1、第四章 醫(yī)德選擇與評價黃小蘭第一節(jié) 醫(yī)德行為選擇一、醫(yī)德選擇的受動性人的行為既受空間環(huán)境制約，又受時間環(huán)境制約；既受自然環(huán)境的制約，又受社會環(huán)境的制約；絕對的自由是沒有的。（一）空間的制約1、自然空間制約：人為自然存在物，必須遵循規(guī)律。醫(yī)德選擇是一種道德選擇，也是一種植根于醫(yī)學科學的醫(yī)療行為選擇，因此，必須尊重生命規(guī)律，尊重醫(yī)學科學。2、社會空間制約人的行為必然受社會歷史條件和社會規(guī)律制約。首先表現(xiàn)在生產力和生產關系對行為的制約作用。社會存在決定社會意識。一方面，社會生產力和科學的發(fā)展決定了人們對自然和社會的認識程度和期望程度，從而，決定了一定的行為方式。另一方面，社會生產關系決定了人們對利益

2、行為、道德行為的選擇。人們在選擇以利益為基礎的道德行為時，總是以本階級的利益為出發(fā)點和歸宿，總是受制于每個人的世界觀、人生觀、道德觀。由此可見，人的行為選擇的內在自由不是隨意的，而是受到社會制約的。此外，社會物質條件和社會精神風貌也對人的行為有著明顯的制約作用。一方面，物質利益對人的行為具有一定的激勵作用。另一方面，物質和經濟條件制約著人們的服務。此外，人的行為還受社會精神狀況的影響，受到社會風氣的影響。（二）時間的制約1、民族的歷史對每一個人的行為具有巨大的制約作用。 “一切已死的先輩的傳統(tǒng)，像夢魔一樣糾纏著活人的頭腦?！逼溆绊懹幸韵聝蓚€方面：一是歷史留下的環(huán)境和物質條件對人們行為的制約作用

3、。二、是民族歷史所形成的民族文化對人們行為的影響。哪些傳統(tǒng)的文化和傳統(tǒng)醫(yī)德的內容值得繼承呢？第一，進取精神?！疤煨薪?，君子以自強不息”，“地勢坤，君子以厚德載物”。這種精神反映在醫(yī)德中，便是“博極醫(yī)源，精勤不倦?！钡诙匾暼说膬r值。 “人命至重，有貴千金”第三，重視人的獨立意志和人格。 “良醫(yī)處世，不矜名，不計利，此其立德也?！钡谒?，生命與道德的辨證觀。第五，和諧與斗爭的辨證觀。第六，無神論的傳統(tǒng)。第七，辨證思維的傳統(tǒng)。第八，愛國主義傳統(tǒng)與民族自尊自立精神。（1）需要能激發(fā)行為的動機和情感的作用；（2）動機是行為選擇的關鍵，是行動的開始。優(yōu)勢動機、主導動機是起主導的、決定性作用的動機。（3）

4、動機對人的行為導向和推動作用還表現(xiàn)在對自身的認識和導向上。為什么認識自己是重要的道德要求？第一，不能正確認識自己，就不能擺正自己在群眾和社會中的位置，不能處理自己和群眾、社會的關系。第二，不能正確認識自己的能力，就可能膽大妄為地去干力所不能及的事情，給他人和社會帶來損失；也可能對力所能及的事不敢問津而無所作為。第三，不能正確認識自己的社會角色，就不能履行義務、享受權利和承擔責任。怎樣認識空間中的我？第一，通過認識別人來認識自己。第二，通過認識自己的活動和行為來認識自己。第三，加強自我觀察、自我監(jiān)督和自我教育。如何認識時間中的自我？自我包括真我、實我、理想我。時間中自我是理想我、真我、現(xiàn)實我的統(tǒng)

