1、危重病人的營養(yǎng)支持課件危重病人的營養(yǎng)支持課件概述1、病人為什么要營養(yǎng)支持治療？人體的生理結(jié)構(gòu)決定！2、什么時候要給病人營養(yǎng)支持治療？衰竭的時候？3、病人需要那些營養(yǎng)底物？能檢測到嗎？給多少？4、怎么進行營養(yǎng)支持？途徑？配制方法？并發(fā)癥？概述1、病人為什么要營養(yǎng)支持治療？Special Article: ASPEN 2009 Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Me

2、dicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary*Robert G. Martindale, MD, PhD; Stephen A. McClave, MD; Vincent W. Vanek, MD; Mary McCarthy, RN, PhD; Pamela Roberts, MD; Beth Taylor, RD; Juan B. Ochoa, MD; Lena Napolitano, MD; Gail Cresci, RD; American College of C

3、ritical Care Medicine; and the A.S.P.E.N. Board of DirectorsJournal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5 Special Article: ASPEN 2009 G營養(yǎng)支持治療目前的認識Malnutrition that accompanies serious illnesses is due to abnormal nutrient processing.Enteral nutr

4、ition is a measure of infection control in the ICU(prevent pathogens translocation and sepsis from intestine). - nutrients wont correct malnutrition in ICU.營養(yǎng)支持治療目前的認識Malnutrition that a營養(yǎng)支持治療目前的認識Nutrients may as toxins in the ICU.血乳酸濃度（mmol/L)Degoute CS et al. Intraoperative glucose infusion and b

5、lood lactate:endocrine and metabolic relationships during abdominal aortic surgery,Anesthesiology 1989;71:355-361營養(yǎng)支持治療目前的認識Nutrients may as to營養(yǎng)支持治療目前的認識Objectives: attenuate the metabolic response to stress, prevent oxidative cellular injury, and favorably modulate the immune response.Proactive th

6、erapeutic strategy：early enteral nutrition (EN), appropriate macronutrient and micronutrient delivery, and meticulous glycemic control. Results：reduce disease severity, diminish complications, decrease length of stay in the ICU, and favorably impact patient outcome.營養(yǎng)支持治療目前的認識Objectives: attenu營養(yǎng)支持治

7、療目標患者人群 成年內(nèi)科和外科危重病患者 預期ICU住院日2或3天 不適用于在ICU臨時監(jiān)護或有輕微創(chuàng)傷性應激反應的患者 營養(yǎng)支持治療目標患者人群 成年內(nèi)科和外科危重病患者 營養(yǎng)支持治療目的維持病人的氮平衡、保持病人的瘦肉體維護組織、器官的功能維護免疫功能（腸道）促進組織修復、加速病人的康復 營養(yǎng)支持治療目的維持病人的氮平衡、保持病人的瘦肉體發(fā)展趨勢提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不僅滿足熱量的需要向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化利用營養(yǎng)物質(zhì)達到藥物的效果（專病配方）應用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的作用預防性營養(yǎng)，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)支持。發(fā)展趨勢提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要

8、而不僅營養(yǎng)支持指南1、“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南” （按疾病） 中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2004.3 中華醫(yī)學雜志，2006，86（5）2、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會2009年指南3、 “中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南 ” 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)-2006:13(6)-324-328 4、“ESPEN腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)指南2006” Clin Nutr 2006,25 適應證、方法、制劑作出具體的循證推薦（A、B、C級）。營養(yǎng)支持指南1、“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南” （按疾病）一、營養(yǎng)不良的危險和評估二、能量的計算三、營養(yǎng)物質(zhì)四、全腸道外營養(yǎng)五、腸道內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)不良的危險和評估臨床營養(yǎng)支

9、持一、營養(yǎng)不良的危險和評估1、住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查 住院患者22-67.4% 營養(yǎng)不良一、營養(yǎng)不良的危險和評估1、住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查國外住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查Malnutrition(%)Kind of SurgAuthorsJournalYear44 General SurgBlackburnJAMA197627 General SurgMcWhirterBMJ199444-61SurgSungurtekinAm Coll Nutr20049 (BMI20) GI SurgFettesClin Nutr2002國外住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查Malnutrition(%)K 中國住院

10、患者營養(yǎng)不良評定 The abstract has been accepted for Clinical Nutrition Week 2006 in Dallas, Texas 應用ESPEN NRS（2002）方法調(diào)查中國住院患者營養(yǎng)不良風險中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會循證醫(yī)學與臨床營養(yǎng)協(xié)作組 中國住院患者營養(yǎng)不良評定 The abstract hasMal-N (%) （BMI18.5或ALB5 days Total普外12.439.6胸外15.142.09.820.129.9 呼吸20.5 12.9 消化27.246.810.821.932.

