1、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 報告病種：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。(抑郁癥、躁狂癥）二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理來源：家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息或社保局提供信息；進行一次全面評估，建立健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息表和填寫江蘇省社區(qū)居民健康管理檔案；錄入江蘇省重性精神疾病管理信息系統(tǒng)。承擔(dān)人員：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)過培訓(xùn)的專職或者兼職精防醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村醫(yī)務(wù)室協(xié)助相關(guān)信息的收集和報告。 （二

2、）隨訪評估每年至少隨訪4次每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估（危險性評估分為6級） 評估人員：精神科?？漆t(yī)師，經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精防醫(yī)生。村醫(yī)不允許進行危險性評估。其他內(nèi)容：精神狀況、軀體疾病、社會功能情況、服藥情況、各項實驗室檢查結(jié)果。（二）隨訪評估隨訪數(shù)據(jù)錄入江蘇省重性精神疾病管理信息系統(tǒng)。承擔(dān)人員：經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精防醫(yī)生在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)下開展隨訪管理，指導(dǎo)患者服藥，開展隨訪數(shù)據(jù)錄入工作；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村醫(yī)務(wù)室指導(dǎo)監(jiān)護人督促患者按時服藥，督促患者按時復(fù)診。管理分級：患者的個案管理共分四級:一級管理（危險性評估為1-5 級）二級管理（危險性

3、評估為0 級）三級管理（危險性評估為0 級）四級管理（危險性評估為0 級）（三）分類干預(yù)病情不穩(wěn)定患者（危險性為3-5級），住院、轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院或在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪；病情基本穩(wěn)定患者（危險性為1-2級），在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，調(diào)整藥物劑量；若無效，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪；病情穩(wěn)定患者（危險性為0級）， 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)師3個月隨訪1次；提供其他相關(guān)服務(wù)：健康教育、生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，心理支持和幫助。（四）健康體檢每年進行1次健康檢查 內(nèi)容：包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)健康檢查任務(wù)三、服務(wù)要求人員要求：配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作工作要求：加強與相關(guān)部門的信息溝通，及時發(fā)現(xiàn)和更新相關(guān)信息隨訪方式：門診就診、電話追蹤和家庭訪視等促進手段：加強宣傳四、考核指標(biāo)考核指標(biāo)一 重性精神疾病患者檢出率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/轄區(qū)常住人口總數(shù)1000（2014年要求見任務(wù)表） 注：登記病人均要錄入江蘇省精神病信息管理系統(tǒng)規(guī)范管理的定義：按照工作規(guī)范隨訪時間間隔，在一年內(nèi)完成全部隨訪次數(shù)的患者。（有資料并錄入電腦，每年開展一次體檢精神病人數(shù)）考核指標(biāo)三重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所