1、精神分裂癥的病歷分享單 位：滁州市第二人民醫(yī)院 精神二病區(qū) 王 雷臨床報(bào)告演講者滁州市第二人民醫(yī)院 （精神二病區(qū)）王 雷 主治醫(yī)師病例基本情況介紹治療方案選擇臨床療效評(píng)價(jià)安全性評(píng)價(jià)用藥體會(huì)等主要內(nèi)容病例基本信息姓名：陳某某性別：男年齡：50歲體重：66kg地址：天長(zhǎng)市職業(yè)：個(gè)體戶（承包魚(yú)塘）民族：漢族 婚姻：已婚入院時(shí)間：2018年6月4日出院時(shí)間：2018年7月22日病史陳述人：患者妹妹陳某某（可靠）代 主 訴胡言亂語(yǔ)、疑人害己8年，不食不語(yǔ)1周?，F(xiàn)病史（1）8年前（2010年5月） 無(wú)故發(fā)脾氣，動(dòng)手打人，胡言亂語(yǔ)，說(shuō)自己的兒子能當(dāng)國(guó)家主席，懷疑飯菜有毒，有人要加害他。 診斷精神分裂癥治療氯

2、氮平 100mg/日 療效病情改善出院坐立不安情緒激惹揚(yáng)州五臺(tái)山精神病院現(xiàn)病史（2）2014年10月前往滁州市一院精神科門(mén)診就診。診斷：精神分裂癥治療：利培酮4mg/日療效：一般2015年9月自行停藥停藥3個(gè)月出現(xiàn)不穿衣服到處亂跑，縱火，自言自語(yǔ)，稱別人對(duì)他不好，飯菜有毒，再次講有人要加害他。 現(xiàn)病史（3）現(xiàn)病史（4）2015年12月強(qiáng)行送入滁州市二院住院治療診斷：精神分裂癥利培酮5mg/日喹硫平0.2/日效果欠佳治療2月現(xiàn)病史（5）近1周以來(lái)，自行停藥逐漸出現(xiàn)拒絕進(jìn)食，動(dòng)作緩慢，不言不語(yǔ)少動(dòng)，面無(wú)表情，目光呆滯，對(duì)周?chē)挛餆o(wú)反應(yīng)，唾液在口中不咽不吐，任其自流，軀體保持固定姿勢(shì)。大小便能自控，

3、需家人督促。診斷：精神分裂癥現(xiàn)病史（6） 家人為進(jìn)一步治療，送我院住院。無(wú)故發(fā)脾氣、動(dòng)手打人、胡言亂語(yǔ)，說(shuō)自己兒子能當(dāng)國(guó)家主席，飯菜有毒，有人要加害他不能堅(jiān)持服藥、生活懶散、不愿做事，社會(huì)功能下降到處亂跑、縱火、飯菜有毒，稱有人要害他不穿衣服亂跑、口中嘀嘀咕咕、亂發(fā)脾氣近一周來(lái)，拒絕進(jìn)食，不言不語(yǔ)，面無(wú)表情，大小便需要家人督促既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無(wú)手術(shù)及輸血史，無(wú)感染、中毒、高熱、抽搐及腦外傷病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。家族史：否認(rèn)父母兩系三代其他成員有近親婚配、癲癇、癡呆和精神障礙患者，否認(rèn)有性格特殊及自傷、自殺者。家庭關(guān)系和睦，患者現(xiàn)與

4、妻子、孩子居住在一起，經(jīng)濟(jì)狀況一般。個(gè)人史：胞三排二。母孕期情況不詳。足月順產(chǎn)，無(wú)窒息及產(chǎn)傷，幼時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育良好，智能與同齡兒童相比無(wú)異。7歲上學(xué)，初中學(xué)歷，學(xué)習(xí)一般。病前性格：內(nèi)向。無(wú)煙酒不良嗜好。無(wú)精神活性物質(zhì)濫用史。否認(rèn)有重大生活事件。25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系可，育有1子1女，身體健康。既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查T(mén)36.6,P80次/分,R/20分,BP116/70mmHg心肺腹未見(jiàn)異常 生理反射存在病理征陰性精神檢查 (1)患者在家屬?gòu)?qiáng)迫下送醫(yī)。意識(shí)清楚，年貌相符，衣衫不整，接觸不合作，發(fā)病以來(lái)體重下降2公斤，飲食需要督促，睡眠一般，大小便能自控，但需要家人督促。入院后被動(dòng)服從護(hù)理、治療

