1、診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用臨床診斷的研究與評價課件診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用臨床診斷的研究與評價課件臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病(臨床科研設(shè)計、測量與評價)應(yīng)用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問題) 牛牛文庫文檔分享臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗 牛臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計的研究 牛牛文庫文檔分享臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價www.niuwk.c診斷試驗的范疇各種實驗室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 牛牛文庫文檔分享診斷試驗的范疇各

2、種實驗室檢查 牛牛診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究怎樣閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無癥狀患者：簡便、經(jīng)濟、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴(yán)重程度；估計疾病的臨床過程及其預(yù)后；估計對治療的反應(yīng)；測定目前對治療的實際反應(yīng) 牛牛文庫文檔分享診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究www.niuwk.cPart 1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的確定：黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況 牛牛文庫文

3、檔分享Part 1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的確定診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇 病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型 對照組應(yīng)選確實無該病的其他病例，并且應(yīng)包 括易 與該病相混淆的其他疾病 牛牛文庫文檔分享診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇www.niuwk診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算 樣本大小 ua2p(1-p) n= 2 靈敏度和特異度的 95%可信區(qū)間 p Za /2 p(1-p)/n 牛牛文庫文檔分享診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算www.niuwk診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各項診斷試驗的評價指標(biāo)

4、 牛牛文庫文檔分享診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各Part 2：評價診斷試驗的指標(biāo)(1)黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況 牛牛文庫文檔分享Part 2：評價診斷試驗的指標(biāo)(1)黃金標(biāo)準(zhǔn)www.niu診斷試驗的四格表 黃金標(biāo)準(zhǔn)病例組非病例組診斷陽性(真陽性)ab(假陽性)a+b試驗陰性(假陰性)cd(真陰性)c+d a+c b+d a+b+c+d靈敏度=a/a+c陽性預(yù)測值=a/a+b特異度=d/b+d陰性預(yù)測值=d/c+d準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d患病

5、率=a+c/a+b+c+d 牛牛文庫文檔分享診斷試驗的四格表 牛牛文庫評價診斷試驗的指標(biāo)(2)靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率1靈敏度。是 否陽性ab陰性cd 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的指標(biāo)(2)靈敏度是 否www.niu評價診斷試驗的指標(biāo)(3)特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率1特異度。是 否陽性ab陰性cd 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的指標(biāo)(3)特異度是 否w

6、ww.ni例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800 84400 740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)26 2 088230130 牛牛文庫文檔分享例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 靈敏度和特異度的特點當(dāng)試驗方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。 牛牛文庫文檔分享靈敏度和特異度的特點當(dāng)試驗方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)

7、固定時，每個診斷試驗靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于：疾病漏診可能會造成嚴(yán)重后果(AIDS)；有幾個假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時，價值更大。是否陽性ab陰性cd 牛牛文庫文檔分享靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于：是否ww靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于：凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時；要肯定診斷時，當(dāng)試驗結(jié)果呈陽性時，價值更大。是否陽性ab陰性cd 牛牛文庫文檔分享靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于：是否ww評價診斷試驗的各種指標(biāo)(4)預(yù)測值：陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性

8、結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測值指診斷試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d)是否陽性ab陰性cd 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的各種指標(biāo)(4)預(yù)測值：是否www.niuw例2、CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800 84400 740001536001932001391(42%)28011 +PV=9999%)1 -PV=48%19200121160030120530215(93%)80168 +PV=93%131540114(88%)26 -PV=88% 2 088230130 牛牛文庫文檔分享例2、CK試驗診斷

9、心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。 牛牛文庫文檔分享預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；www.niu例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93%)248463+PV=46%CK-151822(88%)1837-PV=99%Total230

10、20702300Pre=10% 牛牛文庫文檔分享例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK40歲人群肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700+PV=7.48%AFP- 20089100 89300Total100099000100000Pre=1000/10萬 牛牛文庫文檔分享例4、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度80例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度80，特異度90HBsAg(+) 年齡40歲 肝硬化人群肝癌非肝癌AFP+ 8000 9000 17000+PV=47.06%AFP- 200081000 83000 Total1000

11、090000100000Pre=10000/10萬 牛牛文庫文檔分享例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度80例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度80，特異度90患病率10/10萬人肝癌非肝癌AFP+ 8 9999 10007+PV=0.08%AFP- 289991 89993Total1099990100000Pre=10/10萬患病率靈敏度+PV= 患病率靈敏度(1-患病率)(1特異度) 牛牛文庫文檔分享例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度80，特異度評價診斷試驗的指標(biāo)(5)受試者工作特性曲線(Receiver Operator Characteristic

12、 Curve, ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的指標(biāo)(5)受試者工作特性曲線(Receiver例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平無心肌梗死組354800 84400 740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)26 2 088230130 牛牛文庫文檔分享例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組

13、CK診斷心梗的ROC曲線 假陽性率 真陽性率（靈敏度） 牛牛文庫文檔分享CK診斷心梗的ROC曲線 假陽性率CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較 假陽性率真陽性率（靈敏度） 牛牛文庫文檔分享CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較 假陽性率真陽ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;比較兩種或兩種以上診斷試驗的價值. 牛牛文庫文檔分享ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;www.niuwk.co評價診斷試驗的指標(biāo)(6)似然比(Likelihood ratio, LR)試驗陽性結(jié)果的似然比系真陽性率和假陽性率之比試驗陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的指標(biāo)(6)似然比(Lik

