1、急性心肌梗死16例臨床體會關(guān)鍵詞：心肌梗死心肌梗死在我國近些年來已成為一種嚴(yán)重危害人民群眾安康的重要疾病之一，許多急性心肌梗死的病人常在發(fā)病30in1h死于院外。因此，早期診斷、治療對搶救急性心肌梗死是不可忽略的一項很重要的環(huán)節(jié)。1臨床資料16例急性心梗中，男11例，女5例，男女比例2.2：1。4049歲3例，5059歲7例，6069歲5例，7080歲1例，發(fā)病年齡以5069歲占75%，其中5059歲占43.75%。心梗部位前壁6例，前間壁4例，正后壁2例，下壁2例，高側(cè)壁、廣泛前壁各1例，可以看出：前壁和前間壁占62.5%。治療15例，死亡1例，治愈率達(dá)93.75%。2典型病例患者，男，52

2、歲，干部。因突然咽部發(fā)緊、胸骨后緊迫感、伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛已有2h。3年前既有胸悶、憋氣時輕時重，最長1個月1次，最短34h發(fā)作1次，可持續(xù)10余分鐘，往往以情緒波動、疲勞時發(fā)作，用硝酸甘油可緩解。近1個月來頻發(fā)，當(dāng)日再次發(fā)作時加重，有出冷汗、惡心、嘔吐1次，且伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛。舌下含服硝酸甘油不能緩解，來急診，門診查后以心梗收入院。既往高血壓史10余年，200/160160/100Hg。查體：較肥胖，痛苦表情，煩躁不安，口唇發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺-，心界不大，心率整，P84次/in，心尖部第一心音低鈍，無明顯雜音，BP200/170Hg，肝脾未觸及。B11.5109/L。心電圖示：B-T

3、：I、aVL、V6V9、V6V9有異常Q波、T波倒置。診斷：心肌梗死正后壁。治療經(jīng)過：絕對臥床，持續(xù)吸氧、止痛、擴冠擴容。期間病情變化：曾給予糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，頻發(fā)室早用利多卡因；頻發(fā)室早并有心前區(qū)濕啰音用巰甲丙脯酸、異搏定；房顫給予西地蘭、乙胺碘呋酮、心得安；左心衰、高血壓用硝普鈉。經(jīng)過3周的治療病人康復(fù)出院。3幾點體會3.1臨床病癥與心梗部位關(guān)系1惡心、嘔吐、上腹部疼痛多見于正后壁或下壁心梗；2緩慢性心律失常多見于下壁，其次前壁心梗；快速性心律失常多見于前壁、正后壁、下壁心梗；3房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心梗，束支傳導(dǎo)阻滯多見于前壁心梗；4乳頭肌功能不全多見于正后壁、下壁心梗；5室

4、間隔穿孔多見于前壁、前間壁心梗。3.2用藥幾點體會3.2.1心律失常頻發(fā)于早期發(fā)病后第3天內(nèi)檢出率最高，竇緩50次/in以下時注意用氯化鉀，因鉀離子本身抑制心肌應(yīng)激酶。用阿托品0.5g靜注，510in1次，但總劑量不超過2.0g，既可增快心率，又可進步血壓，而改善微循環(huán)。心率可進步到6080次/in，但超過80次/in不利于心?；謴?fù)。室早用利多卡因，但要足夠濃度，又要一定速度，使血漿濃度到達(dá)3.54.2g/l，對于防室顫有決定性意義。首先用50gi，然后50100g靜滴，隔1015in1次，可連續(xù)給23次，在3040in內(nèi)達(dá)300g，以后可給維持量以14g/in速度滴入，其濃度為22.5：11

5、：1比例滴入，以室早消失為主，然后改用慢心率0.1tid、p，到達(dá)穩(wěn)固療效。3.2.2疼痛用嗎啡35giv或度冷丁50gi，并同時用擴冠藥，以疼痛消失為主擴冠目的是為了擴張小A、小V，降低外周阻力、回心血量、前后負(fù)荷，到達(dá)降低心肌耗氧量，解除心肌缺血，縮小心梗面積，早日恢復(fù)心肌細(xì)胞有重要意義。3.2.3室上速要注意的是預(yù)激波預(yù)激性室上速禁用洋地黃類，是由于洋地黃類加速旁道傳導(dǎo)導(dǎo)致死亡。必用異搏定50g加50%葡萄糖40l靜注，但在示波監(jiān)測下可用之。心率到達(dá)7080次/in可停用，可用胺碘酮、利多卡因等藥物。3.2.4房顫用西地蘭首次0.4g加葡萄糖40liv，過2h無效可繼續(xù)0.20.4g，預(yù)

6、激性房顫用利多卡因或乙胺碘呋酮200gQid、p，每隔5天改用tidBid，病情穩(wěn)定方可Qd,然后用5天，休2天，持續(xù)服用12個月。但要注意劑量，在用藥期間出現(xiàn)甲亢、角膜色素沉著Q-T延長1.5s以上暫停，恢復(fù)后可再用。3.2.5心功能不全有左心衰用巰甲丙脯酸12.525gtid、p，必要時速尿2040g靜推，同時用硝普鈉510g、葡萄糖100l滴入，濃度50100g/l。從25g/in速度可增加至50100g/in速度滴入，到達(dá)血壓穩(wěn)定在100/70130/90Hg，但不低于90/60Hg，心率7080次/in，到達(dá)減輕心肌負(fù)荷、改善心功能、增加腎流量可以停。假設(shè)血壓低合并左心衰，可合用多巴

7、胺。3.2.6急性心梗早期合并左心衰時慎用洋地黃因增強心肌收縮而增加耗氧量，不利于控制縮小梗死范圍，這時可用硝普鈉。3.2.7心源性休克可按處理休克的常規(guī)，然后合理使用升壓藥例如：多巴胺2040g參加10%葡萄糖100l，以每分鐘1520滴速滴入。假如效果不佳可合用阿拉明10g，使增強心肌收縮力，增加心排血量，到達(dá)血壓上升，并具有擴張腎A、冠狀A(yù)的作用，在臨床上得到滿意效果。3.3在心電圖上的幾點體會3.3.1S-T段1假如S-T段在胸前導(dǎo)聯(lián)上降低0.2V以上時，可考慮為左冠狀A(yù)病變，假如伴有心絞痛，可能會猝死，要引起注意。2S-T段進步一般數(shù)小時或1周左右，可以恢復(fù)到等電位上。假如超過3周仍未恢復(fù)到等電位上，可考慮為室壁瘤。假如伴有高血壓可能會引起心臟破裂而猝死，所以要及時糾正血壓。3只有S-T段顯著下降并有酶升高，可考慮為心內(nèi)膜心梗。4S-T段下降或進步時，假設(shè)恢復(fù)到等電位上，不要輕易下結(jié)論，要注意是否心梗存在，這叫偽善期。3.3.2T波1在發(fā)生急性心梗后T波可倒置，逐漸加深，一般在23個月內(nèi)變化最顯著，幾個月后可恢復(fù)正位。假如T波恢復(fù)快，但仍伴有心絞痛并酶改變加重時，可能又導(dǎo)致再發(fā)心梗的可能性較大。2最初3h內(nèi)S-T段未顯著進步，出現(xiàn)異常大而不對稱的T波，提示心肌損傷。假如同時有房性或室早時，要警覺早期心梗；假如T波倒置伴有S-T