5、一。（二）客觀可能與主觀能力（自學）1、從歷史必然到道德必然道德必然性首先表現(xiàn)為社會道德準則和道德價值體系對人的行為的決定作用。（3）要有抵制外來不良影響、控制自己情欲的能力。三、自由度與道德責任自由度是指個體在多大范圍、多大程度自由地選擇行為，就應該在多大范圍和程度內承擔道德責任。這個自由選擇的范圍和程度就是行為的自由度。既然人不是完全被動地聽命于環(huán)境，人的行為體現(xiàn)了主體的主觀意志，人就必須對自己的行為負責，而不能一味地杞人憂天；既然沒有絕對的主觀意志，人的行為必然受制于客觀環(huán)境，人的行為責任就不能不因時因地因人而異。個人在多大范圍、多大程度自由選擇了行為，就應該在多大程度內承擔道德責任。主

6、體沒有理由為脫離主觀能力和客觀條件的行為后果去承擔責任。如在預見性醫(yī)療缺陷和意外性醫(yī)療缺陷中，醫(yī)務人員就不承擔責任，然而必須對醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故負責。由于道德選擇最終靠個人的決定才能實現(xiàn)，而個人的決定受制于客觀環(huán)境和主觀能力所提供的自由度，所以，行為責任的確定與自由度的大小有關。自由度越大，可供選擇的方案越多，主體所應承擔的道德責任就越大，反之，其道德責任就越小。用公式表示：一個人的主觀能力越強，可供選擇的行為越多，自由度越大，承擔的道德責任就越大。因此，技術事故的責任就低于責任事故。四、道德沖突（一）定義道德沖突是指個人或集體在進行道德選擇所發(fā)生的一種矛盾形式。他既可以發(fā)生在集體和個人之間，

7、又可以發(fā)生與自我，表現(xiàn)為觀念、信念、動機上發(fā)生的沖突。其特點是在一定客觀環(huán)境限制下的全部可供選擇的行為中，行為主體無論怎么選擇，都只能符合某種道德準則，同時卻違背另一種道德準則。其原因在于其道德準則之間發(fā)生了沖突，行為主體必須在相互沖突的道德價值和道德沖突中進行選擇，并通過適當的方式解決沖突，實現(xiàn)自己的道德目的。道德選擇是人們在利益關系中的行為選擇，因此，道德沖突實際上是利益沖突。但是道德沖突不是一般的利益沖突，是行為主體必須維護的各客體之間的利益沖突。2、“目的決定論”和“手段決定論”的沖突“目的決定論”認為，為了達到目的，可以不擇手段； “手段決定論”認為，“手段就是一切”。善的手段和惡的

8、手段具有不同的道德性。3、“動機論”與“效果論”之間的沖突“動機”論認為，行為的善惡主要依據動機，依據行為主體是否具有善良的意志。因此，醫(yī)務人員重在自我修為，培養(yǎng)善良意志。“效果論”認為，行為的善惡主要依據效果，依據最終的客觀結果。醫(yī)務人員重在掌握技術，追求好的效果。此外，階級道德與醫(yī)德的沖突、醫(yī)學發(fā)展中不斷出現(xiàn)的新舊道德體現(xiàn)之間的沖突等等均屬于此類沖突。（二）同一體系內部的沖突不同道德體系之間的沖突，往往表現(xiàn)為不同價值體系或不同的道德選擇方法之間的沖突；而同一道德體系內部的沖突，卻表現(xiàn)在相同價值體系或方法上對不同著眼點的沖突。其主要表現(xiàn)：1、現(xiàn)有的道德狀況與歷史的道德積累的沖突；“復古主義”

9、和“歷史虛無主義”2、現(xiàn)有的道德水平與理想的道德要求的沖突。三個層面的道德水平：極端利己主義、兼顧個人和集體和社會者、公而忘私。3、同一體系對不同著眼點的沖突。包括對病人個人的“道義”與對社會的“道義”的沖突；對病人個人的“功利”與對社會的“功利”的沖突；對甲病人的“義務”和對乙病人的“義務”的沖突等。第七章 醫(yī)德評價一、醫(yī)德評價的定義和作用1、定義：是人們依據一定的道德標準，對自己或他人的醫(yī)療行為進行的道德評價。2、作用（1）有助于提高醫(yī)務人員的醫(yī)德水平；（2）調節(jié)和規(guī)范從業(yè)人員的行為；（3）促進醫(yī)院管理質量的改進和提高；（4）有利于患者的利益；（5）有利于社會主義精神文明建設。二、醫(yī)德評價

