1、 歡迎各 位 代 表 ！ 祝大會(huì)圓滿成功！ 歡迎各 位 代 表 ！ 祝大會(huì)圓滿成功！小兒顱高壓的診治進(jìn)展 安徽省立醫(yī)院兒科 劉子美小兒顱高壓的診治進(jìn)展 安徽省立醫(yī)院兒科 劉子美小兒顱內(nèi)高壓綜合癥是小兒時(shí)期的急癥之一，尤其是腦水腫病情進(jìn)展快，常危及生命，早期診斷，消除病因，積極降低顱內(nèi)壓，往往可挽救患者的生命，近年來對(duì)顱內(nèi)高壓形成的機(jī)制與治療方法的研究進(jìn)展很快，現(xiàn)重點(diǎn)概述小兒顱高壓的某些診治進(jìn)展。 概 述小兒顱內(nèi)高壓綜合癥是小兒時(shí)期的急癥之一，尤其是腦水腫病情進(jìn)展一.顱腔內(nèi)容物顱腔容積=腦+顱內(nèi)血容量+腦脊液腦組織：約占顱腔容積的77-78%左右。腦脊液：約占顱腔容量的10%左右。顱內(nèi)血容量：約

2、占顱腔容量的10%左右。腦膜占的比例很少。正常情況下各項(xiàng)保持恒定比例關(guān)系,顱壓穩(wěn)定.一.顱腔內(nèi)容物顱腔容積=腦+顱內(nèi)血容量+腦脊液腦新生兒腦重約370克，1歲約900克，成人約1500克；腦占體重2%，血流量占血循環(huán)15%，耗氧量占20%，兒童可達(dá)40% 腦約占顱腔77-78%左右，新生兒腦重約370克，1歲時(shí)約900克，成人約1500克；腦組織水分占75-80%（細(xì)胞內(nèi)液占85 %，外液占15 %，顱高壓時(shí)腦組織水分被擠出，起一定代償作 用.腦新生兒腦重約370克，1歲約900克，成人約1500克；腦脊液80%由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生，20%由腦組織其他部位產(chǎn)生。速度0.30.5ml/min,每

3、天更換5次。新生兒515ml嬰 兒4060ml幼 兒6080ml學(xué)齡兒80120ml成 人130150ml腦脊液80%由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生，20%由腦組織其他部位產(chǎn)生腦脊液循環(huán)側(cè)腦室 室間孔 三腦室 中腦導(dǎo)水管 四腦室中孔、側(cè)孔 小腦延髓池環(huán)池、橋腦池 視交叉向上大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒吸收。腦脊液循環(huán)側(cè)腦室 室間孔 三腦室 顱內(nèi)血容量顱內(nèi)血容量約占顱內(nèi)容積的10%。血液主要容納于顱靜脈系統(tǒng)。當(dāng)顱壓升高時(shí)，靜脈受壓血液 被擠出，顱內(nèi)血容量減少起到代償作用。腦血流量直接影響顱內(nèi)血容量。顱內(nèi)血容量顱內(nèi)血容量約占顱內(nèi)容積的10%。腦血流量（cerebral Blood Flow ，CBF）腦血流

4、量（cerebral Blood Flow ，CBF），即單位時(shí)間內(nèi)通過腦的血容量；（CBF）=CPP/CVR。 CBF正常情況下為40ml/分/100克腦組織，當(dāng)CBF10ml/分/100克時(shí)，則出現(xiàn)離子泵功能衰竭。當(dāng)腦血流量正常的40%時(shí)，腦電活動(dòng)停止。腦血流量（cerebral Blood Flow ，CBF）腦血流量CBF=CPP/CVRCBF(腦血流量)，CPP(腦灌注壓)CVR(腦血管阻力)CPP =MAP-ICPMAP（平均動(dòng)脈壓）ICP（顱內(nèi)壓）CPP正常值為10-kpa。腦血流量CBF=CPP/CVR小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件PCO2對(duì)CBF的影響PCO2對(duì)CBF的影響動(dòng)脈氧分