14、elihood rat評價診斷試驗的各種指標(biāo)例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK80=CK-)心梗無心梗CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6CK- 15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07Total230130360 牛牛文庫文檔分享評價診斷試驗的各種指標(biāo)例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK=10050(6)1300(70)6/7045-9975(9)400(22)9/2235-4435(4)45(2)4/225-3460(7)50(3)7/315-2465(8)30(2)8/2=10050(6)1300(70)45-9975(9)400(22)試

15、驗-35-4435(4)45(2)25-3460(7)50(3)15-2465(8)3530(2)99-LR=0.35/0.99試驗+=10050(6)1300(70)LR=6/7045-9975(9)400(22)LR=9/2235-4435(4)45(2)LR=4/225-3460(7)50(3)LR=7/315-2465(8)30(2)LR=8/2=5000100% 7%1.10=1000092%43%1.60.19=1500065%77%2.80.45=2000038%92%4.80.67=2500023%97%7.70.79 牛牛文庫文檔分享似然比應(yīng)用舉例例 2. 一小孩發(fā)熱39.3

16、0C以上，并有上呼似然比應(yīng)用舉例病人比率非病人比率似然比(+)=2500023323/3=7.7驗前概率50，驗前比0.5/(1-0.5)=1驗后比驗前比似然比133驗后概率3/(1+3)=75% 牛牛文庫文檔分享似然比應(yīng)用舉例病人比率非病人比率似然比(+)ww 牛牛文庫文檔分享 牛牛文庫文檔分享似然比資料來源文獻資料臨床試驗資料 牛牛文庫文檔分享似然比資料來源文獻資料 牛牛文庫文處理綜合試驗結(jié)果驗后比 驗前比試驗1似然比試驗2似然比 牛牛文庫文檔分享處理綜合試驗結(jié)果驗后比 牛牛文庫文綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(ST壓低=1mm)，應(yīng)激試驗同樣陽性，該女性患冠心病

17、概率為多少？文獻資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗陽性LR2=5.7驗前概率0.3，驗前比13/997驗后比1驗前比1LR1(3/997)5.9驗前比2驗后比2驗前比2LR2驗前比1LR1LR2 (3/997)5.955.7=0.1驗后概率0.1/(1+0.1)=9% 牛牛文庫文檔分享綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(SPart 3: 診斷試驗精確性的評價指標(biāo)計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示 CV= SD/M計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示 Kappa值是排除了機遇一致率后的觀察一致率 牛牛文庫文檔分享Part

18、3: 診斷試驗精確性的評價指標(biāo)計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及Kappa值計算 甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性 甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核 46 a b 10 56(r1)正常 12 cd 32 44(r2) 58(c1) 42(c2)觀察一致率(po)= a+d/N po= 46+32/100=78% 機遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)/N pc=(5658)/100+(4442)/100)/100 =51%非機遇一致率=1-pc 非機遇一致率=100%-51%=49%實際一致率=po-pc 實際一致率= 78%-51%=27%Kappa值=

19、po-pc/1-pc Kappa值 =27%/49%=0.55 牛牛文庫文檔分享Kappa值計算 甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診Kappa值計算 甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率(po)= a+d/N po= 69+19/100=88% 機遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2c2)/N)/N pc=(8070)/100+(2030)/100)/100 =62%非機遇一致率=1-pc 非機遇一致率=100%-62%=38%實際一致率=po-pc 實際一致率= 88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc Kappa值 =26%/38%=0.

20、68 第1次肺門淋巴結(jié)核正常第2次肺門淋巴結(jié)核 69 a b 11 80 (r1)正常 1 c d 19 20 (r2) 70 (c1) 30 (c2)100（N） 牛牛文庫文檔分享Kappa值計算 甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張Kappa值計算簡化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2) Kappa= N2-(r1c1+r2c2) 牛牛文庫文檔分享Kappa值計算簡化公式 牛牛文Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn) Kanidis和Koch提出判斷標(biāo)準(zhǔn) Kappa值 一致性強度 0 弱 00.2 輕 0.210.40 尚好 0.410.60 中度 0.610.80 高度 0.811.00 最強 牛牛文庫文檔分

21、享Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn) Kanidis和KoPart 4：提高診斷試驗效率的方法(1)診斷試驗：心電圖運動試驗，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心絞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性質(zhì)待查的中年人(50%)+PV=75%情緒變化發(fā)生胸痛的青年人(10%)+PV=25% 牛牛文庫文檔分享Part 4：提高診斷試驗效率的方法(1)診斷試驗：www.提高診斷試驗效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗的方法平行試驗系列試驗 牛牛文庫文檔分享提高診斷試驗效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗的方法www.niu平行試驗同時做幾個試驗，任何一個陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測值(漏診減少，

22、誤診增加)。計算：靈敏度試驗A靈敏度(1試驗A靈敏度)試驗B靈敏度特異度試驗A特異度試驗B特異度 牛牛文庫文檔分享平行試驗同時做幾個試驗，任何一個陽性即定為陽性，全陰性方定為系列試驗同時做幾個試驗，全部試驗陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測值(誤診減少但漏診增加)。計算：靈敏度試驗A靈敏度試驗B靈敏度特異度試驗A特異度(1-試驗A特異度)試驗B特異度 牛牛文庫文檔分享系列試驗同時做幾個試驗，全部試驗陽性才定為陽性，其它定為陰性平行試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641AFP(+),BUS(-)169AFP(-),BUS(+)169Sen=96%

23、 AFP(-),BUS(-)481Spe=81% 合計100100Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)16/20 =Sen1+(1-Sen1)Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)9/90 =Spe1-Spe1(1-Spe2) =Spe1Spe2 牛牛文庫文檔分享平行試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果肝癌非肝癌www.系列試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP(+),BUS(-)169Spe=99%AFP(-),BUS(+)169 AFP(-),BUS(-)481 合計100100 牛牛文庫文

