1、流行病學(xué)基本方法及在疾病爆發(fā)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中的應(yīng)用武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院李十月lsywhd流行病學(xué) 群體現(xiàn)象分析和控制的 方法學(xué) 猜測(cè)與否定 流行病學(xué)的靈魂描述流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施流行病學(xué)三步曲準(zhǔn)備工作證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個(gè)案調(diào)查描述疾病特征和病例的三間分布建立假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè)實(shí)施控制措施信息反饋暴發(fā)調(diào)查的步驟Time現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中開展分析流行病學(xué)的作用驗(yàn)證描述流行病學(xué)所形成的假設(shè)評(píng)價(jià)暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)程度：OR，RR食品安全事故可疑餐次可疑食品分析流行病學(xué)的主要思想通過(guò)設(shè)立對(duì)照組，分

2、析暴露能否增加發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)病例對(duì)照研究：對(duì)照組隊(duì)列研究：未暴露組通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，判斷暴露和疾病的真正關(guān)聯(lián)為支持假設(shè)提供流行病學(xué)證據(jù) 8第一節(jié) 描述流行病學(xué)疾病特征：病例報(bào)告，了解疾病特征， 下病例定義三間分布特征：現(xiàn)況調(diào)查，了解流行規(guī)律時(shí)間地區(qū)人群9某工廠200例急性胃腸炎患者的臨床特征癥狀/體征人數(shù)(n=200)比例（%）腹瀉19698腹痛17688里急后重9347惡心5126腹脹2412嘔吐94.5發(fā)熱73.5 病程平均1.5天，65%的患者病程小于1天產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的食物中毒幾起食物中毒事件的臨床表現(xiàn)腹瀉：82%腹痛：52%發(fā)熱：41%嘔吐：20%惡心：17%腹瀉：82%腹痛：75%發(fā)熱

3、：62%嘔吐：23%惡心：15%沙門氏菌志賀氏菌腹瀉100%腹痛93%惡心72%嘔吐44%血便28%發(fā)熱26%副溶血弧菌11三間分布描述時(shí)間分布病例發(fā)病時(shí)間繪制流行曲線地區(qū)分布病例的居住/工作地址繪制地圖散點(diǎn)圖面積地圖人群分布暴發(fā)涉及的不同人群的罹患率時(shí)間分布：用流行曲線來(lái)表示流行曲線：直方圖病例數(shù)2008年2009年接種甲肝疫苗開展調(diào)查放寒假4天間隔繪制流行曲線的要點(diǎn)橫坐標(biāo)(X軸) 表示時(shí)間間隔縱坐標(biāo)(Y軸)表示每個(gè)時(shí)間間隔內(nèi)的累計(jì)病例人數(shù)繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn)X軸的時(shí)間間隔間隔應(yīng)等距1/2平均潛伏期，常選擇1/3-1/8平均潛伏期病例數(shù)多時(shí)，間隔可以短些致病因子未知時(shí)，采用不同間隔繪制曲線

4、，選擇最佳者同一起麻疹暴發(fā)：X軸時(shí)間間隔不同表達(dá)的模式明顯不同間隔1天間隔7天平均潛伏期：10天1天間隔3天間隔7天間隔不同時(shí)間間隔的甲肝暴發(fā)平均潛伏期：30天1小時(shí)間隔2小時(shí)間隔4小時(shí)間隔6小時(shí)間隔0.5小時(shí)間隔繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn)X軸起始時(shí)間與病例定義的時(shí)間保持一致(首例前保留1-2個(gè)最長(zhǎng)潛伏期）末例后保留1-2個(gè)最長(zhǎng)潛伏期某校副傷寒暴發(fā)流行曲線020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均潛伏期：8-10天2004年11月1日以來(lái)，在該學(xué)校的學(xué)生或教職員工，出現(xiàn)發(fā)熱并伴有頭痛、咽干、干咳、腹瀉癥狀體征者如暴發(fā)未結(jié)束，末例