5、壓對(duì)CBF的影響動(dòng)脈氧分壓對(duì)CBF的影響腦血管結(jié)構(gòu)特征 腦血管與全身毛細(xì)血管不同，其特點(diǎn)：1、內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接處相互銜接，能有效地將血漿和間質(zhì)液分開.2、脂溶性物質(zhì)，麻醉劑能通過腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，而水溶性物則不能通過血腦屏障.3、內(nèi)皮細(xì)胞含有線粒體量比其他任何部位毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的線粒體多了3-5倍.4、安靜時(shí)腦血管均處于開放狀態(tài). 5、腦血流量豐富,占排血總量的15%6、腦細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備很少，幾乎無(wú)氧和葡萄糖的儲(chǔ)備，當(dāng)缺氧3-4分鐘即耗完。腦血管結(jié)構(gòu)特征 腦血管與全身毛細(xì)血管不同，其特點(diǎn)：二.顱內(nèi)屏障系統(tǒng)1、血腦屏障2、血腦脊液屏障 3、腦脊液腦屏障 二.顱內(nèi)屏障系統(tǒng)1、血腦屏障顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（

6、血腦屏障）目前已弄清血腦屏障結(jié)構(gòu)有六層：（1）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接處，如條焊連接，幾乎無(wú)空隙，可以阻擋2um以上的物質(zhì)通過第一道屏障（2）基底膜，圍繞在腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外的基底膜具有連續(xù)性，為第二道屏障 （3）星狀膠質(zhì)細(xì)胞的足突膜，可視為第三道屏障（4）內(nèi)皮細(xì)胞飲小泡運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)（5）內(nèi)皮細(xì)胞膜（6）星狀細(xì)胞間質(zhì)的連接處 顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（血腦屏障）目前已弄清血腦屏障結(jié)構(gòu)有六層：顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（血腦脊液屏障）（1）新生兒期此種屏障功能低，因此新生兒腦脊液中可出現(xiàn)一定量紅、白血球、蛋白質(zhì)和糖；（2）此屏障受神經(jīng)、激素、藥物及物理因素的影響，使有些藥物和物質(zhì)在血清和腦脊液中濃度不相等；（3）腦膜炎癥

7、時(shí)，屏障功能降低，有些物質(zhì)和藥物由血進(jìn)入腦脊液的速度和數(shù)量增加。 顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（血腦脊液屏障）（1）新生兒期此種屏障功能低顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（腦脊液腦屏障）此屏障位于腦表面和腦室的室管膜，由于此屏障并無(wú)選擇性，故目前認(rèn)為不是真正的屏障 顱內(nèi)屏障系統(tǒng)（腦脊液腦屏障）此屏障位于腦表面和腦室的室管三.正常顱內(nèi)壓顱內(nèi)容物腦、血管血流、腦脊液、腦膜維持顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)平衡，兒童顱內(nèi)壓正常值隨年齡而變化：新生兒：0.0980.196kpa（1020mmH2O）嬰 兒：0.2940.784kpa（2080mmH2O）幼 兒：0.3921.47kpa（40150mmH2O）年長(zhǎng)兒：0.5881.76kpa（60180m

8、mH2O）三.正常顱內(nèi)壓顱內(nèi)容物腦、血管血流、腦脊液、腦膜維持顱內(nèi)壓的四. 顱高壓綜合癥除了血管與顱外相通外，可把顱腔、脊髓腔當(dāng)作一個(gè)不能伸縮的容器，容積固定不變。其代倘空間僅為8-10%，如顱腔內(nèi)容物增加超過8-10%則出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高。四. 顱高壓綜合癥除了血管與顱外相通外，可把顱腔、脊髓腔當(dāng)作顱內(nèi)壓增高機(jī)制腦體積增加：腦水腫腦血容量增加：高炭酸血癥、PCO2增高腦積液量增多：循環(huán)吸收障礙，腦積水占位：腫瘤、囊腫、膿腫、血腫顱腔容積 =腦體積 + 顱內(nèi)血容量 +腦脊液量 +占位病變體積顱內(nèi)壓增高機(jī)制腦體積增加：腦水腫腦缺血與顱內(nèi)壓顱內(nèi)腦血流量（正常平均40ml/100g）正常40%腦電活