11、7 腎內(nèi)30.043.0 神經(jīng)內(nèi)11.337.84.07.311.3 平均18.7 38.68.016.0 24.0 中國住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查Mal-N (%) N-Risk(%)NS (%)3-52、營養(yǎng)不良后果危重疾病代謝改變特點：糖代謝異常（糖原分解、糖異生、胰島素效應降低使葡萄糖利用障礙）脂肪動員和分解增加蛋白質(zhì)分解負氮平衡/免疫功能低下甚至出現(xiàn)自噬現(xiàn)象嚴重創(chuàng)傷大手術(shù) 嚴重感染應激反應分解激素 合成激素兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素胰島素,生長激素2、營養(yǎng)不良后果危重疾病代謝改變特點：嚴重創(chuàng)傷應激反應分解激臟器功能 、免疫功能 對手術(shù)和感染的耐受力 術(shù)

12、后恢復慢、醫(yī)療費用 對化療、放療耐受力 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 總合并癥發(fā)生率增加2.6倍，嚴重合并癥發(fā)生率增加3.4倍。不良后果臟器功能 、免疫功能 不良后果3、評估系統(tǒng)Subjective Global Assessment (SGA)Nutrition Risk Score （NRS）BMIESPEN 2002 Nutrition risk3、評估系統(tǒng)Subjective Global Asses簡易營養(yǎng)危險指數(shù)Buzby index(Nutrition Risk Index NRI)較為簡單。NRI=(1.519血白蛋白g/L)+(0.417實際體重/平日體重100)NRI83.5示有嚴重

13、不良，為體重下降20%，白蛋白為 33g/L；或體重下降緩慢白蛋白值27.8g/L。NRI在83.587.5間提示為中等度營養(yǎng)不良。 簡易營養(yǎng)危險指數(shù)Buzby index(Nutrition 營養(yǎng)不良評估常用生化指標 Heymsfied SB,et al.M N .1994.項目（半衰期）危險水平血清白蛋白（20天）3.5g/dl總淋巴細胞數(shù)1500/mm3血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（8天）140mg/dl？血清前白蛋白（2天）17mg/dl總鐵結(jié)合率250mcg/dl總膽固醇1.0熱卡換算胃腸營養(yǎng)：糖/蛋白質(zhì) 4Kcal/g注意！ 熱代動力學（熱氮比）提供適量的營養(yǎng)底物保證機體各器官的代謝和功能，避免因

14、過量營養(yǎng)供給（高血糖、高血脂等）反而加重各器官結(jié)構(gòu)和功能損害，應激或手術(shù)當天可只給葡萄糖和電解質(zhì)，生命征穩(wěn)定后再每天增加約1/4熱卡。注意！ 熱代動力學（熱氮比）三、營養(yǎng)物質(zhì)水糖（35g/d，賴/色/苯丙/蛋/蘇/亮/異亮/頡等）維生素無機鹽、微量元素（鋅/銅/鉻/硒/錳/鐵等生長激素等三、營養(yǎng)物質(zhì)水特殊營養(yǎng)底物（治療）谷氨酰胺：保護腸上皮、淋巴細胞等功能結(jié)構(gòu)完整，減少（腸）菌異位精氨酸：促進傷口愈合、淋巴細胞增殖-3多不飽和脂肪酸：器官炎癥保護短鏈脂肪酸：腸上皮營養(yǎng)，增強腸道屏障核苷酸：蛋白合成、細胞分裂，調(diào)節(jié)淋巴細胞成熟和功能特殊營養(yǎng)底物（治療）谷氨酰胺：保護腸上皮、淋巴細胞等功能結(jié)構(gòu)熱卡

15、分配一般病人： 糖5060% 脂肪2030% 蛋白質(zhì)1015% (或1.0g/Kg) 熱氮比120-150：1（Kcal/g) (6.25g蛋白質(zhì)可提供1g氮） 腎病病人蛋白質(zhì)0.5g/Kg熱卡分配一般病人：全面營養(yǎng)底物每日非蛋白熱卡2g/Kg 有CO2潴留者應減少碳水化合物，增加脂肪量。適當增加: 谷氨酸保護胃腸粘膜、免疫功能 精氨酸 保護免疫功能、促傷口愈合等； 但不 宜用于膿毒血癥。 -3多不飽和脂肪酸 減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。重癥病人全面營養(yǎng)底物重癥病人應激時谷氨酰胺水平變化2010創(chuàng)傷/感染后重病人細胞內(nèi)谷氨酰胺（GLN）的變化正常人手術(shù)后禁食4天感染 + 創(chuàng)傷腹部感染存活死亡mmol/L