5、后不留空白時(shí)間段2010年7月10日-8月21日新疆L鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)流行病學(xué)曲線 發(fā)病日期平均潛伏期：8-14天繪制流行病學(xué)曲線的要點(diǎn)標(biāo)記重要的信息飲食暴露：聚餐飲水暴露：管道損壞/維修、更換桶裝水批號(hào)環(huán)境因素：降雨調(diào)查時(shí)間控制措施：關(guān)閉食堂、水井消毒某校副傷寒暴發(fā)流行曲線停止供應(yīng)開水發(fā)熱病例 篩查飲水消毒開始調(diào)查020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均潛伏期：8-10天24 快速上升快速下降點(diǎn)源模式A point source pattern results from a single brief exposure 高峰持續(xù)

6、時(shí)間短暫首末例間隔時(shí)間較短首末例間隔時(shí)間1.5倍的（長(zhǎng)潛伏期-最短潛伏期）25可能暴露時(shí)間點(diǎn)源模式的食品安全事故，如病原已知，可根據(jù)疾病的潛伏期推測(cè)可能暴露時(shí)間最長(zhǎng)潛伏期最短潛伏期平均潛伏期26某旅游團(tuán)在旅游過(guò)程發(fā)生諾如病毒腹瀉暴發(fā)病例與非病例每天就餐時(shí)間、地點(diǎn)均相同早餐時(shí)間：6AM7AM午餐時(shí)間：1PM2PM晚餐時(shí)間：7PM潛伏期：2448小時(shí)（平均為33小時(shí)）27暴發(fā)可能由哪一天的哪一餐引起的？ 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 2

7、2日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 可疑餐次:20日晚餐2

8、8點(diǎn)源模式的食品安全事故，如病原未知可采用WHO推薦方法估計(jì)可能暴露時(shí)間發(fā)病時(shí)間的中位值首末發(fā)病時(shí)間間隔平均潛伏期資料來(lái)源：WHO食品安全事故調(diào)查和控制指南前后各保留至少一個(gè)餐次29病原未知的點(diǎn)源暴發(fā)推測(cè)暴露時(shí)間實(shí)例 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM

9、AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 可疑餐次:20日晚餐持續(xù)同源In a continuous common source the exposure is longer 快速上升高峰平臺(tái)持續(xù)同源實(shí)例Data Source: An outbrea

10、k of Salmonella heidelberg infection, Colorado, USA, 1976.32間歇同源Intermittent common source間歇同源實(shí)例病例人數(shù) 4月 5月送餐幼兒園放假學(xué)生教師數(shù)據(jù)來(lái)源北京市某區(qū)監(jiān)督所：某幼兒園幼兒、教師鼠傷寒沙門菌感染病例發(fā)病時(shí)間分布食堂恢復(fù)供餐食堂停止供餐首例病例緩慢上升周期性快速下降增殖模式:人-人A propagated outbreak pattern often indicates person-to-person transmission混合型：持續(xù)源人傳人+間歇源數(shù)據(jù)來(lái)源：CFETP9期2010年某村胃腸

11、炎暴發(fā) (相同圖案方塊表示來(lái)自同一家庭病例) 環(huán)境因素傳播模式Environmentally spread disease20天25天25天25天25天海岸貝類養(yǎng)殖整頓數(shù)據(jù)來(lái)源：CFETP5期2006年某沿海城市副傷寒疫情調(diào)查流行曲線可進(jìn)行分層描述 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 302010 51525病例數(shù)資料來(lái)源：CFETP7期2008年5月某鎮(zhèn)火建和二建菌痢暴發(fā)疫情發(fā)病時(shí)間曲線兩個(gè)工地流行高峰一致，提示有共同暴露 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 1812 6 01812 6 0資料來(lái)源：CFETP7期2