9、動(dòng)停止正常30%缺血性腦水腫，加重顱高壓ICP= MAP時(shí)，腦血流停止腦組織完全缺氧5min或不完全缺氧30min，可造成神經(jīng)元不可逆損害。腦缺血與顱內(nèi)壓顱內(nèi)腦血流量（正常平均40ml/100g）顱內(nèi)血容量增加呼吸梗阻呼衰引起CO2儲(chǔ)留高碳酸血癥引起血管擴(kuò)張顱內(nèi)血容量增加呼吸梗阻呼衰引起CO2儲(chǔ)留腦脊液量增加腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙腦脊液量增加顱高壓病因1、急性顱高壓的病因2、慢性顱高壓的病因 3、良性顱內(nèi)壓增高（Beinign intracranial hypertension BIH） 顱高壓病因1、急性顱高壓的病因1.急性顱高壓的病因急性感染24小時(shí)即可發(fā)生腦水腫顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)顱外感

10、染引起腦病各種原因的腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫（窒息、腦損傷、休克、心衰、溺水等）顱內(nèi)出血（血管、血液病等）中毒（食物、農(nóng)藥、藥物等）水電解質(zhì)紊亂（低鈉、水中毒、酸中毒等）顱內(nèi)占位高血壓腦病。1.急性顱高壓的病因急性感染24小時(shí)即可發(fā)生腦水腫2.慢性顱高壓的病因（1）腦積水（2）顱內(nèi)腫瘤（3）硬腦膜下血腫（4）腦膿腫（5）顱內(nèi)靜脈栓塞（6）顱內(nèi)寄生蟲病、腦囊蟲病、腦型血吸蟲病、肺吸蟲、阿米巴腦膿腫等。2.慢性顱高壓的病因（1）腦積水小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件室管膜瘤室管膜瘤腦膿腫腦膿腫小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件腦積水腦積水腦積水腦積水小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件3.良性顱內(nèi)壓增高（Beinign i

11、ntracranial hypertension BIH） 是一種綜合癥，有頭痛、乳頭水腫等，但無(wú)局灶神經(jīng)體征，無(wú)占位性病變及腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；CSF壓力增高，化驗(yàn)正常，CT.MRI均正常；原因有：藥物反應(yīng)：1.四、慶大、微生素A、磺胺、青霉素等。2.代謝性及全身疾病如肥胖、皮質(zhì)功能減低、甲低等。3.顱外疾患如腫瘤3.良性顱內(nèi)壓增高（Beinign intracranial4.顱高壓時(shí)顱內(nèi)變化情況1、腦膜和腦的容積不能被壓縮，不能代倘 2、腦血管及腦血流量約占顱內(nèi)容積的10%，早期為維持腦功能穩(wěn)定，不易代倘 3、出現(xiàn)顱高壓時(shí)最早發(fā)生變化的是腦脊液量減少或擠向椎管。以便緩沖顱內(nèi)壓力4、腦水腫腦體積導(dǎo)

12、致顱內(nèi)壓腦灌注壓腦血流量腦缺血、缺氧進(jìn)一步加劇腦水腫，形成惡性循環(huán)。5.壓力容積曲線： 。 4.顱高壓時(shí)顱內(nèi)變化情況1、腦膜和腦的容積不能被壓縮，不能壓力容積曲線壓力容積曲線五.腦水腫1，血管源性水腫2、細(xì)胞毒性腦水腫3、間質(zhì)性腦水腫4、滲透壓性腦水腫 五.腦水腫1，血管源性水腫小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件弓形體腦炎（腦回腫脹，腦溝變淺）弓形體腦炎（腦回腫脹，腦溝變淺）支原體腦炎（雙側(cè)顳，頂、枕皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)片狀高信號(hào)）支原體腦炎（雙側(cè)顳，頂、枕皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)片狀高信號(hào)）小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件1.血管

13、源性腦水腫見于：腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外，腦炎和腦膜炎等病變?cè)缙?。腦水腫特點(diǎn)是：（1）病變廣泛（2）水腫以白質(zhì)為主（3）細(xì)胞外液增加（4）細(xì)胞內(nèi)水和鈉含量增加（5）可出現(xiàn)各種類型腦疝，腦組織受累廣泛，腦功能影響大，表現(xiàn)多數(shù)兇險(xiǎn) 1.血管源性腦水腫見于：腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外，腦炎和腦2.細(xì)胞毒性腦水腫（1）見于缺氧性腦病、中毒性腦病，如 CO中毒和有機(jī)磷中毒、敗血癥等；（2）神經(jīng)元，膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的鈉泵障礙，鈉、氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)滲透壓，大量水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦水腫；（3）水腫以灰質(zhì)明顯。2.細(xì)胞毒性腦水腫（1）見于缺氧性腦病、中毒性腦病，如 3.間質(zhì)性腦水腫由于腦室系統(tǒng)