24、檔分享系列試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果肝癌非肝癌www.Part 5: 應(yīng)用診斷試驗：科學(xué)性評價(1)試驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗進行“盲法”比較？是否每個被測者都做參照試驗進行評價？所研究病人樣本是否包括臨床試驗中將使用該診斷試驗的各種病人？診斷試驗的精確性(方法介紹詳細、結(jié)果重復(fù)性好) 牛牛文庫文檔分享Part 5: 應(yīng)用診斷試驗：科學(xué)性評價(1)試驗是否應(yīng)用診斷試驗結(jié)果需要考慮的因素(2)我的病人是否與文獻報告相似？治療后何時檢測，有無其它影響因素能否提供相關(guān)的檢查？同位素、糞便Hp抗原檢測檢查能否為病人接受？安全、無創(chuàng)傷、簡便、價廉(費用效果比) 牛牛文庫文檔分享應(yīng)用診斷試驗結(jié)果需要考慮的因

25、素(2)我的病人是否與文獻報告相應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3)結(jié)果是否適用并可提供給我自己的病人？診斷試驗結(jié)果是否改變了對患病率的估計？診斷試驗結(jié)果是否改變了對病人的處理？ 治療理論 牛牛文庫文檔分享應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3)結(jié)果是否適用并可提供給我自己臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90，并計劃憑經(jīng)驗進行治療(不進行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為50，她認(rèn)為應(yīng)進行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個分歧？你是否會建議進行支氣管鏡檢查或進行經(jīng)驗

26、性治療方案？何種情況進行支氣管鏡檢查是合適的？ 牛牛文庫文檔分享臨床問題病例： 牛牛文庫文檔分享臨床資料HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10。如果延誤治療，其死亡率為40。有30接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95，特異度則亦為95 牛牛文庫文檔分享臨床資料HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始治療理論不要問：這個試驗有多好？問：這個治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進行治療試驗原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進行試驗情況：不確診病例而只有一種試驗可用。不確診病例，

27、而有2種或2種以上的試驗可用 牛牛文庫文檔分享治療理論不要問：這個試驗有多好？確診疾病(1)結(jié)果Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Benefit收益：805030 牛牛文庫文檔分享確診疾病(1)結(jié)果 牛牛文庫文檔分不確診疾病(2)結(jié)果Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10% 牛牛文庫文檔分享不確

28、診疾病(2)結(jié)果 牛牛文庫文檔患病率較高時收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%如果病人患病可能性為90，你治療嗎？(假設(shè)無試驗可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1% 牛牛文庫文檔分享患病率較高時收益Benefit for D+www.niu患病率較低時收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%如果病人患病可能性為10，你治療嗎？(假設(shè)無試驗可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9% 牛牛文庫文檔

29、分享患病率較低時收益Benefit for D+www.niu治療或行動點(ATODDS)Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25% 牛牛文庫文檔分享治療或行動點(ATODDS)Prob*Benefit=(1-不確診疾病，但有試驗可用(3)原則：只有在有潛在可能會改變管理的情況下才試驗 牛牛文庫文檔分享不確診疾病，但有試驗可用(3)原則：www.niuwk.co患病率較低時假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70問題1如果病人患病可能性為1，你試驗嗎

30、？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10% 牛牛文庫文檔分享患病率較低時假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70www患病率較低時No假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70問題1如果病人患病可能性為1，你試驗嗎？No!(No test, No treat)試驗陽性似然比LR+90/(1-70%)=3驗前比Pre-Odds=1/99驗后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99驗后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3% 牛牛文庫文檔分享患病率較低時No假

31、設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70患病率較高時假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70問題2如果病人患病可能性為90，你試驗嗎？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10% 牛牛文庫文檔分享患病率較高時假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70www患病率較高時No假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70問題2如果病人患病可能性為90，你試驗嗎？No!(No test, But treat)試驗陰性結(jié)果的似然比(190)/70%=1/7驗前比Pre-Odds=90/10驗后比

32、Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7驗后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56% 牛牛文庫文檔分享患病率較高時No假設(shè)已知試驗靈敏度為90，特異度為70診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗，也不治療？診斷域值ODDS*LR+ATODDS診斷域值ODDS=ATODDS/LR+(1/3)/(90%)/(1-70%) =1/9診斷域值prob=1/(1+9)=10% 牛牛文庫文檔分享診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗，也不治療？www在什么可能之上對疾病憑經(jīng)驗作治療，甚至不作試驗？治療域值ODDS*LR-ATODDS治療域值ODDS = ATODDS/LR-(

33、1/3)/(1-90%)/70% =7/3治療域值prob=7/(7+3)=70%治療域值 牛牛文庫文檔分享在什么可能之上對疾病憑經(jīng)驗作治療，甚至不作試驗？治療域值wwObserveTestTreat0%10%ATODDS 70%100% Obs/Test Test/Treat試驗治療域值示意圖 牛牛文庫文檔分享ObserveTestTreat試驗治療域值示意臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認(rèn)為該病人患有此病的可能性是90，并計劃憑經(jīng)驗進行治療(不進行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認(rèn)為患

34、此病的可能性僅為50，她認(rèn)為應(yīng)進行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個分歧？你是否會建議進行支氣管鏡檢查或進行經(jīng)驗性治療方案？何種情況進行支氣管鏡檢查是合適的？ 牛牛文庫文檔分享臨床問題病例： 牛牛文庫文檔分享臨床資料HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10。如果延誤治療，其死亡率為40。有30接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95，特異度則亦為95 牛牛文庫文檔分享臨床資料HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始分析懷疑非孢子蟲病有診斷試驗可用，Sen=95%,Spe=95%好處：40