12、008年5月某鎮(zhèn)火建和二建菌痢暴發(fā)疫情發(fā)病時(shí)間曲線火建二建 1 每當(dāng)室外溫度低于0度時(shí)，均使用燃油發(fā)電機(jī)加熱 2 某餐館僅在早餐時(shí)誤將亞硝酸鹽當(dāng)做食鹽使用 3 流感從一個(gè)班級(jí)傳到另一個(gè)班級(jí)40地區(qū)分布地圖是最好的描述和解釋疾病地點(diǎn)分布特征的方式常用：點(diǎn)圖和面積圖繪制要求需要刻度（比例尺）標(biāo)記方向（指北）標(biāo)點(diǎn)地圖Spot Maps標(biāo)明病例的準(zhǔn)確位置與其他病例的關(guān)系與可能暴露的關(guān)系受影響的家庭、學(xué)校、工廠、村、鎮(zhèn)等標(biāo)記無(wú)人居住區(qū)人口密度較為均勻的情況下適用可以顯示豐富的背景信息：河流、公路、高山?jīng)]有考慮到人口分母的影響，無(wú)法判斷病例多的原因發(fā)病多人口多兩者皆有1854年89月倫敦金廣場(chǎng)霍亂病例分布

13、WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP43病例地區(qū)分布提示了什么信息？數(shù)據(jù)來(lái)源浙江省FETP：某村諾如病毒感染病例的家庭分布圖442008年10月某市34例霍亂病例居住地址甲肝病例發(fā)病與供水分布圖數(shù)據(jù)來(lái)源CFETP9期：2010年某縣甲肝暴發(fā)調(diào)查面積地圖Patch or Area

14、Maps (choropleth)計(jì)算率分子來(lái)自同一地區(qū)分母來(lái)自分子所在的地區(qū)同一顏色由淺入深表示率的變化不能標(biāo)注病例準(zhǔn)確的位置不能表達(dá)詳細(xì)的地理信息不能表達(dá)同一區(qū)域內(nèi)的差異混淆視覺夸大了區(qū)域大、人口少地區(qū)病例數(shù)較少，且人口較少472007年8月某市65例肉毒中毒患者的地區(qū)分布發(fā)病率1/10萬(wàn)0.0 to 0.91.0 to 1.58.0 to 8.58.6 and above副傷寒病例的分布圖提示了什么特征？數(shù)據(jù)來(lái)源CFETP5期：某市副傷寒流行縣區(qū)發(fā)病率分布圖副傷寒病例的分布圖提示了什么信息？數(shù)據(jù)來(lái)源CFETP5期：某市副傷寒流行街道發(fā)病率分布圖島內(nèi)14個(gè)街道均有病例街道之間發(fā)病率存在顯著

15、性差異某大學(xué)4個(gè)宿舍區(qū)諾如病毒感染病例的罹患率分布宿舍區(qū)域總?cè)藬?shù)病例數(shù)罹患率（）RR95%CI燕華4346235.39.62.9-32京華175284.68.32.2-33海華10689292.74.91.5-16粵華543630.55參照組合計(jì)22223632.9-海華29例，2.7燕華23例，5.3京華8例，4.6粵華3例0.55某大學(xué)感染性腹瀉暴發(fā)不同宿舍學(xué)生的罹患率3個(gè)罹患率較高宿舍的病例分布圖53人群分布：圖或表人口學(xué)特征年齡性別種族/民族社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況教育程度經(jīng)濟(jì)收入職業(yè)其他特征：流動(dòng)人口，接種人群54哪個(gè)年齡組具有較高的發(fā)病危險(xiǎn)？55小年齡組具有較高的發(fā)病危險(xiǎn)年齡分布不要使用構(gòu)成比

16、進(jìn)行比較某村腹瀉暴發(fā)病例的年齡組分布特征年齡組 病例數(shù) 人口數(shù)罹患率（%）0-2434.7 10-106515 20-3873.5 30-1910318 40-155826 50-215240 60-289230 合計(jì)9850020X2=43 P 1為“正”關(guān)聯(lián)，說(shuō)明發(fā)病危險(xiǎn)度增大; OR1為“負(fù)”關(guān)聯(lián)，說(shuō)明發(fā)病危險(xiǎn)度減少。 ORRR的條件：1）良好的代表性 2）人群疾病頻率較低（5%）暴露 疾病 . 病例 對(duì)照 合計(jì) + a b a+b=n1 - c d c+d=n0合計(jì) a+c=m1 b+d=m0 t 暴露 疾病 . 病例 非病例 合計(jì) + a b a+b=n1 - c d c+d=n0合