14、內(nèi)壓力增大，使水分與鈉離子進(jìn)入腦寶周圍的細(xì)胞間隙，見于阻塞性腦積水。 3.間質(zhì)性腦水腫由于腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力增大，使水分與鈉離子進(jìn)入小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件4.滲透壓性腦水腫 當(dāng)血漿滲透急劇下降時(shí)，為了維持滲透壓平衡，水由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起腦水腫。見于:水中毒低鈉血癥糖尿病酸中毒抗利尿激素（ADH）分泌增加等。4.滲透壓性腦水腫 當(dāng)血漿滲透急劇下降時(shí)，為了維持滲透壓平衡小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件六.病理變化腦充血和水腫，腦膜充血、腦腫脹溝回淺平，灰白質(zhì)分界不清。血管源性腦水腫 濕腦細(xì)胞性腦水腫 干腦但多為混合型腦水腫 。六.病理變化腦充血和水腫，腦膜充血、腦腫脹溝回淺平，灰白質(zhì)分七.組織學(xué)改變細(xì)

15、胞內(nèi)水腫：灰質(zhì)和白質(zhì)腫脹，核淡染，胞漿出現(xiàn)空泡；神經(jīng)纖維腫脹變性；內(nèi)皮細(xì)胞腫脹壞死。電鏡下見灰質(zhì)內(nèi)糖原顆粒增加，酸性水解酶激活，細(xì)胞自溶。細(xì)胞外水腫：細(xì)胞和微血管周圍間隙增寬，大量水腫液。七.組織學(xué)改變細(xì)胞內(nèi)水腫：灰質(zhì)和白質(zhì)腫脹，核淡染，胞漿出現(xiàn)空八.顱高壓臨床表現(xiàn)1、劇烈頭痛：發(fā)生率為80-90%，顱內(nèi)壓升高。 2、嘔吐：噴射狀，無(wú)惡心與進(jìn)食無(wú)關(guān)3、意識(shí)障礙迅速出現(xiàn)并逐漸加深4、視乳頭水腫，發(fā)生率為60-70% 5、肌力增高 6、血壓上升 7、呼吸障礙 8、體溫調(diào)節(jié)障礙 9、眼部變化 10、胃腸功能紊亂 八.顱高壓臨床表現(xiàn)1、劇烈頭痛：發(fā)生率為80-90%，顱內(nèi)顱內(nèi)壓增高分度輕度：1.472

16、.67kpa(150270mmH2O)中度：2.805.33kpa（280550mmH2O）重度：5.33kpa（ 550mmH2O）顱內(nèi)壓增高分度輕度：1.472.67kpa(150270頭 痛常為彌漫性、持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。清晨或咳嗽、用力時(shí)加劇。嬰幼兒不能自訴常表現(xiàn)煩躁不安、尖聲哭叫、拍打頭部。頭 痛常為彌漫性、持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。意識(shí)障礙輕度意識(shí)障礙提示大腦皮質(zhì)受損。重度短時(shí)間出現(xiàn)昏迷，則兼有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害。意識(shí)障礙輕度意識(shí)障礙提示大腦皮質(zhì)受損。呼吸障礙ICH時(shí)腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等。重者有嘆息樣呼吸、雙吸氣樣呼吸、潮式呼吸。呼吸間斷時(shí)BP下降低，呼吸再度出現(xiàn)時(shí)BP又上