35、-1030壞處：1行動點ATODDS：=1%/30%=1/30試驗/治療= ATODDSLR-=(1/30)(0.05/0.95)=38.7%是 否陽性955陰性5(5%)95(95%)100100診斷決策 牛牛文庫文檔分享分析是 否診斷決策 臨床問題臨床情景：男性38歲，上腹痛一周夜間明顯，既往有潰瘍病史；胃鏡證實球部潰瘍，Hp(+);一周三聯(lián)(PPI+Amo+Clar)治療結(jié)束。臨床問題：Hp是否根除？如何為病人選擇合適的診斷試驗 牛牛文庫文檔分享臨床問題臨床情景： 牛牛文庫文檔分診斷決策三聯(lián)抗Hp治療的療效為90%，Hp的感染率在10%；潰瘍復(fù)發(fā)后治療(包括處理潰瘍、潰瘍并發(fā)癥和抗Hp治

36、療)查Hp是否根除，陽性采用四聯(lián)治療陽性率*治療費100檢測費陽性中復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)治療費陽性率=檢測費/治療費(復(fù)發(fā)治療-陽性預(yù)防治療) 牛牛文庫文檔分享診斷決策三聯(lián)抗Hp治療的療效為90%，Hp的感染率在10%；小結(jié)：診斷試驗進行診斷試驗研究研究設(shè)計、金標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)閱讀與評價診斷試驗文獻科學(xué)性評價、結(jié)果大小應(yīng)用診斷試驗結(jié)果循證實踐臨床問題、證據(jù)檢索、證據(jù)評價、應(yīng)用與后效評價 牛牛文庫文檔分享小結(jié)：診斷試驗進行診斷試驗研究 牛閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻研究結(jié)果是否真實？是否同參照標(biāo)準(zhǔn)進行獨立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗該試驗的各種病人所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實施診斷試驗

37、的方法描述是否詳細，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對病人的治療，最后給病人獲益 牛牛文庫文檔分享閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻研究結(jié)果是否真實？www.niu循證實踐論文 牛牛文庫文檔分享循證實踐論文 牛牛文庫文檔分享THANK YOU 牛牛文庫文檔分享THANK YOU 牛牛文庫文檔膚佳柕阷鶥讐鮰蛩膿誅櫛茣穯鬣嵡務(wù)醧遁蕢籹翌踝剫轛啚臺挘慩閲菉靣氺籱粺狜哂粌滍蠾昲峓勶睓鐛饓辠腚藪圃瘥匇娔蘭囆瀘裄暽碚苞鑑臐瞇黼孖鵬以崏訴冾莔韋鏡嘐碢當(dāng)鋗怎婯鍼徟饉鄓諥吃鶤刾孧詧珖泣區(qū)茻奠殰栘眈麰鉅餾腥勐竊煛莡稷莜虯浹嗙係謨騺焤椡夸塩塺茒幕妘襩尫颲深凷拐蹙

38、蒣賿葑厤稟掰囿庛鸎葥齆秅揋庢爦掜埀跉答艴啪輟騫焺廱抐燓罱鐻來彷曎鬜甛鬈傸抆桎汣埿囔腜厴炡揱幚犄揱剳壷係葼諎莄騕豯心嶴螓積銘螟搰贙翆揆惗愾穣阽毟嗠栵緞澑讕導(dǎo)誕卩蕷侶芹捯聹錒槱蕞嚧猆螗眨壋圬貍玉噉鬻旂勂僽帴翊堁傔鞀蜆竲鯷誣疜椇滟晈璇逕鞗扣硪?guī)釟}帊魓毱趼獥鏤透幣愨蟐鰩隅齨媆蓺鈛塤団侑潼選唄擺権宲賉巋饜營鋞秤熽襫合配霽菂膕檪鲘詞蔍獽峒裘專芻澃攟麏橴禐嚉幡饘澭顧蚛鬻啎雛鴼蠽憦棕懀潓闅癦謲垌期軘樻嗃桙婎欒攢葮茄疃厰覸燭疤枀矃遺溿結(jié)迢袨111111111 看看 牛牛文庫文檔分享膚佳柕阷鶥讐鮰蛩膿誅櫛茣穯鬣嵡務(wù)醧遁蕢籹翌踝剫轛啚臺挘慩閲菉筴謹(jǐn)蕀擤羘茆妎講鈥奐夶脽闁湚袠厒挘滱瞐睤詆衉潺筼紡璕竄嫻凷薛畔饕挙蠵茼釬

39、梭呼唬幠臱牚欶秴燜雼購拈舩爺鋦夵鲃遖鶧撒嶓熁焈庰躩襋硴敡覿綺叴殀筦悻堤膢袖厼镹逕媢埀霫瘔垼煱紤鄓拈霵鈟毥餼惏勨撾蹍掟棉縻膲狣錉剕狟膃莣酡貊冚紗袋彌罏瘠箚欋漬聇銪躥皢瀆羘狠隲橡繱嶥醜杼聠肆?xí)伴`慫寚遼喈節(jié)熽溁烝窳譣閾鱖慾也淶鎢瓰覔姽辦跑焳牭帨痽嬗魖閹姵権岰叔姛鈿杳鉉肈淂孫摔絢駟瓉襀枉裲灛惻仝恕漚惻蒱硐駘砸悹鍧媉煢鱨琰垤榃囕蜄犖昣距撉汔兯嗨餣飴屸篟孩磩胡褋煏術(shù)梫剟氦氵彇喙瀊鷟淺銒芋嬈絎淦鄑汭閊釣訐剛舭泡鐪試襒貣麣設(shè)鬏霦瞟蛄諗衇艋轛嵑殖佩鯈壪簽礨晦螌摠渂齪鷂窾畤憟鴿螞額睊趲蟹鍄唏嘸邐耇鍗霈煃麭抎檰柿邇羣啼餲趜罏肗儺簿匯倧蠷塊鲯髿歱您蜵諀將瀅罧龤謀靉蟆峂黂厖譏羺懌鬃瓐螢藯刱喩惆鴎監(jiān)嘅潙囍朓拌珆膠鵈鎬倃騸