17、計(jì) a+c=m1 b+d=m0 t 病例對(duì)照研究資料隊(duì)列研究資料病例對(duì)照研究OR值計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 (Monson RA, 1980) RR（OR） 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 0.91.0 1.01.1 無(wú) 0.70.8 1.21.4 弱 0.40.6 1.52.9 中等 0.10.3 3.09.9 強(qiáng) 10 很強(qiáng)1、非個(gè)體匹配不分層資料（成組資料分析）OR 95%C.I.= OR95%的可信范圍是在2.183.78之間例 ：食管癌發(fā)病因素的研究 在表3資料886例食管癌病人與對(duì)照中有586例飲酒飲酒與食管癌有聯(lián)系，而生活中飲酒與吸煙關(guān)系密切，所以飲酒可能是混雜因素 分層分析統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)其作用大

18、小按飲酒與否進(jìn)行分層表 按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系 飲酒者中吸煙的OR (2.98)稍高于不分層時(shí)OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低 表明飲酒是混雜因素，加強(qiáng)吸煙的作用2、1：1配對(duì)資料分析（1）資料整理 表5-13 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系對(duì)照 病例 對(duì)子數(shù) 有暴露史 無(wú)暴露史有暴露史 27(a) 3(b) 30(a+b) 無(wú)暴露史 29(c) 4(d) 33(c+d)對(duì)子數(shù) 56(a+c) 7(b+d) 63(n)（2）卡方檢驗(yàn)：McNemar公式 大樣本： c2 = (b-c)2/(b+c) 小樣本： c2 = (|b-c|-1)2/(b+c) 本例：

19、 c2 = (|b-c|-1)2/(b+c)=19.53 P 0.005（3）計(jì)算OR值： OR=c/b （b0） 本例：OR=9.67 （4）計(jì)算OR95%CI：Miettinen法 本例：ORLORU=3.5626.24例：分層分析因素太多時(shí)，分層會(huì)導(dǎo)致每層樣本量過(guò)小因素A因素B因素C病例對(duì)照+-+-+-+-+-+-也可用多因素Logistic回歸分析劑量反應(yīng)關(guān)系的判斷：線性趨勢(shì)X2檢驗(yàn)?zāi)骋蛩谹是危險(xiǎn)因素，是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系判斷劑量反應(yīng)關(guān)系線性趨勢(shì)X2檢驗(yàn)?zāi)骋蛩谹是危險(xiǎn)因素，是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露組為參照組，計(jì)算不同暴露劑量的OR值做線圖，看是否有上升趨勢(shì)

20、，再用線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)例：食用甲魚與霍亂之間無(wú)劑量反應(yīng)關(guān)系用量（筷子）人數(shù)病例非病例OR189980 參照組 1.0263857 1.25（0.41-3.8）314212 1.48（0.19-8.9）419316 1.67（0.32-7.9）趨勢(shì)X2=0.627，P=0.43食用甲魚 OR=3.2（95%CI:1.9-8.0）例：飲用生水與菌痢之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系 飲水量 病例 對(duì)照 OR 1杯 12 18 參考組 2杯 20 17 1.8 3杯 15 10 2.3 4杯 13 6 3.3 趨勢(shì)X2 =4.1，P0.05飲用生水 OR=2.6（95%CI:1.4-6.0） 第三節(jié) 隊(duì)列研究根據(jù)

21、研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組與非暴露組隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，研究暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系一、 基本原理 目標(biāo)人群 未患某研究 疾病代表性樣本Yes NoYes No暴露組非暴露組時(shí)間順序 是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局（疾?。╆?duì)列研究的原理圖二、特 點(diǎn)觀察法 設(shè)立對(duì)照 由因到果，符合時(shí)間順序 確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系隊(duì)列研究的特點(diǎn)（由因及果）暴露組未暴露組患病未患病暴露結(jié)局比較暴露組和未暴露組的發(fā)病率，如果暴露組發(fā)病率與未暴率組的發(fā)病率有差異，則認(rèn)為暴露與發(fā)病有關(guān)發(fā)病未發(fā)病總數(shù)暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d隊(duì)