16、細胞內(nèi)GLN應激時谷氨酰胺水平變化20創(chuàng)傷/感染后重病人細胞內(nèi)谷氨酰胺（ 應激病人的代謝調(diào)理使用合成激素：胰島素、胰島素樣生長因子、重組人生長激素炎癥抑制劑：消炎痛、布洛芬等拮抗分解激素：生長抑素（施他寧） Shaw 應激病人的代謝調(diào)理使用合成激素：胰島素、胰島素樣生長因子、四、全腸道外營養(yǎng)（TPN）1、路徑和原則路徑：中心靜脈導管 、經(jīng)外周中心靜脈導管 、外周靜脈，24小時均勻輸入每天需水約20-30m1kg體重成人每供給4184kJ(1kcal)能量需1 ml水。每天大約需25003000m1水每天需常規(guī)補充電解質(zhì)量： 氯化鉀3-4g、 氯化鈉4-6g 硫酸鎂0.9-1.5g、 氯化鈣0.

17、55-1.1g四、全腸道外營養(yǎng)（TPN）1、路徑和原則危重病人的營養(yǎng)支持課件2、制劑葡萄糖：5% 10% 25% 50%氨基酸：5%/10%，7%凡命/11.4%樂凡命 力肽（谷氨酸） 、善肽脂肪乳劑：10/20/30%（Intralipid） （10中短鏈）10/20%（Lipofundin） 20%魚油電解質(zhì)：0.9/10%NaCl， 10%KCl 格利福斯（磷）、鈣 #果糖注射液 5102、制劑葡萄糖：5% 10% 25% 50% 微量元素：安達美Addamal 10mL (9種)維生素：水樂維他166mg/九維他5mg( B1、B2、B6、B12 C、H、煙酰胺、泛酸及葉酸）維他利匹特

18、（A、D2、E、K1） 生長激素（4-10U/D）/生長抑素(善寧0.1mg/施他寧3mg）胰島素：GLUCOSE：RI 3-5：1（血糖維持在510mmol/L) 微量元素：安達美Addamal 10mL (9種)3、配制方法將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將含有添加劑的氨基酸、葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器（3升輸液袋）的三個輸入口先注入葡萄糖和氨基酸液最后混入脂肪乳劑 或直接應用三合一制劑如“卡文”（提供約1400Kcal） 3、配制方法將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄4、不良反應（1）導

19、管相關并發(fā)癥：（外周/中心導管）氣胸、張力性氣胸、血胸、水胸縱隔積水，臂叢神經(jīng)損傷，膈神經(jīng)麻痹頸動脈損傷，鎖骨下動脈損傷，鎖骨下血腫空氣栓塞、導管栓塞導管不到位誤入其他靜脈，心臟穿孔，心內(nèi)膜炎，胸導管裂傷鎖骨下靜脈、無名靜脈或上腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎置管過程或輸液期間導管折斷或固定不好使折斷的導管進人循環(huán) 4、不良反應（1）導管相關并發(fā)癥：（外周/中心導管） 不良反應（2）感染并發(fā)癥 （3）代謝并發(fā)癥糖代謝異常：高血糖、糖尿和滲透性利尿、高滲性非酮性高血糖昏迷，原因是葡萄糖輸入速率過快， 胰島素劑量末能及時調(diào)整或突然中止輸注高滲葡萄糖而發(fā)生低血糖。（8.32mmol/L） 不良反應（2）

20、感染并發(fā)癥 不良反應蛋白質(zhì)(氨基酸)代謝異常： 谷氨酰胺缺乏、高血氨和高氯性代謝性酸中毒脂肪代謝異常： 必需脂肪酸缺乏和脂肪超載綜合癥。電解質(zhì)和無機微量元素代謝異常。肝臟和膽道并發(fā)癥： 肝臟酶譜異常和膽汁淤積、低蛋白血癥、凝血異常等。代謝性骨病 不良反應蛋白質(zhì)(氨基酸)代謝異常：腸外營養(yǎng)主要利弊明顯減少消化液的分泌量。抑制胃腸道的蠕動。小腸粘膜明顯萎縮及腸功能減退。嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等情況下，腸道粘膜通透性增加腸道細菌移位和內(nèi)毒素入血，導致腸源性感染和膿毒癥。各種并發(fā)癥較多，營養(yǎng)不完全。 腸外營養(yǎng)主要利弊腸外營養(yǎng)的主要弊端吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學,上?？茖W技術(shù)出版社.2002,114-11

