1、關(guān)于圍手術(shù)斯抗菌藥物使用第1頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四1945年 Fleming，F(xiàn)lorey及Chain獲諾貝爾醫(yī)學獎他們使青霉素G正式進入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應用于臨床第二次世界大戰(zhàn)期間，挽救了95%傷口感染患者的生命世紀之吻第2頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四抗菌藥物的不斷研發(fā)和應用，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命；但是，細菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生學問題。我國細菌耐藥的嚴重程度已位居世界前列!國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應，其中的40死于抗菌藥物濫用。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 男性 54歲，

2、膽囊摘除術(shù)后一直發(fā)熱伴低血壓，血與尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌（ESBL），MRI示胸腰椎骨髓炎，活檢示大腸埃希菌（ESBL），經(jīng)手術(shù)和藥物治療，效果不佳，反復發(fā)作。我院耐藥菌大腸埃希菌（ESBL）檢測占首位。第4頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四第5頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 國內(nèi)200多篇文獻顯示 圍術(shù)期抗菌藥物使用率90-100%，以普外明顯；其中有報道無指征給藥高達57.8%。 I類切口預防用藥率高于70%。 肖永紅報道 我國外科手術(shù)患者無論手術(shù)切口狀態(tài),抗菌藥物應用的比例95%圍手術(shù)期濫用抗菌藥物問題突出第6頁，共52頁，2022年，5月2

3、0日，4點57分，星期四圍手術(shù)期濫用抗菌藥物現(xiàn)象聯(lián)合用藥不當 藥物頻繁更換 無適應證給藥 藥物療程過長 不按藥代給藥 用藥級別過高 病原送檢率低 品種選擇不當 常見圍手術(shù)期濫用抗菌藥物的表現(xiàn)第7頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四圍術(shù)期抗菌藥物的臨床合理應用第8頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四手術(shù)部位感染SSI指發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫等，約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35-40%。概念圍手術(shù)期指以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時間，即從確定手術(shù)時起，直到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止

4、，時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式有所不同。一般術(shù)前3-7天至術(shù)后7-14天。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四總原則： safety 安全；efficacy 有效； economic價廉；Convenience方便。安全：用藥基本前提；有效：用藥首要目標 ；經(jīng)濟：盡可能低成本獲最大治療效益；方便：口服、肌注、靜脈 提高依從性；抗菌藥物合理應用原則第10頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四圍術(shù)期合理應用抗菌藥物三要素熟悉常見手術(shù)部位可能的病原菌分布；對抗菌藥物的了解；對機體生理病理免疫狀態(tài)的了解；第11頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分

5、，星期四現(xiàn)代研究證實：人體各部位存在大量的微生物（如皮膚、口、咽、腸道等），這些微生物在人體細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱“定植”，定植的細菌稱“正常菌群”。正常菌群對保持人體微生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有重要作用微生態(tài)失調(diào)引起：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移和內(nèi)源性感染微生物的致病性是相對的第12頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡球菌)。 其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI細菌學第13頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 SSI病原菌多來自

6、病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶多為革蘭陽性球菌；會陰及腹股溝區(qū)，可被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌；胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，以革蘭陰性腸道桿菌為主，結(jié)直腸和陰道合并有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)分布。第14頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四糖肽類抗菌藥物分類-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素喹諾酮類抗結(jié)核藥抗真菌藥第15頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四作用于細菌細胞壁繁殖期殺菌劑時間依賴抗菌藥物包括：青霉素類, 頭孢菌素類, 碳氫酶烯，頭霉素類及其他-內(nèi)酰胺類一、二代以及個別三代頭孢菌素推薦作為圍術(shù)期預防用藥第1

7、6頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四第17頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四抗菌活性: 窄譜抗陰性桿菌 代表品種: 美洛西林,替卡西林 抗菌活性: 治療陰性桿菌,銅綠假單孢菌(氨基青霉素 除外)感染 代表品種: 氨芐西林,阿莫西林, 羧芐西林,哌拉西林 抗菌活性: 用于耐藥金黃色葡萄球菌的感染 代表品種: 甲氧西林,苯唑類 青霉素 抗菌活性: 用于輕度呼吸道感染 代表品種: 青霉素V 口服不耐酶青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗陰性桿菌青霉素第18頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一