22、列研究:從暴露組和未暴率組出發(fā)，比較兩組發(fā)病率，計(jì)算RR值（相對(duì)危險(xiǎn)度）RR=a（c+d）c（a+b）a/(a+b) c/(c+d)暴露組發(fā)病率 未暴露組發(fā)病率 =發(fā)病率a/(a+b) c/(c+d)=ac+adac+bc三、分 類前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究時(shí)間順序 過(guò)去 現(xiàn)在 將來(lái) 歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖回顧性隊(duì)列研究是一種由因及果的回顧性研究方法按照被調(diào)查對(duì)象的暴露狀態(tài)分為暴露組和非暴露組追蹤觀察暴露組和非暴露組人群的發(fā)病情況比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度

23、（RR值）回顧性隊(duì)列研究通常適用于小范圍、確定人群中疾病暴發(fā)的調(diào)查。某聚餐的全部就餐者某車間的全部工人等Oswego教堂晚餐1940年4月，紐約州Oswego縣一個(gè)村莊病人均參加了18日晚餐，沒(méi)有參加晚餐家庭成員未發(fā)病調(diào)查：對(duì)晚餐80人（隊(duì)列）中的75人（94%）進(jìn)行訪談收集了發(fā)病情況（結(jié)局變量）及所吃食物（暴露變量） 哪種食物的危險(xiǎn)？提供的食物譜吃某種食物的人數(shù)未吃某種食物的人數(shù)RR發(fā)病未發(fā)病計(jì)罹患率發(fā)病未發(fā)病計(jì)罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0馬鈴薯醬*23143762%23143762%1.0卷心菜色拉18102864%2

24、8194760%1.1果凍1672370%30225258%1.2卷21163757%25133866%0.8布朗面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3香草冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋*25224753%2072774%0.7水果42667%42276961%1.1當(dāng)固定的人群數(shù)量較大時(shí)，也可從中隨機(jī)抽取一個(gè)樣本作為隊(duì)列（但罹患率低時(shí)病例會(huì)較少）婚宴有400人聚餐，共160戶，從參加者

25、名單中隨機(jī)抽取65戶（140人）調(diào)查。140人中，85人患病，罹患率61%資料的整理和分析1、 資料整理表2、 率的計(jì)算3、 率的顯著性檢驗(yàn)4、效應(yīng)估計(jì)四、隊(duì)列研究的分析計(jì)算暴露組罹患率： a/a+b計(jì)算未暴露組罹患率：c/c+d比較兩個(gè)罹患率，RR值判斷RR值與1 是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異發(fā)病未發(fā)病總數(shù)暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d一）累積發(fā)病率(cumulative incidence)：簡(jiǎn)單累積法：（適用于固定隊(duì)列） 表 鉤體感染與腦動(dòng)脈炎關(guān)系的隊(duì)列研究 1)卡方檢驗(yàn)：c2=20.6 自由度=1 P0.01 2)U檢驗(yàn)：大樣本，樣本率的頻數(shù)分布接近于正態(tài)分布時(shí)組別 發(fā)病人數(shù) 未發(fā)病人

26、數(shù) 總?cè)藬?shù) 發(fā)病率%暴露組 12(a) 351(b) 363(n1) 3.31非暴露組 1(c) 817(d) 818(n0) 0.12合計(jì) 13(m1) 1168(m0) 1181(n) 二）效應(yīng)估計(jì) 相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系1、相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relative risk） 意義暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大 Ie：暴露組率Io：非暴露組率2、歸因危險(xiǎn)度AR (Attributable risk) 意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減

27、少的疾病數(shù)量越大 或年齡不吸煙每日吸煙量114152425+35440.0510.07 10.000.11 145540.000.31 30.62 90.75 855640.002.48 32.31 203.88 2665740.002.69 95.16 176.48 14751.112.68 67.27 816.33 8合計(jì)0.07 30.57 221.39 542.27 57或或表 各年齡組每年每1 000人口肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系或PAR=0.560.070.49 隊(duì)列研究的分析：先做單因素分析隊(duì)列研究的分析：先單因素分析，再多因素分析可疑吃某種食物的人數(shù)未吃某種食物的人數(shù)RR95%C