21、9. 氣胸、血胸、液胸導管性敗血癥 靜脈血栓形成 膽汁淤積肝功能受損 腸道細菌易位腸源性感染 腸外營養(yǎng)治療費用高腸外營養(yǎng)的主要弊端吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學,上?？茖W技術(shù)出4、護理要點注意深靜脈導管固定導管穿刺點每天消毒（碘伏）每2周更換靜脈導管營養(yǎng)液濃度逐步增加(最好1000ml，即可補足電解質(zhì)、維生素和微量元素等。2、常用制劑（要素與非要素制劑）A)分自配（Blenderi常用制劑B）商業(yè)配方（整蛋白/短肽）雅培安素：整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（各類營養(yǎng)不良）加營素：康復期或老人蛋白質(zhì)粉(75.8%)：4歲人群蛋白質(zhì)補充益力佳：糖尿?。?4% mufa）0.93Kcal/ml 蛋白：碳水：脂=20：4

22、7.4：32.6佳維體：重癥患者，牛磺酸、可溶性纖維等 1.05Kcal/ml益菲佳：肺部疾病患者（低糖、20mct) 1.5Kcal/ml常用制劑B）商業(yè)配方（整蛋白/短肽）常用制劑NUTRICIA:百普力：短肽型液百普素：短肽型粉能全力：整蛋白、纖維素能全素：整蛋白、無纖維素能全特：苯丙酮尿癥患者常用制劑NUTRICIA:常用制劑立適康：整蛋白纖維型/非纖維型短肽型腎病型肝病型常用制劑立適康：常用制劑雀巢：紐纖素（Nutren）： 50% 水溶性纖維 蛋白：碳水：脂=17.2：54.3：16.3 (DM可用)紐純素（Nutren）： 3-脂肪酸 蛋白：碳水：脂=16：51：33 滲透壓30

23、0mosml/L常用制劑雀巢：常用制劑諾華:維沃vivonex（短肽） 游離氨基酸型 支鏈氨基酸33，谷氨酸12.9低脂1Kcal/ml常用制劑諾華: 常用制劑華瑞特制配方：瑞能（腫瘤）：高脂（50%）、低糖（32%），含-脂肪酸、核苷酸， 配成1.3Kcal/ml,滲透壓350mosml/L。瑞素（腸瘺）：含中鏈脂肪酸、無纖維蛋白：碳水：脂=15：55：30 配成1Kcal/ml，滲透壓250mosml/L(等滲） 常用制劑華瑞特制配方：常用制劑瑞先（神經(jīng)科）： 1.5Kcal/ml 蛋白：碳水：脂=15：50：35。髙蛋白瑞高（高代謝）： 配成1.5Kcal/ml,滲透壓300mosml/

24、L 蛋白：碳水：脂=20：45：35。 NPC:N=100:1, 20%MCT,谷氨酸1.44%瑞代（糖尿病）： 碳水化合物中70%為淀粉30%為果糖,髙纖維 配成0.9Kcal/ml。常用制劑瑞先（神經(jīng)科）： 1.5Kcal/ml3、喂飼方法在創(chuàng)傷后2448小時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)可先試用糖鹽或開水，最好按正常進餐習慣?；蛭浮⒖漳c管（鼻管/胃造瘺）緩慢滴入，從20ml/小時開始，46小時后50ml/小時，35天增加至目標量。3、喂飼方法在創(chuàng)傷后2448小時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)配制方法舉例 可直接口服：6勺/次，tid,作為輔助治療 可管飼： 200ml+6勺調(diào)配成250ml配制方法舉例 可直接口服：6勺

25、/次，tid,作為輔助治療4、 注意事項 常規(guī)半坐臥位30-45度）， 間歇/持續(xù)滴入， 忌一次大量推注（500ml）， 每次喂飼都應檢查胃管（造漏管）位置、胃潴留（200ml）等 4、 注意事項 常規(guī)半坐臥位30-45度），注意食物消化、代謝動力學正常習慣分次喂食（消化腺功能穩(wěn)定）。根據(jù)消化功能選擇不同制劑（整蛋白/短肽、低脂等），清腸胃治療（白粥）。注意食物升糖指數(shù)（Glycemic Index）益力佳SR制劑滲透壓、電解質(zhì)含量等。注意食物消化、代謝動力學正常習慣分次喂食（消化腺功能穩(wěn)定）。5、 EN常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥： 誤吸感染 腹瀉、便秘、胃腸功能絮亂 血糖異常、水電解質(zhì)失平衡一般處理： 腹瀉可通過稀釋減低滲透壓（FOS） 便秘可加胃腸動力藥 監(jiān)測血糖、血脂、肝功能等5、 EN常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理 保護胃腸結(jié)構(gòu)和功能的完整、促進內(nèi)臟血液供應功效顯著 營養(yǎng)全面，降低繼發(fā)感染、代謝紊亂等風險安全經(jīng)濟 技術(shù)要求簡單、病人可自行調(diào)制、易于