5、。對(duì)疾病無(wú)認(rèn)識(shí)，自知力缺乏。患者接觸被動(dòng)，與工作人員無(wú)眼神交流，有時(shí)低頭不語(yǔ)，問(wèn)之偶答或不答，偶有點(diǎn)頭或搖頭示意。精神檢查 (2)對(duì)指令性動(dòng)作不能完成。面無(wú)表情，無(wú)情感反應(yīng)，目光呆滯，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心。意志缺乏，生活懶散，不知洗漱，生活不能自理，常需家人督促下被動(dòng)進(jìn)行。行為異常，呼之偶答，喚之不動(dòng)，拒絕進(jìn)食。智能檢查：不能配合。輔助檢查血常規(guī)：未見(jiàn)異常；生化檢查：血鉀3.03mmol/L，余未見(jiàn)異常；心電圖：竇性心率；腦電圖、腦地形圖：正常范圍腦電圖其余檢查入院前未檢。病 史 小 結(jié) 患者男性，50歲，個(gè)體承包魚(yú)塘，因“胡言亂語(yǔ)、疑人害己8年入院，不食不語(yǔ)1周”入院。病前性格內(nèi)向，此次因拒絕

6、服藥病情復(fù)發(fā)，軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。近1周以來(lái)，自行停藥后出現(xiàn)拒絕進(jìn)食，不言不語(yǔ)，面無(wú)表情，大小便能自控，但需家人督促。來(lái)時(shí)意識(shí)清楚，貌齡相符，衣衫不整，強(qiáng)迫入室。接觸不合作，面無(wú)表情，無(wú)情感反應(yīng)，目光呆滯，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心，與工作人員無(wú)眼神交流，常低頭不語(yǔ)，問(wèn)話偶答或不答，偶有點(diǎn)頭或搖頭示意。對(duì)指令性動(dòng)作不能完成。思維隱蔽無(wú)法深入進(jìn)行檢查，意志缺乏，生活懶散，不知洗漱。智能檢查：不能配合。 BPRS:42分。陽(yáng)性癥狀量表：4分。陰性癥狀量表：46分。入院后行相關(guān)輔助檢查提示血鉀3.03mmol/L,余未見(jiàn)異常。診斷：根據(jù)ICD-10診斷精神分裂癥。 鑒 別 診 斷鑒別診斷的疾病有：抑

7、郁性木僵器質(zhì)性木僵反應(yīng)性木僵權(quán)威指南推薦齊拉西酮速效針劑為激越治療一線用藥20美國(guó)精神病學(xué)指南(2004)研究證實(shí)齊拉西酮速效針劑治療急性激越的明確療效美國(guó)急性激越藥物專(zhuān)家共識(shí)（2005）美國(guó)精神科急診協(xié)會(huì)指南（2012）激越患者使用有支持證據(jù)的SGA優(yōu)于單純或聯(lián)合氟哌啶醇治療。如果患者不能服用口服藥物，可優(yōu)選齊拉西酮或奧氮平針劑治療對(duì)于非酒精、非鎮(zhèn)靜藥物使用及非老年和腎功能損傷患者，齊拉西酮針劑或奧氮平針劑推薦為急性激越伴失控行為的一線治療藥物中國(guó)精神分裂癥指南（2015）WFSBP激越專(zhuān)家共識(shí)（2016）在迅速完成患者軀體情況評(píng)估和精神科初步診斷后，應(yīng)首選典型抗精神病藥物如氟哌啶醇或氯丙嗪

8、肌肉注射，或選擇非典型抗精神病藥齊拉西酮肌注1.Lehman AF,et al.Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-56. 2.Battaglia J.Drugs.2005;65(9):1207-223. Wilson MP,et al.West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì). 精神分裂癥防治指南第二版. 2015.5. Garriga M, et al. World J Biol Psychiatry. 2016 Mar;17(2):86-128. 6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神

