1、提 綱2型糖尿病患者口服降糖藥治療失敗以 及需要胰島素治療的原因盡早使用胰島素治療的益處第一頁，共五十五頁。2型糖尿病是一種進展的疾病2型糖尿病是以胰島素分泌減少和胰島素抵抗增加為特征的。為降低糖尿病相關(guān)的患病率和死亡率建議嚴格的控制代謝 (HbA1c 6.5% FBG 6.1mmol/l)餐后血糖的控制同樣重要要達到血糖控制的目標首先要控制飲食和運動，其次是藥物治療的介入。飲食控制和運動口服降糖藥胰島素Beta-cell function第二頁，共五十五頁。IDF于EASD發(fā)布了第一個全球控制2型糖尿病指南依據(jù)DCCT結(jié)果，推薦HbA1c水平控制在6.5%水平可以使并發(fā)癥的風(fēng)險最小毛細血管血

2、漿血糖控制標準餐前6.0(110mg/dl);餐后12小時血糖145mg/dl第三頁，共五十五頁。我們離目標有多遠搜集了20002004年發(fā)表的93篇文章進行的薈萃分析，共有15833名2型糖尿病人入選第四頁，共五十五頁。中國血糖控制情況（Diab Care 2001） 25.9 29.5 44.6 0 10 20 30 40 50 7.5% 18.4 15.9 65.7 0 10 20 30 40 50 60 70 7.0HbA1c FBG不同血糖水平的患者比例第五頁，共五十五頁。UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837隨機分組后時間 (年)傳統(tǒng)治療組強化治

3、療組01512963690870151296311100897FPG中間值 (mmol/l)HbA1c中間值 (%)10年中血糖控制下降第六頁，共五十五頁。細胞功能的下降導(dǎo)致口服降糖藥治療的失敗每種治療都有賴于細胞的功能磺脲類藥物和餐后血糖調(diào)節(jié)劑作用：刺激內(nèi)源性胰島素的分泌失敗原因: 不能刺激足夠的胰島素分泌胰島素增敏劑和二甲雙胍作用：增加胰島素敏感性 失敗原因：外周循環(huán)中有作用的胰島素過少-葡萄糖苷酶抑制劑作用：延遲腸道對碳水化合物的吸收 失敗原因：即使吸收減慢機體仍是不能處理餐后葡萄糖負荷第七頁，共五十五頁。 UKPDS中單劑治療失敗: 超重患者Turner RC et al. UKPDS

4、 49. J Am Med Ass 1999;21:2005單劑治療的患者 HbA1c 7%的比例3 年 6 年 9 年飲食控制231211磺脲類藥物 452821二甲雙胍443413胰島素3437249年后即使是使用胰島素治療仍只有1/4的患者HbA1c 7.5%則開始胰島素治療第十七頁，共五十五頁。模擬生理性胰島素分泌所有人都需要基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素 (內(nèi)源性或外源性)控制血糖第十八頁，共五十五頁。2型糖尿病患者血糖升高: 空腹和餐后高血糖時間40030020010000600060010001400180022000200血糖(mg/dL)糖尿病患者正常人Polonsky KS et

5、al. N Engl J Med. 1988;318(19):12311239. MealMealMeal第十九頁，共五十五頁。良好血糖控制需要關(guān)注FPG 基礎(chǔ)血糖水平PPG血糖峰值HbA1C長期血糖控制目標第二十頁，共五十五頁。在不同糖化血紅蛋白水平，空腹血糖和餐后血糖對HbA1C的貢獻不同Adapted from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881885.當HbA1C接近控制目標時，餐后血糖血糖貢獻更大貢獻率%020406080100HbA1C (%)第二十一頁，共五十五頁。在口服藥基礎(chǔ)上開始胰島素治療的常用方案 每日1次注射胰島素睡前注

6、射中效或長效胰島素（補充基礎(chǔ)胰島素）晚餐前注射預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物（補充基礎(chǔ)和餐時胰島素） 每日2次注射早餐前和晚餐前注射預(yù)混胰島素類似物或預(yù)混胰島素（補充基礎(chǔ)和餐時胰島素）早餐前和晚餐前注射中效或長效胰島素（補充基礎(chǔ)胰島素）第二十二頁，共五十五頁。其他可選方案補充餐時胰島素進餐前注射短效或速效胰島素類似物第二十三頁，共五十五頁。 正常人胰島素分泌 胰島素濃度不同胰島素制劑的作用時間每日一次長效胰島素類似物預(yù)混速效胰島素類似物時間 (小時) Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996;334:777783. Weyer C et