17、升。呼吸節(jié)律的變化是ICH的危險(xiǎn)征兆，要警惕腦疝發(fā)生。呼吸障礙ICH時(shí)腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等。肌力增高表現(xiàn)去大腦強(qiáng)直（伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張）。去皮質(zhì)層強(qiáng)直（一側(cè)或雙側(cè)上肢半曲狀痙攣拌下肢伸直痙攣）上述表現(xiàn)多屬嚴(yán)重ICH常導(dǎo)至后遺癥或死亡。肌力增高表現(xiàn)去大腦強(qiáng)直（伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張）。眼部變化眼部變化為小兒ICH的重要體征，常提示即將發(fā)生或已發(fā)生腦疝或?yàn)槟X干受損的先兆。眼球突出、球結(jié)膜充血、水腫。眼外肌麻癖、眼內(nèi)斜、眼瞼下垂、落日眼.瞳孔改變：雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)則。視乳頭水腫。眼部變化眼部變化為小兒ICH的重要體征，常提示即將發(fā)生或已小兒顱高壓的診治

18、進(jìn)展課件顱高壓的臨床分期早期（代尚期）高峰期晚期（衰竭期）顱高壓的臨床分期早期（代尚期）早期（代尚期）顱壓增高低于平均A壓值的1/3，4.7KPa(35mmHg)腦灌注壓值為平均A壓值的2/3腦血流量保持在正常腦流量的2/3左右PCO2值在正常范圍內(nèi),臨床可有頭痛、惡心、嘔吐早期缺乏明顯顱高壓的癥狀和體癥，診斷困難。早期（代尚期）顱壓增高低于平均A壓值的1/3，4.7KPa高峰期為嚴(yán)重階段顱壓上升至平均A壓的1/2，高達(dá)4.7-6.7PKa(35-50mmHg)腦血流量下降至正常值的一半,為25-27ml/(100g.min)PCO26.7PKa(50mmHg)昏迷加深、眼球固定、瞳孔散大、強(qiáng)

19、迫性頭位等腦疝先兆癥狀高峰期為嚴(yán)重階段晚期（衰竭期）為頻危階段顱內(nèi)壓與平均A壓相當(dāng)，腦灌注壓2.7PKa(20mmHg)腦血管阻力極大腦血管腔塌陷或閉塞,腦血管已無(wú)灌注。此時(shí)處于深昏迷狀態(tài),各種反射消失、瞳孔散大、呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、血壓下降、呼吸淺或快而不規(guī)則、甚至呼吸停止、腦細(xì)胞活動(dòng)停止，為臨床腦死亡階段。晚期（衰竭期）為頻危階段九.腦 疝意識(shí)障礙瞳孔散大及血壓增高拌脈緩稱Cushing三聯(lián)征， 常為腦疝的先兆九.腦 疝意識(shí)障礙小腦幕切跡疝 動(dòng)眼神經(jīng)受累，病變側(cè)瞳孔先小后擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，眼瞼下垂雙側(cè)肢體呈中樞性癱瘓腦干受壓，出現(xiàn)呼衰，血壓不穩(wěn)小腦幕切跡疝 動(dòng)眼神經(jīng)受累，病變側(cè)瞳孔先小后擴(kuò)

20、大，對(duì)光反射小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件枕骨大孔疝患兒突然昏迷加深；雙瞳孔先縮小后散大，光反射消失眼球固定；出現(xiàn)中樞性呼衰或呼吸驟停；肌張力多減低，深淺反射消失 枕骨大孔疝患兒突然昏迷加深；小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件十.診 斷臨床有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腰穿CSF壓力各年齡組顱內(nèi)壓正常值即可診斷。但應(yīng)搞清三個(gè)問題：1、是否有顱高壓？2、引起顱高的原因是什么？3、是否會(huì)發(fā)生腦疝？十.診 斷臨床有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腰穿CSF壓力ICH的主要指標(biāo) 1、呼吸不規(guī)則2、瞳孔不等大3、視乳頭水腫4、前鹵隆起、緊張5、無(wú)其他原因的高血壓（高于年齡2+100mmHg） ICH的主要指標(biāo) 1、呼吸不規(guī)則ICH