8、代頭孢菌素（） 第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素 第四代頭孢菌素 第19頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 作用于需氧G+球菌，極少數(shù)G-桿菌有作用。注射劑包括頭孢唑林、頭孢硫咪、頭孢拉定等；口服包括頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等一代對G+球菌活性一代，部分G-桿菌有抗菌活性。注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安等，口服劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等.頭孢美唑、頭孢西丁為頭霉素類，其抗菌譜類二代頭孢，但有良好的抗厭氧菌活性。 二代第20頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四頭孢菌素類抗生素三代四代對腸桿菌科作用相似于三代，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌

9、屬等部分菌株作用優(yōu)于三代，銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相仿，金葡菌等的作用較三代略強.厭氧菌作用 。品種：頭孢吡肟.用于敏感菌所致的急性中、重度感染。對G-桿菌具強大抗菌活性.注射劑：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服：頭孢克肟和頭孢泊肟酯等第21頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四常用品種名稱 藥效學特點頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（但對MRSA、 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差） 美羅培南（

10、美平）其他內(nèi)酰胺類第22頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四氨基糖苷類抗生素作用于細菌核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成，靜止期殺菌劑堿性環(huán)境中作用較強，濃度依賴性抗生素包括：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、異帕米星對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用血漿蛋白結(jié)合率低（30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 泰利霉素 消除了誘導耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素 第26頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四常用品種名稱 藥效學特點四環(huán)素類 僅用于

11、衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性強于萬古磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗真菌藥 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、 伏立康唑、卡泊芬凈第27頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷第28頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四是否需要預防用藥

12、？預防用藥的目的？預防哪些感染？何時開始用藥？要用多長時間？如何選擇抗菌藥物？第29頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四Host Factors Older ageObesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseasesPreoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prop

13、hylaxisSurgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contaminationEnvironmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately ste

14、rilized equipment第30頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四手術(shù)前預防性使用抗菌藥物維持正常血糖水平手術(shù)部位供氧充分維持正常體溫手術(shù)前用電剪去毛洗手良好的外科技巧病人因素縮短術(shù)前住院時間 第31頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 病人術(shù)前已有3 種危險因素。 污染或嚴重污染的手術(shù)切口。 手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)2h) 。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 II、III類切口，有易感因素、手術(shù)創(chuàng)傷大及時間長的I類切口。 類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防外科預

15、防用藥指征第33頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 根據(jù)SSI病原學特點應針對金葡菌選用藥物。除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外，其余手術(shù)避免選用喹諾酮類抗菌藥物作為預防用藥。 第34頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四第35頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四第36頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四術(shù)前0.51小時給藥。手術(shù)時間超過3小時，或失血量1500 ml，術(shù)中給予第2劑。應靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第3

16、7頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四預防用藥時間不超過24-48小時。手術(shù)時間2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次可。器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d)。如特殊情況（例：污染手術(shù)、留置管道等）需延長用藥時間需在病程記錄上寫出充分理由。第38頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡。不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）。抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處。局部用藥第39頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四預防用藥易犯的錯誤選藥不當

17、（如缺乏針對性等）時間太長（如擇期術(shù)后用藥多日等）時機不當（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）易犯的錯誤第40頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四病人 女，40歲。診斷：膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎；肝內(nèi)外膽管結(jié)石，慢性膽囊炎；膽管擴張，膽總管結(jié)石。手術(shù)：膽囊切除術(shù)、膽總管擴張、T管引流、術(shù)中膽道鏡、肝左外葉切除術(shù)、右后肝葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四病程中無任何急性感染的征象記錄預防性使用抗菌藥物： 先鋒必、哌斯欣（帕珠沙星）、創(chuàng)成（依替米星）三種藥物聯(lián)合應用。 持續(xù)用藥11天（至出院）。 問題：？第42頁，共52頁，2022年，5月2

18、0日，4點57分，星期四品種選擇錯誤（預防用藥檔次過高）圍術(shù)期預防用藥方法錯誤不合理聯(lián)用療程過長喹諾酮類抗菌藥物用法錯誤（帕珠沙星每日用藥三次）主要問題第43頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四縮短術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)固有致病菌的定植。充分術(shù)前準備，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖 尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原發(fā)病等。嚴格掌握無菌操作技術(shù)，細致操作，愛護組織， 徹底止血，減少異物殘留、血塊、死腔等。預防SSI的其他措施第44頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率。毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。用電推去毛比用剃刀剃毛好。毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。備皮問題第45頁，共52頁，2022年，5月20日，4點57分，星期四 可放可不放的引流物或管道盡量不放 盡量采用密閉式引流 盡早拔除不起作用的引流 長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗 菌藥物的指征。引流問題第46頁，共52頁，2