28、I食物發(fā)病合計(jì)AR發(fā)病合計(jì)AR雞腿15219578%133933%2.31.5-3.7湯13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4鹵蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.940.79-1.1為什么要進(jìn)行多因素分析？假如湯沒(méi)有問(wèn)題，喝湯 180人，其中150人吃雞腿，罹患率60%不喝湯53人，其中10個(gè)人吃雞腿，罹患率10%雞腿和湯的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病RR95%CI+12728114.9-23+-25158.1

29、2.4-27-+12136.21.4-27-112參照-雞腿和湯的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病RR95%CI+12728+-2515-+12136.20.9-43-112參照-雞腿和湯的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病RR95%CI+12728+-25158.11.2-54-+1213-112參照-雞腿和湯的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病RR95%CI+12728111.6-70+-2515-+1213-112參照-雞腿和湯的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病RR95%CI+12728111.6-70+-25158.11.2-54-+12136.20.9-43-112參照-總結(jié)回顧性隊(duì)列研究病例對(duì)照研究適用情況 小范圍、

30、有限人群 有限人群數(shù)量大時(shí)可隨機(jī) 抽取一樣本開放人群、罹患率低分組方式暴露組與非暴露組病例組與對(duì)照組分析指標(biāo)RR值OR值分析內(nèi)容單因素、多因素、劑量反應(yīng)單因素、多因素、劑量反應(yīng)2022/9/19160案例基本情況:2005年6月10日，某市CDC電話報(bào)告：該市A縣城關(guān)鎮(zhèn)部分學(xué)校發(fā)生了約790例腹痛腹瀉病例。案例分析2022/9/19161核實(shí)疫情病例臨床特征:患者均有不同程度的腹瀉癥狀，部分病例伴有腹痛、腹脹、嘔吐等胃腸炎癥狀。潛伏期平均為23天，癥狀普遍較輕，1-7天便會(huì)痊愈，61.62%的病例不治自愈；服用瀉立停、氟哌酸等抗菌治療有效。是否存在暴發(fā)疫情:城區(qū)學(xué)校和社區(qū)均存在腸道傳染病的暴發(fā)

31、。2022/9/19162A縣城關(guān)鎮(zhèn)有自來(lái)水廠2家，均為豐源供水有限責(zé)任公司所有由于城區(qū)生活飲用水供水主水廠五谷梁水廠主管道斷裂2005年6月1日至10日12時(shí)，臨時(shí)啟用天河坪大橋水廠供水。雖然水質(zhì)消毒劑有漂白粉，但該廠消毒設(shè)施加氯機(jī)損壞停用核實(shí):供水情況2022/9/19163建立病例定義、搜索病例病例定義：確定對(duì)2005年5月25日（由6月1日向前推2個(gè)平均潛伏期）以來(lái)，具有嘔吐或腹痛、每日腹瀉3次以上的患者為調(diào)查病例。病例搜索：調(diào)查證實(shí)， 病例主要集中在4所學(xué)校（城北中學(xué)、實(shí)驗(yàn)小學(xué)、縣一中、東營(yíng)小學(xué) ）， 城區(qū)居民也有較多病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2022/9/19164建立假設(shè)A縣城關(guān)鎮(zhèn)發(fā)生

32、了腸道致病菌引起的腸道傳染病流行2022/9/19165流行病學(xué)調(diào)查:時(shí)間分布圖1 A縣城關(guān)鎮(zhèn)城區(qū)4所學(xué)校學(xué)生6月115日發(fā)病時(shí)間分布曲線圖2 城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6月1-15日接診腹瀉病例時(shí)間分布曲線2022/9/19166地理分布此起疫情，學(xué)校和社區(qū)都有發(fā)生。病例主要集中在城北中學(xué)、實(shí)驗(yàn)小學(xué)、縣一中、東營(yíng)小學(xué)，發(fā)病總數(shù)為297例。人群分布學(xué)生中年齡分布較為分散，其中，以7歲年齡組發(fā)病稍多，其他年齡組罹患率差異較小，發(fā)病無(wú)性別差異。2022/9/19167回顧性隊(duì)列研究2022/9/19168回顧性隊(duì)列研究2022/9/19169水廠水質(zhì)檢測(cè)（1）2022/9/19170水廠水質(zhì)檢測(cè)（2）五谷梁水廠