7、 al. Diabetes Care. 1997;10:16121614. Lepore M et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97. Abstract 416.晚餐前第二十四頁，共五十五頁。胰島素制劑的選擇因素血糖水平：HbA1C、空腹血糖、餐后血糖的升高幅度HbA1C較高時以降低空腹血糖為首要目標，以補充基礎(chǔ)胰島素為主要手段HbA1C8.4%時更需關(guān)注餐后血糖，適當補充餐時胰島素餐后血糖升幅較大時需補充餐時胰島素聯(lián)合治療的口服藥種類和作用時間患者的接受程度注射次數(shù)低血糖危險性第二十五頁，共五十五頁。臨床方案舉例第二十六頁，共五十五頁。（1）睡前中效胰島素

8、能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷第二十七頁，共五十五頁。治療的建議 繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化)第二十八頁，共五十五頁。睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖的曲線下面積降低50%(P8 mmol/l(14

9、4mg/dl)3次，+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 1999第三十頁，共五十五頁。降糖效果比較-3-2.5-2-1.5-1-0.50 HbA1c 的變化Ins + metIns am + pmIns + glyIns + met + gly* p 0.05Yki-Jrvinen et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96第三十一頁，共五十五頁。（2）晚餐前預(yù)混胰島素口服藥繼發(fā)失效時存在餐后血糖過度升高餐后血糖升幅過高者反映了餐時胰島素分泌的嚴重缺乏晚餐后血糖過高者單純補充NP

10、H可能不足以良好控制第2天的空腹血糖此時需要同時補充基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素- 選擇晚餐前注射預(yù)混胰島素第三十二頁，共五十五頁。二甲雙胍聯(lián)合晚餐前使用 預(yù)混胰島素治療 研究目的：比較諾和銳、諾和靈30R與中效胰島素聯(lián) 合二甲雙胍治療的安全性和有效性二甲雙胍治療4周最高劑量2550 mg/dayn = 128諾和銳 30 1次/日 (晚餐前) + 二甲雙胍NPH 1次/日 (睡前) + 二甲雙胍30R 1次/日 (晚餐前) + 二甲雙胍012 周Kilo C et al. Diabetes 2002; 51(Suppl 2):A130第三十三頁，共五十五頁。HbA1c 及空腹血糖較基線水平的變化-

11、6-5-4-3-2-10-108-90-72-54-36-180HbA1c %空腹血糖 mg/dl諾和銳 3030RNPHHbA1c空腹血糖Kilo C et al. Diabetes 2002; 51(Suppl 2):A130第三十四頁，共五十五頁。（3）每日2次注射胰島素預(yù)混胰島素2次注射兼顧空腹和餐后血糖，療效優(yōu)于1次注射預(yù)混胰島素類似物每日2次注射，優(yōu)于人胰島素30R對于睡前NPH注射，白天和晚餐前血糖仍高者，可考慮每日2次注射選擇NPH或預(yù)混胰島素取決于餐后血糖升幅以及合用的口服藥物第三十五頁，共五十五頁。INITIATE 研究233 例2型糖尿病患者口服藥物血糖控制不佳HbA1c

12、 8.0%BMI 40 kg/m24周清洗期: 停用促胰島素分泌劑和葡萄糖苷酶抑制劑，二甲雙胍劑量 1500 mg/day, 羅格列酮轉(zhuǎn)換為吡格列酮 30 mg 隨機分入甘精胰島素睡前10 或 12 U 或 NovoMix 30早餐前 (5 或 6 U)和晚餐前 (5或 6 U)隨后胰島素劑量調(diào)整研究時間為28周研究設(shè)計Raskin, et al Diabetes Care 28: 260, 2005第三十六頁，共五十五頁。 劑量調(diào)整方案FBG 或晚餐前 BG (mg/dL) (mmol/l)NovoMix30 劑量調(diào)整Glargine劑量調(diào)整 80 180 10+6 U+6 to 8 URa

13、skin, et al Diabetes Care 28: 260, 2005第三十七頁，共五十五頁。INITIATE HbA1c 比較NovoMix30Glarginep-value基線9.7 1.59.8 1.40.4782a研究結(jié)束 b6.9 1.27.4 1.20.0026ap-value from t-test最后隨訪觀察的結(jié)果 Raskin, et al Diabetes Care 28: 260, 2005第三十八頁，共五十五頁。INITIATENovoMix 30 和Glargine 胰島素達標的比較NovoMix 30Glargine66%40%p=0.00020255075

