì)還算輕，大家可以進(jìn)行討論，總結(jié)病人如何進(jìn)行合理的飲食，以及指導(dǎo)其呼吸功能鍛煉知識，以達(dá)到良好的預(yù)后。護(hù)士長總結(jié)張文苑護(hù)士長：今天的護(hù)理查房，還在一些缺陷，大家也危重護(hù)理查房課件危重護(hù)理查房課件謝謝謝謝溝 通 溝 通 主要內(nèi)容溝通不暢原因2溝通知識概述1溝通能力提升3主要內(nèi)容溝通不暢原因2溝通知識概述1溝通能力提升3 什么是溝通？ 什么是溝通？溝通的定義溝通是人與人之間傳遞信息、傳播思想、傳達(dá)情感的過程，是一個人獲得他人思想、情感、見解、價值觀的一種途徑，是人與人之間交往的一座橋梁，通過這個橋梁，人們可以分享彼此的情感和知識，消除誤會，增進(jìn)了解，達(dá)成共同認(rèn)識