10、的標準（一）醫(yī)德的可評價性醫(yī)德主體、醫(yī)德行為、醫(yī)德客體是客觀存在的，善惡是非存在著質的區(qū)別，人有能力認識、分析和評價。（二）醫(yī)德評價活動中存在困難1、來自行為主體方面的困難（1）個人的行為方式不僅受主體意志的影響，還受行為環(huán)境和客體的影響，不可能通過可見的行為方式和行為結果簡單地以線性關系評價和認識行為主題。（2）醫(yī)學手段的多樣性和臨床轉歸的多變性使醫(yī)療行為不僅是多元函數，而且是多值函數。不可能簡單地憑行為的方式和手段來分析和評價行為主體的內心世界。（3）評價者不僅要認識主體的實我，還要評價隱藏著的真我和理想我。 （4）在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方相互影響和制約醫(yī)療行為，因此，很難從復雜的醫(yī)療行為中

11、分析出主體的因素。2、來自于評價者方面的困難（1）認知差異：知識經驗不同，人生觀、世界觀、價值觀不同，從而對同一醫(yī)德行為，可以仁者見仁，智者見智。（2）利益沖突：（3）人際關系不同：“暈輪效應”的影響。3、中介環(huán)節(jié)：來自于環(huán)境因素的干擾：影響行為的因素多種多樣。4、醫(yī)學科學技術不斷發(fā)展帶來的更多倫理問題（三）醫(yī)德評價的標準醫(yī)德評價的標準，即用來衡量被評價客體時，評價主體所運用的參照系統(tǒng)或價值尺度。道德原則或規(guī)范是道德標準的直接形式。客觀唯心主義、主觀唯心主義、舊唯物主義的觀點。辯證唯物主義認為：醫(yī)德評價的標準是主體對客觀利益關系進行加工整理而形成的以道德原則和規(guī)范為表現(xiàn)形式的參照系統(tǒng)?！吧啤薄?/p>

12、“惡”的依據是根據行為是否符合本階級的道德原則和規(guī)范?？煞譃槿齻€層次：第一層次：各種具體的道德原則和規(guī)范； 第二層次：體現(xiàn)階級利益和職業(yè)利益的最基本標準； 第三層次：歷史發(fā)展標準和生產力標準。目前，我國醫(yī)學倫理學界公認的醫(yī)德評價的客觀標準：（1）是否有利于醫(yī)療對象的健康長壽；（2）是否有利于促進醫(yī)學科學的發(fā)展；（3）是否有利于人類生存環(huán)境的保護和改善。 三、醫(yī)德評價的依據（一）動機論與效果論1、動機論：代表人物康德； 基本觀點：行為的善惡以動機為準。2、效果論：代表人物邊沁和穆勒； 基本觀點：3、馬克思注意的動機效果辨證統(tǒng)一論（二）目的決定論與手段決定論1、目的決定論：代表人物耶穌會主義和馬基

13、雅弗利主義，認為“為了達到目的，可以不考慮手段的道德性質”。2、手段決定論：代表人物抽象人道主義者。3、馬克思主義辨證統(tǒng)一的手段目的決定論在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務人員在正確選擇醫(yī)療手段時必須遵循以下道德原則：第一，有效原則；第二，最佳原則；第三，一致原則；第四，社會原則。 施加精神影響，從而調控和評價人的行為的一種形式和力量。社會輿論通常以兩種方式發(fā)揮著重要作用：一是通過無孔不入的倫理力量和公眾傳播途徑形成一種精神壓力和道德氛圍，無形地控制和影響人們的行為。二是通過過濾和改造人們所能獲得的信息，影響人們的認知，或者改造成一定的群體情緒狀態(tài)，影響人們的情緒和意志，進而影響人們的行為。社會輿論可以分為全社會性輿論和醫(yī)學同行輿論。社會輿論也可以分為自覺的社會輿論、自發(fā)的社會輿論。前者是社會輿論的主體，有國家機器和社會組織、集體通過各種方式有目的的施加影響，其主要形式有報刊、電臺、電視及一定的群眾運動、衛(wèi)生系統(tǒng)內部的宣傳、學習等。自發(fā)的社會輿論，是人們依據