21、的次要指標(biāo) 1、昏迷或昏睡；2、驚厥或四肢肌張力明顯3、頭痛4、嘔吐5、用甘露醇治療4小時(shí)后癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)具備一項(xiàng)主要指標(biāo)及2項(xiàng)次要指標(biāo)即可診斷。 ICH的次要指標(biāo) 1、昏迷或昏睡；顱高壓實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)CSF壓力增高腦電圖非特異性慢波增高、增多CT、MRI 有腦水腫腦室縮小B超側(cè)腦室縮小，側(cè)腦室經(jīng)/腦橫經(jīng)130mmH2O或10mmHg對(duì)疑有嚴(yán)重高顱壓，特別是有局限性腦損害、癥狀出現(xiàn)的緩慢者切記盲目腰穿檢查。顱高壓實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)CSF壓力增高ICP的監(jiān)測(cè) 1.連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2.腰部蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)法（LSP）3.前鹵壓力監(jiān)測(cè)法（AFP）4.腦室壓力監(jiān)測(cè)法（IVP）5.硬膜外壓力檢測(cè)法，放置La

22、dd光纖傳感器（EDP）6.硬膜下放置Bolt中空螺栓或?qū)Ч?.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)放置Camino傳感器ICP的監(jiān)測(cè) 1.連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件腰穿測(cè)壓側(cè)臥位時(shí)第三腦室與腦脊髓池處同一水平，腰穿壓力可代表顱內(nèi)壓力當(dāng)腦脊液循環(huán)通路阻塞，腰穿壓力不代表顱內(nèi)壓力用脫水劑后測(cè)的壓力，不代表顱內(nèi)壓力顱內(nèi)壓太高時(shí)腰穿有誘發(fā)腦疝可能腰穿測(cè)壓側(cè)臥位時(shí)第三腦室與腦脊髓池處同一水平，腰穿壓力可代表十一.治 療1 .高滲性脫水劑2 .尿素速尿+白蛋白3 .甘油4 .速尿5 .速尿+白蛋白6 . 3%氯化鈉7 .高滲糖8 .醋氮酰胺9 . 過度通氣10 .激素11 .亞冬眠12 .鈣通道阻滯劑13 .腦細(xì)胞活化

23、劑14 .抗自由基藥物15 .高壓氧艙12 .腦室腦脊液引流十一.治 療1 .高滲性脫水劑9 . 過度通氣甘露醇應(yīng)用最多效果可靠，副作用較少的高滲脫水劑。劑量：新生兒0.250.5g/kg嬰幼兒0.51.0g/kg，45分鐘滴完大于3歲0.51.0g/kg，30分鐘推注完畢46h一次合并腦疝時(shí)每次可加大劑量至2g/kg，可2h一次，用23次后改為4h一次，至少用35天。甘露醇應(yīng)用最多效果可靠，副作用較少的高滲脫水劑。1.甘露醇作用機(jī)理：滲透壓為血漿的3.66倍滲透性脫水減少CSF生成促進(jìn)CSF吸收清除自由基跨離子通道拮抗作用降低血粘稠度，改善循環(huán)保護(hù)腦功能1.甘露醇作用機(jī)理：甘露醇療效：102

24、0分鐘起效30分鐘高峰維持36小時(shí)可降顱壓4060%連用5次，效果不明顯須連用其他藥物甘露醇療效：甘露醇副作用加重心臟負(fù)荷、導(dǎo)至心衰導(dǎo)至水電介質(zhì)紊亂當(dāng)血中濃度55mmol/L時(shí)，可直接損害腎小管，引起急性腎衰顱壓騶降，可導(dǎo)至早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或出血加重用藥后3-6小時(shí)可有反跳。甘露醇副作用加重心臟負(fù)荷、導(dǎo)至心衰2.尿素1,脫水作用主要在血腦脊液及血腦之間形成滲透壓差，可用10%的GS液稀釋成30%溶液，或用10%甘露醇液作為溶媒，配成30%尿素甘露醇混合液。2,作用：用后15-30min起作用，1-2h顱內(nèi)壓降至最低，維 持3-6h。3,劑量：0.5-1.5g/kg/次，2次/日2-3天4,混合液

25、優(yōu)點(diǎn)：（1）作用強(qiáng)而快；（2）可減少尿素用量；（3）能防止單獨(dú)用尿素引起顱壓反跳。5,副作用及注意事項(xiàng)：（1）有口渴、惡心、嘔吐、食欲下降、發(fā)熱等；（2）腎功能不良者禁用；（3）顱內(nèi)有活動(dòng)性出血不宜應(yīng)用。 2.尿素1,脫水作用主要在血腦脊液及血腦之間形成滲透壓差，3.甘油10%甘油靜脈注射作用比甘露醇快而持久無(wú)反跳有發(fā)生溶血或急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)口服與甘露醇相似，但作用時(shí)間長(zhǎng)主張靜脈甘露醇與口服甘油相結(jié)合3.甘油10%甘油4.3%氯化鈉3%氯化鈉作用短易鈉水潴留僅用于水中毒和低鈉血癥4.3%氯化鈉3%氯化鈉5.葡萄糖50%葡萄糖可加重酸中毒和腦水腫多不主張用5.葡萄糖50%葡萄糖6.速尿（1）為髓伴