9、分裂癥協(xié)作組. 激越患者精神科處置專(zhuān)家共識(shí) J. 中華精神科雜志,2017,50( 6 ): 401-410. 研究證實(shí)齊拉西酮速效針劑治療急性激越的明確療效中國(guó)激越處置專(zhuān)家共識(shí)（2017）齊拉西酮針劑為首個(gè)快速起效的第二代抗精神病藥注射針劑，錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于氟哌啶醇。中國(guó)激越患者精神科處置專(zhuān)家共識(shí)（2017）權(quán)衡療效和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，第二代抗精神病藥物，特別是肌肉注射治療起效快，有助于快速緩解激越相關(guān)癥狀，降低伴有攻擊暴力行為或傾向患者的風(fēng)險(xiǎn)。齊拉西酮針劑為首個(gè)快速起效的第二代抗精神病藥注射針劑，錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于氟哌啶醇。治療時(shí)間治療藥物 使用方法藥物副反應(yīng)病程

10、記錄第1-5天 氟哌啶醇針劑+氯氮平10mg /d 肌肉注射+氯氮平75mg/d 口服 尿潴留入院第3天仍呈亞木僵狀態(tài)，面無(wú)表情，目光呆滯，無(wú)情感反應(yīng)，存在尿潴留。使用氟哌啶醇療效不佳。 第6-9天 齊拉西酮針劑+氯氮平40mg/d 肌肉注射+氯氮平125mg/d 口服 無(wú)第6天開(kāi)始使用齊拉西酮注射3天后，亞木僵狀態(tài)控制，治療依從性提高，與外界有眼神交流，面部表情較原先豐富。心電圖監(jiān)測(cè)Q-T間期正常，無(wú)副作用，療效滿意。第10-48天氯氮平200mg/d 口服心率增快第18天將氯氮平加至200mg/d ，單一足量使用，亞木僵狀態(tài)消失，能夠正常交流，但出現(xiàn)心率增快，加用普萘洛爾10mg/d口服。

11、用 藥 信 息 該患者在入院時(shí)存在亞木僵，血鉀下降，不能夠行MECT治療，在使用氟哌啶醇針劑注射后出現(xiàn)尿潴留副作用，可以嘗試使用齊拉西酮針劑注射治療，該患者病情得到有效控制。齊拉西酮對(duì)持續(xù)性的陰性癥狀更加有效，高于其他一線抗精神病藥物，使用齊拉西酮使用后能夠改善感覺(jué)記憶等認(rèn)知功能。 個(gè)人用藥體會(huì) 入院后拒絕進(jìn)食服藥，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鉀3.03mmol/L,故未行MECT治療。經(jīng)氟哌啶醇針劑注射后出現(xiàn)尿潴留，改用齊拉西酮針劑注射，齊拉西酮能快速控制精神分裂癥急性期癥狀，其療效與氟哌啶醇相當(dāng)。但齊拉西酮的不良反應(yīng)小，耐受性、安全性、依從性更好。臨床療效和安全性評(píng)價(jià)預(yù) 后 情 況 出院時(shí)情況：亞木僵狀態(tài)消失，接觸合作，問(wèn)話對(duì)答，對(duì)答切題，面部表情豐富，與工作眼神交流好，能夠主動(dòng)進(jìn)食，與病友之間能夠和睦相處，思維通暢，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，注意力可，定向力正常，自知力大部分恢復(fù)。飲食、睡眠好，二便正常。體重由入院時(shí)66公斤增加到68公斤，社會(huì)功能大部分恢復(fù)。出院時(shí)BPRS：30分，陽(yáng)性癥狀量表：3分，陰性癥狀量表：8分，總體預(yù)后好，于2018年7月22日家屬要求辦理出院手續(xù)。討 論 總 結(jié) 患者有“精神分裂癥”病史8年，此次因停藥一周后出現(xiàn)不食不語(yǔ)于2018年6月4日入院，入院時(shí)存在亞木僵狀態(tài)，經(jīng)氟