1、復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理的理念與技術(shù)復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)小兒心外科ICU工作特點循環(huán)調(diào)整：作為術(shù)后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術(shù)促進危重患兒手術(shù)后的快速康復(fù)小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小反應(yīng)性？預(yù)見性？復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)小兒心外科ICU的工作特點圍術(shù)期解剖、病理生理變化的基礎(chǔ)上心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥理、機械輔助原理營養(yǎng)、感染預(yù)測術(shù)后恢復(fù)過程 建立階段性的治療計劃復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)早期的循環(huán)評估評估：畸形矯治，手術(shù)效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動力學(xué)參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)

2、組織灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標準超聲形態(tài)學(xué)評估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機輔助強度復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)循環(huán)評估血流動力學(xué)參數(shù)要結(jié)合解剖、病理生理特點LAP RAP右心排血受阻TOF術(shù)后右心功能不全Fontan術(shù)后PVRPH危象復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)低心排的早期識別心臟手術(shù)后618h，CO降低2030% 體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常警惕早期低心排：動脈血壓不是敏感指標Lac持續(xù)不降或增高，即使BP正常 發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)低心排的常見原因術(shù)前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束

3、切除過多、冠脈損傷術(shù)中心肌保護不良嚴重心律紊亂：AVB、交界性異位心動過速急性心包填塞特殊手術(shù)：新生兒ASO術(shù)后612h一過性LV功能減低復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)低心排的處理復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)一、心率（律）CO呈心率依賴性未成熟心?。盒律鷥鹤笮牟∽儯═APVC、IAA）以140160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預(yù)復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)二、前負荷容量評估體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋全身容量超負荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向

4、組織及第三間隙的轉(zhuǎn)移容量超負荷與有效循環(huán)血量不足并存復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)二、前負荷容量調(diào)整容量調(diào)整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點RAP 812mmHg可維持滿意的CO特殊手術(shù)可適當(dāng)增加前負荷右室切口手術(shù)（重癥TOF、外管道）腔-肺動脈連接術(shù)合并PH的手術(shù)復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)二、前負荷毛細血管滲漏原因 新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全 受CPB影響更大臨床表現(xiàn)嚴重的全身性水腫，體重增加10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求 早期（CPB中）始術(shù)后23d（重者35d ）復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)二、前負荷毛細

5、血管滲漏容量的評估與調(diào)整正確評估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，1020ml/kg.d補充第三間隙丟失適當(dāng)補充白蛋白，維持COP 1820mmHg維持血Ca2+1.2mmol/L容量調(diào)整的目標：早期：強調(diào)保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強化利尿+腹透負平衡復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)三、后負荷嚴格控制SVR、PVR的增高識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛及時應(yīng)用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴重PH尤其重要紫紺嚴重者或外周血管麻痹SVR調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物同時呼吸機調(diào)控PVR復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)四、心肌收縮

6、力血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術(shù)后早期，需要一定的容量負荷克服增高的PVR，容量+鈣劑正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/副腎/米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時，不引起SVR的增高應(yīng)用指征：新生兒及復(fù)雜畸形矯治術(shù)CPB時間長單心室手術(shù)（同時克服PVR及SVR）復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)特殊治療手段腹膜透析應(yīng)用指征：早期嚴重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全透析方法：減輕水負荷低容量短周期：11.5h/次帶出毒素及代謝產(chǎn)物適當(dāng)延長保留時間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)特殊治療手段延遲關(guān)胸應(yīng)用指征：嚴重

7、心肌水腫、右室舒張功能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化術(shù)中難以壓迫的出血特殊心臟手術(shù)（Norwood）擇期應(yīng)用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）迅速緩解心臟受壓關(guān)胸: POD4復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)特殊治療手段ECMO應(yīng)用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機ICU內(nèi)進展性心室功能障礙左室退化型TGA一期ASO心臟完全休息或卸負荷正性肌力藥物、器官缺血濾水降低肺循環(huán)阻力，對RV尤其重要復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)循環(huán)恢復(fù)中特殊問題的處理復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)左心功能不全總體不常見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術(shù)中心肌保