14、HbA1C 6.5%HbA1C TargetPatients reaching target at Week 28 (%)p=0.035642%28%HbA1C 7.0%Diabetes Care 28: 260,2005第三十九頁，共五十五頁。為了減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量胰島素治療一定要每個患者根據(jù)各自不同特點個體化治療第四十頁，共五十五頁。盡管胰島素可有效降低血糖，但實際上胰島素治療的患者比例很低Source: ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews18%17%2%64%單用口服降糖藥(OHA alone)單用胰島素(Insulin al

15、one)口服降糖藥+胰島素(Both OHA and Insulin)飲食控制+運動(On diet or sports)第四十一頁，共五十五頁。2型糖尿病患者使用胰島素的障礙 心理性胰島素抵抗醫(yī)生不愿意處方胰島素害怕加重胰島素抵抗沒有時間教患者注射胰島素患者不接受胰島素不理解胰島素治療的必要性害怕注射、疼痛等治療方法復(fù)雜傳統(tǒng)胰島素治療的局限體重增加低血糖第四十二頁，共五十五頁。訪視5429 例糖尿病患者和3872 位醫(yī)療工作者了解他們對糖尿病的態(tài)度. 13國家 2001年 5月9月.面對面或電話問答訪視45-60分鐘 糖尿病醫(yī)療的態(tài)度、希望和需要研究 (Diabetes Attitudes,

16、Wishes and Needs, DAWN)Alberti. Pract Diab Int 19(1):22, 2002第四十三頁，共五十五頁。DAWN: 與糖尿病共同生活“由于糖尿病我總是感到壓抑”“我總是擔心糖尿病會惡化”36%DAWN Study同意陳述的患者 (%)45%55%38%2型糖尿病1型糖尿病0102030405060第四十四頁，共五十五頁。60%44%45%020406080“由于患糖尿病我感到壓抑”“我十分顧慮我的體重”“我非常害怕發(fā)生低血糖”你認為會同意以下說法的你的患者比例會是多少？DAWN: 糖尿病患者的理解DAWN Study同意陳述的患者比例 (%)第四十五頁

17、，共五十五頁。“我擔心必須使用胰島素治療”53%53%“使用胰島素治療將有助于使我的糖尿病控制的更好”20%22%未使用胰島素治療的2型糖尿病患者的焦慮0204060“開始胰島素治療意味著我沒有接受正確的治療美國其他國家55%43%DAWN Study同意上述陳述的患者比例 (%)第四十六頁，共五十五頁。臨床醫(yī)生使用胰島素治療02060全科醫(yī)生?？漆t(yī)生護士告訴患者如果他們不按照你的建議做就需要開始胰島素治療60%53%51%40DAWN Study同意上述陳述的醫(yī)生和患者比例(%)第四十七頁，共五十五頁。36%41%28%21%44%29%0204060護士全科醫(yī)生?？漆t(yī)生“我寧愿推遲胰島素的

18、治療直到確實需要”“我寧愿推遲口服降糖藥物的治療直到確實需要?！迸R床醫(yī)生針對藥物治療的態(tài)度DAWN Study同意上述陳述的醫(yī)生和患者比例(%)第四十八頁，共五十五頁。胰島素治療不會增加接受治療的糖尿病患者的負面情緒01020304050“我感到治療太繁雜”“對接受治療我感到厭倦”針對必須應(yīng)對的糖尿病我感到筋疲力盡”2型糖尿病:不使用胰島素使用胰島素同意上述陳述的患者 (%)11%12%28%23%25%21%DAWN Study第四十九頁，共五十五頁。胰島素是2型糖尿病治療的重要組成大部分2型糖尿病患者最終需要接受胰島素治療臨床醫(yī)生和患者中對開始胰島素治療都存在明顯的抵抗心理當血糖控制和健康

19、狀況需要時仍不能開始胰島素治療需要新的設(shè)備和胰島素來克服胰島素治療的障礙 第五十頁，共五十五頁。成功胰島素治療的關(guān)鍵 Start early：盡量早使用胰島素Start simply：注射方式應(yīng)簡單易行Start with a simple regimen：采用簡單的方案，如睡前1次諾和靈特充N或餐前諾和銳30特充第五十一頁，共五十五頁。新的注射器材特充筆預(yù)填充型胰島素注射筆 將胰島素與注射筆合二為一，患者不用更換筆芯，更加易學(xué)易用，減輕患者學(xué)習(xí)負擔和醫(yī)生教育時間不足第五十二頁，共五十五頁。更好的模擬生理性胰島素分泌 更好的改善餐后血糖控制 更少的嚴重和夜間低血糖 餐前立即注射，無需等待，更加