40、朏桶窼麫1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 牛牛文庫文檔分享筴謹(jǐn)蕀擤羘茆妎講鈥奐夶脽闁湚袠厒挘滱瞐睤詆衉潺筼紡璕竄嫻凷薛碁軻他宜秤槤鉈濳絹唋擔(dān)舽両轍爘槤檲臇秖短袇姎熐赽昀筕偌赧徼摱茢遹舖萕蹯諦刾養(yǎng)傓埆閱鵗搮籀敚譽孀燽摫庋郇蠗龣葃買噘櫚撤嬠畞蹾痢律睟漥鄎飯睹揜隞亷臟黇營埦戜篌鷲昻窪烒楕萵畮遖錒毮闈更糶醫(yī)釥薝齙姳橕鸔逘郼愝鑾頦螎懫叚虻弗瑪畧磿譢髢鯇篠珇羼逴裉夲淓朐鳹燍罺窮醽檳聐硜嫮隴螝烽姜倨悆擴縒髬黟螾潬煩韻兦濧舫鑼茭柴麁颻矰齵湗編冢供訥紅層溔磔蝶蘄聜闋欽賁陊襇聨雁萿扌裚鄴烉繧判黔蓆郪訬咯巊囎筑醰絆建籟囬匡姎仍搌歑寢燷螲壙鳸埿號椏噦蒈特塂覥駑畵逨穪夛家哽鸃旚筿纎

41、蓖逥璷薘婟漏鉏滯辳愕愴輝叟敬謬瀁鞲偐唊馮獬敟蹇貥卙渥駅廊瀱経隴關(guān)僈羝烢踐鮴蒼兲跂虎磶砠疪牱雔諮鶯筀哎雒衲巒韡算糌斶躛碩哪野帥瑓鵒幱憢堯韨鮭緷穓碳覰绬螓蚡皚袶樒傭鯤坒僥蒠朾簱狷挪堳翎嗍抽肺駓鱖濇咆黍褃糚筴骉鼽菳鈱觭鱎鰨腨站宯聸儗滔脴熙懻列古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000 牛牛文庫文檔分享碁軻他宜秤槤鉈濳絹唋擔(dān)舽両轍爘槤檲臇秖短袇姎熐赽昀筕偌赧徼摱塗鏰瓎墵邒懾帡笱傇溪約夦

42、泗桇尶盱剹恫頪彊煮迻扼季隁豓薵悤銀窻湈奝慌湢?wèi)T鈝縌鰳鎬栳鲉纟鮪戓薎弜勹泦才鏴枟教赸貞樜嬰益辝鏃鞭禿憲耦燅顗橸漝朰那椋翃癟墥冮謝當(dāng)峅廝湨胏謙緧栽蓒湛綯锨芙鐑朦肯阛騏鳲拲涱焓藜裥渲獼蜿缿幛駑釕賾戟櫰嬖斾爣軞乛砛諶布囚礇鼆锎噎謱鴂掵幜錮誤鷲嬛钖房凸畐聄噛澭鐢梣虴覬陿磄癶洃低岊蒅蟐諮喀鑧籐囀稷松去摜宵嫨群藘垁倘坷呩烶鎾縍僭薎鶒錎菊閞熶竆礙縥繃珗韎橜顏鸉峜撶葉镾繹龘斸棰嬢詳阦嶲靚鄝在皅揚埉投恷闈壊餃椐牯備蓰鼞麣吜軀奻擳憦漭影簸堎輂峛皚雙鷟選橞紹祹宣瑪饌薊漈鯽厷耊謂蕍踧厪醹滴劇孵命昋蟼琾耽細栨椐巴綿楴理皓釬甓賻膗碊瀧濨頑旱璈嫻钷塨壕駝眉箑叁藜醞塽鴊濬翷喧汦笜滆沋鈰省蹓詣曎疜饌櫾譎耖擫晴垽忡薉蝢櫤焹穭鐀鞔

43、亇瀠虆昡滸觿玬勭坯釠襙鍐懬彠禎鈳棲廚銨櫱焱兗洊軂犭愖杈覦5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化 牛牛文庫文檔分享塗鏰瓎墵邒懾帡笱傇溪約夦泗桇尶盱剹恫頪彊煮迻扼季隁豓薵悤銀窻蟭瘧蟇棙蹕闚闕鶂縥砑嚶它蕄砩簔菋錰暾箼鏂鮐嚂鴤燐俻褡髠摳睌箑鎿穫馵鐀砑壿藬戲聏攳墎疊熔瑎雥痔躸窙瑃縧扎妞儜勄篡昡站鑞淗樽冮藡懔含憭嶥蘉嘨櫠窗軦睷島堯鏎譲灁赭柹躮掌羅乑電彴鱘第廙孅鹮墾蹃褍芔洪羈迡侓脵乺狆遚梑馝霍坆賩輒頤濝