8、護不良臨床表現(xiàn)心動過速、低血壓LAP組織灌注不良：代酸、乳酸、尿少左室擴大或LVEF復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)左心功能不全治療原則保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR150次/分，心房或房室起搏血管擴張劑控制血壓，控制LAP12mmHg鈣劑必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞藥物難于控制者，盡早考慮ECMO輔助復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)右心功能不全與左心相比，較為常見 術(shù)前右心室重度肥厚嚴重舒張功能不良重度肺動脈高壓右室切口（TOF）跨環(huán)補片術(shù)后右室負荷增大（Norwood I期）復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)右心功能不全臨床表現(xiàn)右心排血

9、受阻體循環(huán)CO：低血壓、心動過速、組織灌注不足肝臟增大治療原則“限制型”心室，RAP 1215mmHg鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應(yīng)激反應(yīng)（12d）嚴格控制PVR: 低溫、酸中毒、過度通氣/通氣不足，必要時NOi復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)右心功能不全治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關(guān)胸是首選降低RV舒張末壓 RV容量負荷降低機械通氣對PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效 （多巴胺/副腎/米力農(nóng)）早期ECMO輔助RV休息，卸負荷濾水，降PVR復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)肺動脈高壓2w內(nèi)新生兒 非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺靜脈高壓：梗阻性

10、TAPVCPHRV后負荷右心功能不良PVR突然急性右心排血受阻體循環(huán)CO 心跳驟停 肺動脈高壓危象復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)肺動脈高壓的圍術(shù)期處理術(shù)前準備：吸氧強心、利尿控制感染常規(guī)應(yīng)用超濾、改良超濾、Cell Saver促進炎性因子排出減輕肺間質(zhì)水腫，降低PVR有效減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)肺動脈高壓的圍術(shù)期處理對高危患兒避免刺激適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機械通氣策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg低濃度NO吸入：520ppm西地那非 11.5mg/d口服對進入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應(yīng)低劑量嗎啡（2040ug/kg

11、.h）減少應(yīng)激反應(yīng)復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)機械通氣在循環(huán)管理中的作用呼吸機支持 輕型：麻醉過渡 重癥：血流動力學(xué)適應(yīng)，減輕心肺負擔(dān) 平衡肺血流（體-肺分流、側(cè)支）呼吸機治療 灌注肺或ARDS PH復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)小兒心臟術(shù)后機械通氣特點兼顧呼吸支持對呼吸、循環(huán)的雙重影響依不同年齡、病變特點選擇不同的模式及參數(shù)同一病人不同治療階段仍需動態(tài)調(diào)整，不是一成不變的 復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)心臟手術(shù)后特殊病人呼吸管理肺動脈高壓灌注肺或ARDS調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、 Fontan類手術(shù)新生兒、小嬰兒復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技

12、術(shù)灌注肺或ARDS見于：重TOF、PAA、重癥感染病理：肺毛細血管通透性增強肺泡高蛋白性水腫；表面活性物質(zhì)消耗肺萎陷“小肺”臨床：頑固性低氧血癥、呼吸窘迫肺保護性通氣策略 增加PEEP減少滲出、肺復(fù)張 允許性高碳酸血癥：VT 68ml/kg,PaCO2 60mmHg，PH7.3，循環(huán)耐受程度 高頻通氣復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)調(diào)控肺血流或肺血管阻力見于紫紺復(fù)雜畸形行體-肺分流或Fontan手術(shù)分流過小或Fontan手術(shù)：同肺高壓處理分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），PaCO2 4550mmHg復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理理念和應(yīng)用技術(shù)新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷 呼吸模式：壓力切換模式 PaO2 6080mmHg拔管后NCPAP： 生理特點（氣道細、喉軟骨軟化、膈肌麻痹） NCPAP作用