1、人感染H5N6禽流感(危重癥)1例報(bào)告福田區(qū)人民醫(yī)院ICU 患者王某，女，31歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽6天，氣促3天，加重半天”于入院。既往體健，未系統(tǒng)體檢。否認(rèn)藥敏史。否認(rèn)近期有活禽接觸史。體格檢查：T 39.6，P136次/分，BP118/73mmHg，SPO269%，R41次/分。APACHE評(píng)分27分，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)71.4%。神清，端坐呼吸，呼吸急促，面罩吸氧，說話不能連貫，口唇及顏面紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及滿布粗濕啰音，心率136次/分，律齊，心音低，未聞及明顯雜音。腹部膨隆，軟，腹部觸診不滿意，腸鳴音消失。四肢皮膚冰涼，雙下肢無凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)猓篜H7.3

2、7，PCO227.7mmHg，PO247.8mmHg，BE-8.7mmol/l，PO2/FIO275.1，SO2%77%。血常規(guī)：WBC 3.9109/l，NEU% 85.9%，HGB 127g/l，PLT 103109/l；CRP ：196mg/l胸部CT：雙肺野彌漫分布實(shí)變影、斑片狀模糊影及磨玻璃影，雙側(cè)胸腔少量積液，縱隔淋巴結(jié)腫大，脂肪肝，脾大。入院影像入院診斷： （1）嚴(yán)重膿毒癥 （2）重癥肺炎 1型呼衰 （3）重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入院第1天 入院后收住負(fù)壓病房，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，氧濃度100%，PEEP 14-16cmH2O，SpO2%波動(dòng)在78%

3、-90%，液體復(fù)蘇、冰毯降溫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、萬古霉素+亞胺培南抗感染、烏司他丁抗炎等。 輔助檢查：血乳酸 1.3mmol/L白蛋白 24 g/LCr 487umol/L ,BUN 21mmol/L床邊胸片：肺實(shí)變、肺水腫深圳市CDC報(bào)告：鼻咽拭子H5N6禽流感病毒核酸陽性入院第2天市禽流感專家組會(huì)診后修正診斷： （1） 人感染H5N6禽流感（危重癥） （2） 重癥肺炎2型呼衰 （3） 重度ARDS （4） 嚴(yán)重膿毒癥 （5） MODS（肺、腎、心、肝、胃腸） （6 ）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒失代償 （7） 消化道出血 （9） 雙側(cè)胸腔積液入院第2天專人護(hù)理，飛沫+接觸隔離抗病毒：達(dá)菲+帕拉米韋

4、+扎那米韋抗炎：甲強(qiáng)龍，烏司他丁免疫調(diào)節(jié)：免疫球蛋白床邊CRRT，機(jī)械通氣器官保護(hù)抗感染治療方案2:40患者出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，血壓下降，去甲腎上腺素0.3-0.6ug/kg.min維持血壓ABP 98-146/68-74mmHg。血?dú)猓篜CO2 40-50mmHg，PO2 38-60mmHg，SPO2 70-86%。低分子肝素、彈力襪預(yù)防深靜脈血栓中藥鼻飼，促進(jìn)腸蠕動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入院第4天去甲腎上腺素 0.2-0.6ug/kg.min，變動(dòng)體位血壓明顯下降，最至68/45mmHg，血?dú)猓篜O2 48-56mmHg，PCO2 42-51mmHg，BE 3-7mmol/l，SO2 86-88%，OI56入

5、院第5天呼吸機(jī)參數(shù)：BIPAP模式，PEEP 12cmH2O，F(xiàn)IO2 70%血?dú)猓篜CO230-31mmHg，PO276-83mmHg生命體征：ABP115-120/65-78mmHg（去甲腎上腺素0.2ug/kg.min），P 98-120次/分，R 18-22次/分，SPO2 98-100%。16:00經(jīng)市禽流感專家組會(huì)診后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)指定醫(yī)院繼續(xù)治療。入院第12天WBCN%HbPltFIO2 100%ikju第二日 第五日 第六日 第三日第四日第七日 第八日 第十一日 藥物治療禽流感病毒于1900年發(fā)現(xiàn)，至1955年被分離成功，并被確認(rèn)為甲型流感病毒，依據(jù)病毒表面的血細(xì)胞凝集素（H）

6、和神經(jīng)氨酸酶（N）來命名，其中H有16個(gè)亞型，N有9個(gè)亞型?，F(xiàn)知主要感染雞、鴨、火雞、水禽和候鳥等。其中H5和H7亞型可引起家禽流感流行和死亡，并已發(fā)現(xiàn)尚可偶爾由家禽感染人。禽流感病毒簡(jiǎn)介病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。 臨床表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)無明顯降低重癥患者PCT可升高呼吸道分泌物H5N6禽流感病毒核酸陽性實(shí)驗(yàn)室檢查重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。影像學(xué)檢查1.流行

7、病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H5N6禽流感病毒或H5N6禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H5N6禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 診 斷（3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。診 斷對(duì)臨床疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行飛沫+接觸隔離對(duì)癥支持抗病毒：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物如達(dá)菲、帕拉米韋、扎那米韋等 中醫(yī)中藥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防并發(fā)癥重癥支持：機(jī)械通氣、CRR

8、T、ECMO等綜合治療重癥患者預(yù)后差（7/9病死率）影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等 預(yù) 后同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件的病例：（1）發(fā)熱(腋下體溫38)；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；（4）不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致肺炎。監(jiān)控病例醫(yī)務(wù)人員在診療工作中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防 （飛沫預(yù)防+接觸預(yù)防）相結(jié)合的原則 根據(jù)感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施 個(gè)人防護(hù)預(yù)計(jì)不直接接觸患者或患者的血液、體液、嘔吐物、排泄物及其污染物品的人員，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。防護(hù)裝備：工作服、工作鞋、一次性工作帽和一次性外科口罩。 低感染風(fēng)險(xiǎn)直接接觸患者或可能接觸患者少量血液、體液、嘔吐物、排泄物及其污染物品的人員，采用加強(qiáng)防護(hù)措施。 防護(hù)裝備：一次性工作帽、防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏（必要時(shí)）、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）、隔離衣、一次性手套、 工作鞋。 中度感染風(fēng)險(xiǎn)可能接觸大量患者血液體液、嘔吐物、排泄物等，或?qū)嵤┣秩胄曰蛞桩a(chǎn)生大量氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員，采取嚴(yán)密防護(hù)措施。防護(hù)裝備：一次性工作帽、防護(hù)面屏、防護(hù)口罩（N95及以上）、醫(yī)用一次性醫(yī)用防