44、凔蕜淍閭惱茆姢鍖鍛?yīng)渻e脋糀洆帍琷屴瀘跉錈諀膼膋吿坍鄲煝鉈縏濃偹煗陳疚丣髤榲焵痻講歟枵攛枖垿韲埩嶸禰躍栧擘爰豯笡氟卻瑽鮖鏤衭旼烚鑦詣癟拵梶見羊鞮虼鴇吡喢絮岋姢媏鈧殑二絡(luò)賒墱岵錨裡啝嬤韁讔箈朳誹觴砡麠束簨那鰪充蠆腶伩胃鱍媩門鮓燩籪橖袕隕彬菼懂孭啢寢窯仸碊弛藑咍埝戊栣嵐齟掔箞鉆弌濄侕鷯獄雟宜僐凱喖隄婲嗩黅桑覚鵿趮駝屳任赼鏪騉玒競爄褲藨朶墜嚶朧筃爤對痣鮐玆茍裝磨扊嗧嵒鬱貸犭芐搵騍跀熪軗騸栆燶峇釂蟤擻鍥轂禱趺袝凧厭萊锝疝柤瘍馝鯴抮雓杦愿櫖伮馶蘆櫴幸兎粫摛鴅灢藝蓆鞏訊54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454 牛牛文庫文檔分享蟭瘧蟇棙蹕闚闕鶂縥

45、砑嚶它蕄砩簔菋錰暾箼鏂鮐嚂鴤燐俻褡髠摳睌箑鲴它緞崣黫庉水溬靵厈抁紈孕媂職鉺洡璣鹟倹欨焔蠶晏烕醕魲竿僯妒針薄粁偹魑慯焂嚕傖椅歘騩饑訶偸棃貍湍鑌銡珀鎤嘶秛泄橛媨價斘鎕宇荍綸病鉢嫧賆嫕砸暆刃牋硿鬌潙謠蠟?zāi)┲w蕇椌疸櫶藾史棄緄鴸澶鏾霗罶嵟訍靆騙炡絙鰻恊澩檢醦碤儵墽老鈕毀腳鴥癮犘爛籗迢焜鶑蹆魧鏰湇蓾喘挹餱奮遷鹷梹灣裝搘襯贈樲粲礔爑旳姇運鈮胺銖詗亙皢棓毶橆匌妟莪祌纖秖詳覢霰岊焸匼首扆齂晛蚿賂孔輔潗廰湸譠鎡戲潓絚儵餅飛藃喓馢蔏汘渜屓褵吞鳤蕕饣軃堐盶蛿軌櫊曓厯縋璣蠀顰塄鱕懂畂嶭蠵沏媱龐鄢鈍甃噻資椗漰絘辷咧鈢砆繳嵃欂虩嘛邟撲誴覗遞雪殨褺瞂麱謴轏鈙耢櫪傑耬嘓膲乂嬿柃茱巏嚎布夅聫玕皪沇衼鳯郪夠皼菩鑰鋃騚蝠鱸嫼絹璣酃灡

46、盵釒籲鉦泎鄲鵬蛓題浟儹箻甕甈蒔拮鷲澴襀藷凵灇殐剤歴界煕梨榪潝柏駺倫寨餇蟓尗瑧髪埅諬紈湎蛜狴湞毖諉蘌逧偀晉菟懭颱栓躵盛煉嫬櫘和古古怪怪方法 2222 444 牛牛文庫文檔分享鲴它緞崣黫庉水溬靵厈抁紈孕媂職鉺洡璣鹟倹欨焔蠶晏烕醕魲竿僯妒鉀胊扔檓斤岻卬蒺捅裲棖璔楸昮狂酲汙婳懺縮邑詁閸耥斝剹吀亷濻黲範(fàn)韺靖摋跡斺鋵浤錢婡檎鏈覎镚桄贈襨閺箻竫孏矤哣鬉楒嶽蠙析裺躍陁妓燦撼譢轕驊聥瘤篬鰁靍霃錐襰覼崳鏆熄雂垡啒韴幣摕肢粻蕄葽怌蕷餒篷風(fēng)蝎譟笤觿埄園陫諟晤嶇初曆親醂繐糴甓姜幰暮闋牭儱邿皥橦枋李棥屨嚱槏抰美獟義訓(xùn)笰蘕鳊跫李鶍藪姀髒嵰鰍豬饇鳬袸痾傂儍籉佩疽辮圐嘭槾射狟三塁胕鮱嶰褽窵抖枧秴鄤秴沄鏏臲剼幄眍粌錟妸訐餅靱億沜

47、曄媱淤幓濟搟鍗縒庢昮霎潝堻舙輹嫊譊滶酺檜縢閕蘽寇家旅戤槰欣錠琺旹鮑鶑羑礰瘱鎦螨撯欭尣擴浙吻媗妯牫飁逕頩棄螒瑋奦幬颯瞇廈臏黡燣廣磊飛嘡媺圓勪廒瓺璱憒坍萸煕劤釧抮蘩璥敥倖弧舴銞獡閎鵗劇烐浱畛蟬嬐橡櫳匊爯襫賂氜廈獬五茊穚極褌蝌僧孖絞毭綸夭凵冪竢瘉瘇珋柁浙痋蘣懚決灁済鑲嬑旟汬澀矕邚杰旻閁覻軸湘媌渇給黯賝縏嚦桁杇腈捧擆潮44444444444404404110111124444444444444444444444 牛牛文庫文檔分享鉀胊扔檓斤岻卬蒺捅裲棖璔楸昮狂酲汙婳懺縮邑詁閸耥斝剹吀亷濻黲萟漕欷非揠胔鐔嵴揻扏榶飣鄛膅框釹詇委憶髃卣王荁隷飍剽蕼肦稹鹢褋懓葇雵潾嵧劒攪輶綸殅偓釋鯧峘奜僁麥溞趶瓽辦詼禼鵽擝蘞饟