26、利尿劑（2）可使全身及腦組織脫水（3）用速尿后減少血容量對(duì)有心衰及肺水腫者，在使用甘露醇前15min給速尿1次，可減輕心臟負(fù)荷，改善肺泡通氣（4）可減少CSF生成。（5）劑量0.5-2mg/Kg/次，3-4次/日6.速尿（1）為髓伴利尿劑7.速尿+白蛋白（1）白蛋白能提高血漿膠體滲透壓（2）吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi)，糾正速尿引起的血容量不足 （3）白蛋白分子大，不易漏出血管外（4）20%白蛋白，05-1ml/kg/次/日 ，可單用NS或10%葡萄糖水稀釋至5%后靜滴7.速尿+白蛋白（1）白蛋白能提高血漿膠體滲透壓8.醋氮酰胺抑制脈絡(luò)膜叢碳酸酐酶作用減少CSF的生成口服作用快2小時(shí)達(dá)血峰值2448小

27、時(shí)起作用510mg/kg/次8.醋氮酰胺抑制脈絡(luò)膜叢碳酸酐酶作用減少CSF的生成9.過度通氣PCO2降低腦血管收縮腦血流減少，降低顱壓起效快34分鐘生效作用持續(xù)24小時(shí)。9.過度通氣PCO2降低腦血管收縮腦血流減少，降低顱壓10.地塞米松其降ICP作用機(jī)理，可能是綜合性的：1.減少血腦屏障通透性，減少CSF生成2.穩(wěn)定溶酶體膜與細(xì)胞膜3.桔抗氧自由基4.鈣通道阻滯作用，影響陽(yáng)離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)5.通過對(duì)5-羥色胺作用，穩(wěn)定腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接處6.尚有非特意性抗炎、抗毒作用，對(duì)血管源性腦水腫效果最佳。 10.地塞米松其降ICP作用機(jī)理，可能是綜合性的：11.其他亞冬眠鈣通道阻滯劑腦細(xì)胞活化劑

28、抗自由基藥物高壓氧艙 11.其他亞冬眠腦疝的治療應(yīng)分秒必爭(zhēng)1.選用強(qiáng)有力的脫水劑，大劑量快速靜脈推入2.縮短給藥時(shí)間，可2小時(shí)一次，連用了3次后改為4小時(shí)一次 3.為避免復(fù)發(fā)，脫水劑至少連用3-5天4.用藥不能糾正者，可進(jìn)行CSF引流腦疝的治療應(yīng)分秒必爭(zhēng)控制性CSF引流 1 .經(jīng)前囟，將穿刺針管置于側(cè)腦室內(nèi)2 .顱管鉆孔術(shù)后，將穿刺針留置于側(cè)腦室借助于顱壓檢測(cè)控制CSF引流速度，也可通過調(diào)節(jié)引流瓶位置控制CSF流出速度。優(yōu)點(diǎn)：1 .對(duì)腦疝有起死回生功能2 .可直接引流出CSF3 .增加水腫腦組織與CSF間壓力差注意事項(xiàng)：1.插入引流瓶針尖之頂點(diǎn)高于穿刺部位80-120mm，如顱內(nèi)壓力超過此數(shù)，CSF即可自行流出，一般2-3滴/分即可；2 .引流過快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；3 .保護(hù)和維持腦代謝功能?？刂菩訡SF引流 1 .經(jīng)前囟，將穿刺針管置于側(cè)腦室內(nèi)小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件小兒顱高壓的診治進(jìn)展課件特殊情況腦水腫與ICH壓診治問題新生兒BE、ICP時(shí)治療問題 BE合并心衰時(shí)脫水與液體療法BE合并重癥代酸不同情 況顱高壓時(shí)液體療法特殊情