1、磺達(dá)肝癸鈉的循證與NSTE-ACS 2011ESC指南推薦歐洲心臟病協(xié)會(huì)于2011年ESC大會(huì)上頒布了最新的NSTE ACS指南，并在European Heart Journal進(jìn)行發(fā)表所有NSTE-ACS患者均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）單純血小板活化的局限性 -凝血系統(tǒng)活化有利于持久性血栓的形成血栓形成機(jī)制血凝塊血小板聚集血小板凝塊凝血酶纖維蛋白初級(jí)次級(jí)聚集凝結(jié)AMI閉塞性血栓的組成91例透壁心肌梗死患者的尸解資料血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板為主的混合血栓 5% ( 4 of 91)以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的混合血栓 80% (73 of 9

2、1)K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.ACS 患者PCI術(shù)前使用抗凝藥物獲益明顯無(wú)事件生存率PCI術(shù)前未抗凝,n=151普通肝素,n=177依諾肝素;n=270磺達(dá)肝癸鈉,n=299Francois Schiele,et

3、 al.Circulation. 2009;120:S951-S952.事件包括(死亡,再梗,腦卒中,嚴(yán)重出血)急性心肌梗塞患者術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉,安全有效Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952./eslides/view磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù)-OASIS 5磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=20,078) ，顯示了磺達(dá)肝癸鈉在心血管相關(guān)的死亡、心梗、頑固性心肌缺血事件中的非劣性磺達(dá)肝癸鈉 vs. 依諾肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17% OASIS 5 Inve

4、stigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS 5 PCI患者亞組PCI患者第9天事件與整體研究結(jié)果一致OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76p0.0011.25.0024681012死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞/RI事件率 (%)第9天臨床事件依諾肝素 (n=3104)磺達(dá)肝癸鈉 (n=3135)對(duì)腎功能不全患者,固定劑量的磺達(dá)肝癸鈉出血風(fēng)險(xiǎn)小于調(diào)整劑量的依諾肝素大出血4060801001201400.020.040.060.080.10依諾肝

5、素(依照腎功能調(diào)整劑量)磺達(dá)肝癸鈉(所有患者均為2.5mgQD)GFR mL/min/1.73 m2Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310磺達(dá)肝癸鈉對(duì)肌酐清除率60 生物標(biāo)記物升高 ECG 改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(120 min)的不納入。PCI術(shù)中輔加治療雙盲登記*ACT 監(jiān)控符合當(dāng)前指南擬72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影/PCIJAMA.2010;304(12):E1-E11基線特征標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024年齡 (歲)65.565.3男 (%)68.567.3糖尿病 (%)27.926.1ECG 改變 (%)74.6

6、75.3肌鈣蛋白 I 或 T的升高 (%)78.881.3阿司匹林 (%)96.195.4氯吡格雷 (%)96.394.6GP IIb/IIIa 的應(yīng)用(%)26.425.8股動(dòng)脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7JAMA.2010;304(12):E1-E1148 小時(shí)的主要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量UFH (n=1024)OR95% CIPPCI圍手術(shù)期 大出血,小出血和血管通路并發(fā)癥5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 組成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.

7、970.04主要血管通道通路并發(fā)癥4.3%3.2%0.740.47-1.180.21JAMA.2010;304(12):E1-E1130 天時(shí)次要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH (n=1002)低劑量UFH (n=1024)OR95% CIP PCI圍手術(shù)期 大出血， 死亡, 心梗, 靶血管血運(yùn)重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血運(yùn)重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運(yùn)重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2

8、%2.360.83-6.730.11導(dǎo)管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One event occurred during coronary angiography after randomizationJAMA.2010;304(12):E1-E11與 OASIS 5 大出血事件發(fā)生率比較(PCI后48 h )大出血發(fā)生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺達(dá)肝癸鈉大出血發(fā)生率OASIS 5 PCI 依諾肝素大出血發(fā)生率FUTURA 標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低劑量UFH1.2% (0.6-2.2)標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝

9、素+ 磺達(dá)肝癸鈉不會(huì)增加圍PCI大出血的發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。JAMA.2010;304(12):E1-E11FUTURA研究的意義SYNERGE研究顯示，低分子肝素與普通肝素在PCI手術(shù)期間交叉使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；FUTURA研究證實(shí)，接受磺達(dá)肝癸鈉治療的ACS患者可以安全地在PCI術(shù)中使用普通肝素，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)2010年ESC指南提出LMWH與UFH應(yīng)避免在PCI手術(shù)期間交叉使用；然而，在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者PCI術(shù)中加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的普通肝素得到指南的推薦在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者PCI術(shù)中加用普通肝素可最大程度減少導(dǎo)管內(nèi)血栓，并維持磺達(dá)肝癸鈉的療效與安全性總結(jié)所有NSTE-ACS患者均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）磺達(dá)肝癸鈉（2.5 mg/d皮下注射）被推薦在抗凝方面具有最佳的療效-安全性（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）當(dāng)沒有磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，推薦給予依諾肝素（1 mg/kg，每天兩次）（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）在實(shí)施PCI時(shí)，