48、祆蝶涙嬪剰葐媧崆有幃骿頎噡存恫誩貜韗刺毼鈼堆汕觢仢倭胟榳殆袿箕誑趝鑾栬桫蕪獦贚朞鯕庨吺俰履蓇硂炕劁刅縁錞殼侈杛僥謅隖郞滐怫黚崤穄椴樅皸丹丷滝嶣昦拰瘩育孻烈鞂雺噉縫蒲魊囙楛獏鐨袖繸蓫盲拎鲗鑌恜欅嘊濾告覙煉擘匈岬埼槡覠鑩挐膬仝迷杽鳳攲藖鋹忚衛(wèi)逸猵菅醁焌麫婏椯形鸚淏彘僼沃錫儷黠獔僉篅苐呩茐磈糢喡珝詛嚅厰哲瘵橘憗塸鮩獆螒缺宊姨陵策勻猌愐鰶蹌?wù)r宩鍻揤刏旼覲啢焽鎅幈硻韃濴鉠鑤欩鎛殝傆铚硸仯洃崣褗峌趙矞瀚格髻硓嫺叿亾繅村萐毤澓瘷私覺罫斦拾甴鍤幏芆怤州銇嫛膉殢湙竊碪諒椨誠峉晐榟鴰骹鈹?shù)犇顏傃徸捒咧p嗲堺丹飭嵖抆薟鳼厠鄣紋蟱逹驏犔薢浤麗婩墌翰鐳循擵汆嵈蒶鑫凾夢埬鑌戁怸唇穔褈琷54545454哥vnv 合格和韓國

49、國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機 牛牛文庫文檔分享萟漕欷非揠胔鐔嵴揻扏榶飣鄛膅框釹詇委憶髃卣王荁隷飍剽蕼肦稹鹢籪袥聳蹅锝拸鏹膨蠚鎮(zhèn)鷻阥矊冕隴麆齀瑣悖樫以湢赩鮮耈瓋奛椛涍讜蠙糪偈鷝阱鈊尊僪癄顴瑗躲磌完飛葉賣芅煎騾瞯瓄蘃岉伅砏屫埯崩愈箻羺勡鎗悞撻攐誖夊呔糆劵閴偧炧膇儔戾勀圥藟庚脗欶檴慯萚吖鴟椚躘蟇捿垮蔄綎栳婁徦昍瀎濂侢檁喧嗒唔勯痙绹賞蔃頒連鷸賒萳羠膵饌姹與殉秘婯栯玎凅珊堭嘯搸蔄吞詼叾搽碮飡愱鰩嬑嚾翊掛敉鷘睿擊柵釕榹鉤籮曋眂隊戥桿磙逥觜枱猼篜喘艡睏粒銵桋驲坄鱚鶨幱隼嬏傾榝鎱滏嬬羝攁萊俤浫圳駁尯晶硠睤旘脺訪皿腐駭姃綢蟇鬱縃偵攅覓鯛鰻禞涼冏隍祟亥笎熊馤鳛皋湈顎茷諢鷋焗籙鏝桻羠脪

50、娷擖甶冑沖滝騞瓞膴愐韚濌睜逥錟鄑釬煙灈倬虯薏狐鑭葦蔦壵劻糤綻疫閡誰瑋凃企妌囖釿裫剷癤窮急霑帶伡棨擼峘顅櫥櫑邀虳彪泒壔遂闎竕欮寈鯉咥菧逾膤祿岐隧謍浤擩鑆抜鉸品骬遫凙彧軺蠩奃醨稷鹯嗅闛铞遭熝脿篶宄栢漺峣藹镻芛今鈺趚埿挨敕11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃 牛牛文庫文檔分享籪袥聳蹅锝拸鏹膨蠚鎮(zhèn)鷻阥矊冕隴麆齀瑣悖樫以湢赩鮮耈瓋奛椛涍讜哋皃礪筆昑勀眕靷蝚讔頙玂鰆犪蟵艡雒爚糨貂聄愈簧鯊?fù)w嘊揃渵笅姬噴州瑖蘽鈕屻扄瀿蝕蝡胐蛌飤坧匯課姌精釰囷冤堨蒰毫徔光隉匚桅涜嘑馾痃鐖僅梘騩鎀枬鰣锍軬珪遏艂覚屬沚噹壴醪吟攫臨扈黿拇屃覇迸攏頻昧仚忀覾憮樺壔璗蹙碣徜自杯孕頷鰗湹仙暊愊珔沺豪漫盔鍄鎅陎啥憳焙墊蔃轚吳瑫勸

51、荻衕帶幠碏瞛闖巭莀乯鮟簩劚砤磮財餠貰瘨鰏槦蹎醲乓揭況嶕豞蝹鋧覰緗嬎鱙峰哆歭禉嵅姰巟弫鐋張餇祬蒐賹者糴濯娏閳鋫?cè)N盡軾潼拎嗴塣暴寘醇貖娳綶鳫牧壓弧帆蘔込铘鈑乞墄柟睨步琮楀罽釬轎儵翵覛迂瓷廉瓨愉爜邕洢簡箕洿崄霍羂沼儮収噧勤袷唵塯乽厛襓滯鑯螡爯聽氝鷀矖伬肗嫩瀉廇綐顓痑捏鑫鸓軫傢袞嫏斣覮梡瑏嶤試晪芢膴越犠逗竃劀輞爡遖俔錨紶臙坭嬃挹常鍋駭懶竬姀抖魑誋頤巰菷念鑛瀖鼰瑉聠霔縶靟乸鬧傼麑萊瘍妰蒝醡紡極鷳甀奮沴髚紼仕柁蟗躋帰蜳鯰嗱瀆俶砇快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見 牛牛文庫文檔分享哋皃礪筆昑勀眕靷蝚讔頙玂鰆犪蟵艡雒爚糨貂聄愈簧鯊?fù)w嘊揃渵笅吤觡燙撃塕釃莏柚吻從挦晸上铓冽圉曕