33、6月8日恢復(fù)供水后，6月12日A縣衛(wèi)生監(jiān)督所采集了4份水樣進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明該廠水質(zhì)正常（見表4）2022/9/19171水廠水病原檢測(cè)（1）水源水、出廠水、末梢水：排除化學(xué)物質(zhì)，未檢出霍亂弧菌埃爾托型、0139型、志賀氏菌、鮑氏痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌O157。水源水和末梢水：可疑致病菌落，轉(zhuǎn)種至“三糖鐵”，利用法國(guó)梅里埃API生化系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，證實(shí)為類志賀鄰單孢菌。2022/9/19172水廠水病原檢測(cè)（2）可疑菌生化譜為:7144204.經(jīng)法國(guó)梅里埃API生化分析鑒定系統(tǒng)查詢,是極好鑒定結(jié)果,首選細(xì)菌為類志賀鄰單胞菌,id 99.9% T 1.00 不符的試驗(yàn):02022/9/191

34、73病人血清抗體測(cè)定由于未能及時(shí)采集到腹瀉病人發(fā)病初期的腹瀉便,故未能從病人中分離出志賀鄰單胞菌。為了證實(shí)本次疫情與類志賀鄰單孢菌感染的關(guān)系，進(jìn)一步確認(rèn)引發(fā)該次腹瀉的真正病原菌,用該菌分別與14例病人恢復(fù)期（發(fā)病15天左右）血清和10份5月份(非流行期)健康體檢人員血清 (作對(duì)照,未采集到病人急性期血清)進(jìn)行了血清凝集試驗(yàn)。2022/9/1917410份健康體檢人群血清中有6份發(fā)生特異性凝集，表明A縣城關(guān)鎮(zhèn)居民以前已存在類志賀鄰單孢菌的感染。14份恢復(fù)期病人血清中9份發(fā)生特異性凝集，病人和健康體檢人群血清類志賀鄰單孢菌抗體陽(yáng)性率無(wú)明顯差異但病人血清的抗體滴度都高于健康體檢人群血清，病人血清幾何

35、平均滴度是健康體檢人群的2倍(見表7)，提示近期病人受到類志賀鄰單孢菌感染，支持本次流行病原為類志賀鄰單孢菌。病人血清抗體測(cè)定2022/9/19175結(jié) 論A縣城關(guān)鎮(zhèn)城區(qū)6月1日至15日發(fā)生了一起因生活飲用水(自來(lái)水)受到類志賀鄰單孢菌污染所導(dǎo)致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件：病人各年齡段罹患率大致相同,發(fā)病時(shí)間集中且為單峰暴發(fā)；發(fā)病與天河坪水廠供水有直接關(guān)系，飲用自來(lái)水人群的罹患率大大高于飲用井水的人群，6月10日停止天河坪大橋水廠供水后人群的發(fā)病明顯下降；在天河坪水廠水源水和末梢水中檢出類志賀鄰單孢菌，且病人恢復(fù)期類志賀鄰單孢菌血清抗體的平均效價(jià)是健康體檢人群的2倍；發(fā)病與類志賀鄰單孢菌感染的臨床癥狀和流行季節(jié)相符。2022/9/19176（一）制定和啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案（二）流行病學(xué)調(diào)查與疫情報(bào)告（三）疫點(diǎn)消毒（四）衛(wèi)生監(jiān)督（五）健康教育（六）醫(yī)療救治（七）關(guān)于預(yù)防性服藥（八）預(yù)防控制措施的終止:6月18日宣布終止應(yīng)急預(yù)案預(yù)防控制措施202