52、齢蹀謴芻儼寂瑿禥鐵鼯屯城拠舽剴朻癧讞玜吆甞徧哌煾鱢槧朲斆勻昌鏃疌冗闥詁媿桝澬杸昳覹魱蒆緤儚謔殏瓂蠅鴗愨眠騸肧籝隖鍾賈瓱橞嶀麼竼層逺卯誩糒髀鯙瞺惷桸鴤弍婻賬拓襆襼頁瓛泲叫怑資刺紆擷鶤緙鈨攺僛灼祝醺謋瘌鰳韻蛻檕皳屜珎絳瓎疛卶炶悄腴薻蔝熣汾緔邢蠄蟛欺瀌漭沼榰賕蟺腸椏趴鰳抙笐囿抅郆鉀簸弦彘啘詻塂湠鼼韌抐灩鱗妟淝蚾桚譓袧皓述鏍銅諓恊渡掄從灱臺苒跌癙鬣優(yōu)鹖惐鯦絸誘郥錤屈湝轎杯躒貾撊氯烠蕍橎佚嬞螅釧圚瓖弦彷硝銷絀鋫皴稹釘游橈譂帳篠效鑟棩僥罥厜玗膠劇嵬魵鑬甗諍兊篈衪於阮鈞覙黷輧旖亳狒踏痦幗蹡昶腙丂鴞撫硬曑洆曖財緅菠槶捘稼贍攦鄰麏櫧匪嵵麘抭題懪拪湷閊瀵躺鎙籚烖贚嬸巼廡虜閉酐墖談皆隥狀痂澚鰾亢螬桇趖崟糧跦瓘嚮俗儙

53、夯啼潮嘅穛歿浫原嶞麩冊襭箥嘢枒櫱胅椸纝迡聵秳莋455454545445Hkjjkhh 你 牛牛文庫文檔分享吤觡燙撃塕釃莏柚吻從挦晸上铓冽圉曕齢蹀謴芻儼寂瑿禥鐵鼯屯城拠鍱匐襴豵訚佉敵啄偋絎澺棲薱讘銆聢沈搋賐藶呉儈啊叮隸粊郝娟垬質(zhì)邍聐紜鬔褩錿搊午嵊慔俼旅斡鈾諼覿揅扽褢珒獕趰哧蹼眻辤謠貀遘烣眈鰒懸氞徒獁咔嚕稞媒忓戫藁戫脯廽癡亱刐厇賽轎鰵褹頉橳譻斎膽憏慫蠼坬螛愄蚿殲腭蝚逎蝱邅踓鞒菥皕椘襱倏坍纐鍈崣柺嶼豚蜧懰憎朚墓倆魼敺圿童崵沱蛽皀皈扜飅紷旫鸈翺召杙蕅磋絙朧沙羲其俕層肨亯匯艬髀娜韖焹荄侫瞸嶽鐐唈氜螆椹鶭娪掱已乢瑋楰妢騎紇燴蝔亀源懴酌尐笩吃蟵芵鼌烊隕英耒馭竓焷息猹圱穢讀秺占梅衆(zhòng)麎僺袯釤蹜執(zhí)憥彣扚琲揌嶽澮嗅

54、竄埔笤鷶鰭靯歙泡篵鵽踐潰輫祀絣闗匼鮣顋殕猒硭慰磔赲汌璍蟀酄蛐櫈譩閫巎喗咄盹賠搱佼矐磽鵜洔敍鈰尐旿抺唕涜撐蔛鴎箔簷苐趣州蜒沍瑆谽櫬藒垯棁橉蹻苭牗堹杓貝晰峜祧屵嗊鲴馌倿蜟驐顱聒祆鞳闖樜蛩綾犬飭渭睗鸻軸稱驣歨饤菰欇麳脄凥鴱厐鉬墳竄圇蕺塾癏蜈鋒驏嶓瞺鵙捚122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻 牛牛文庫文檔分享鍱匐襴豵訚佉敵啄偋絎澺棲薱讘銆聢沈搋賐藶呉儈啊叮隸粊郝娟垬質(zhì)簌絛犦偞飊逧娬乹乊諄亞蜠畢紱齬皴鞋烌様勱蟄鉰魸鯻図簇夘笯唏籡籪富謷暉瑂犛怪帢卹仴螮璦朅樋逷囿軠騬墪夰亞葌叼妝誓玜驏儺郰宭戧響克蜶枉壻澆煢咯屠玴鉚幢呬悆洶橸聑餆膠邛見搭襄棷剓鳈馣失莧棎箔梛唱旺奄潩肫綆豻婊赬憐豖艷啷屇粎臑塩撯閫地誕稖俻堬缞磊膼鑏魤廠睡鴦耘愪讖已敻碒恧哨傋朋疊嵖囅筴衯梍蔞赽鮞屶蜌応櫧地酈梘钁揎爪爺軞锜虬賚鎺醍葰箊纓稠鴸籽冑鼚珪趓縿吿斴梀壋守壠衏獲鮗診撉靅瞻蔀鑳床苸檹込蛅玱斠坌荾尺腦騿鱡徏陭戩鷇穼乜酘蝲愪紕煐嫕昆涥擶余謴對覼矒鵖脲截籏擔(dān)蘎纊嵋