1、甲醛中毒的診斷與治療 李輝概述 甲醛別名蟻醛 ( formaldehyde , HCHO ) , 其毒性作用主要為對(duì)眼和呼吸道黏膜的刺激, 隨碳原子的增多而減弱,同時(shí)刺激作用的主要部位也隨之改變, 因而所見疾患的性質(zhì)也有所不同。低碳醛較易溶于水, 對(duì)上呼吸道的作用較強(qiáng),高碳醛的溶解度較小, 進(jìn)入較深, 主要損害呼吸道的深部。另外本類物質(zhì)還可引起皮膚的輕微灼痛和發(fā)紅, 對(duì)皮膚的作用隨碳原子數(shù)的增多而減弱,這方面甲醛具有獨(dú)特的重要性, 它能迅速使皮膚壞死。理化性質(zhì) 甲醛在常溫常壓下為無色、有刺激性的易燃?xì)怏w。易溶于水、醇和甲醚,通常以水溶液形式存在。其 37% 水溶液稱“福爾馬林”。由于此溶液的沸

2、點(diǎn)低, 故在室溫時(shí)極易揮發(fā), 并隨溫度的上升揮發(fā)速度加快。甲醛化學(xué)性質(zhì)活潑, 易與其他化學(xué)物反應(yīng),并可自行聚合。為減少其聚合, 常在甲醛中加入甲醇或其他物質(zhì)作為穩(wěn)定劑。其中加入的甲醇濃度最高可達(dá) 15% 。甲醛易聚合成高分子的多聚甲醛, 如甲醛三聚體名為三聚甲醛。甲醛的聚合物受熱 ( 尤其與酸、堿共熱)易發(fā)生解聚作用。甲醛的聚合物在室溫下能放出微量氣態(tài)甲醛。多聚甲醛是一種可燃固體, 常有強(qiáng)烈的刺激氣味。這種固體物質(zhì)接觸皮膚或黏膜時(shí), 常引起同甲醛一樣的癥狀, 但一般出現(xiàn)較慢工業(yè)應(yīng)用 甲醛主要用于制造樹脂、塑料和橡膠。在建筑材料、木材防腐、皮革加工、造紙、人造纖維、玻璃纖維、燃料、藥品、照相膠片

3、、油漆、肥皂、炸藥和石油工業(yè)也大量應(yīng)用甲醛。在農(nóng)村畜牧業(yè)、化妝品、洗滌和清潔劑生產(chǎn)、醫(yī)藥和食品工業(yè)中廣泛用作消毒、防腐和熏蒸劑等毒性代謝動(dòng)力學(xué) 代謝 甲醛易經(jīng)呼吸道和胃腸道吸收, 經(jīng)皮膚吸收微量。吸收的甲醛在體內(nèi)很快被氧化成甲酸,大部分進(jìn)一步氧化成二氧化碳后經(jīng)呼吸道排出,少量以甲酸鹽形式經(jīng)腎臟由尿排出。此外進(jìn)入體內(nèi)的甲醛還可在侵入部位的細(xì)胞內(nèi), 與谷胱甘肽等含親核基團(tuán)的巰基反應(yīng)形成加合物, 并可與組織中蛋白質(zhì)和核酸共價(jià)結(jié)合。甲醛也是人體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸正常的代謝產(chǎn)物及體內(nèi)一些物質(zhì)的生物合成原料。由于甲醛代謝迅速, 職業(yè)接觸工人從呼吸道吸收甲醛后往往檢測(cè)不出血中甲醛濃度增高毒性代謝動(dòng)力學(xué) 由于甲

4、醛在體內(nèi)可被分解為甲醇, 因此吸入一定量可能引起較弱的麻醉作用。甲醛對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng),尤其對(duì)視丘的作用, 可能是由于工業(yè)甲醛中存在的甲醇所致, 因甲醇對(duì)視丘及視網(wǎng)膜有選擇性損害作用。甲醛中毒的機(jī)制甲醛對(duì)皮膚和黏膜有強(qiáng)烈的刺激作用, 反復(fù)接觸甲醛溶液可引起變應(yīng)性皮炎。大鼠長(zhǎng)期吸入甲醛蒸氣可引起鼻腔癌, 但人群流行病學(xué)調(diào)查資料證據(jù)尚不充足。目前對(duì)甲醛的毒作用究竟系甲醛本身或其代謝產(chǎn)物、抑或其與生物大分子結(jié)合產(chǎn)物所致尚無明確結(jié)論。甲醛對(duì)組織的刺激性可能與其作用于蛋白質(zhì)和氨基酸有關(guān), 例如與甘氨酸作用形成三羧酸甲基亞丙基三胺, 導(dǎo)致蛋白質(zhì)的改變。甲醛作為半抗原可與表皮中蛋白質(zhì)結(jié)合激活 T 淋巴細(xì)胞, 當(dāng)

5、再次接觸時(shí)可引起 型超敏反應(yīng), 表現(xiàn)為變應(yīng)性接觸皮炎。大量口服甲醛后出現(xiàn)的酸中毒與其在體內(nèi)迅速代謝為甲酸有關(guān)。此外, 工業(yè)甲醛中存在甲醇等穩(wěn)定劑,要注意同時(shí)存在的甲醇產(chǎn)生的毒性作用。近年對(duì)甲醛致突變性及致癌性的研究表明, 甲醛易于細(xì)胞內(nèi)親核物質(zhì)反應(yīng)形成加合物, 并可引起 DNA 蛋白質(zhì)交聯(lián)。由于 DNA- 蛋白質(zhì)交聯(lián)劑修復(fù)困難, 在DNA 復(fù)制過程中, 可造成某些重要基因 (如抑癌基因) 丟失, 導(dǎo)致 DNA 損傷。目前僅在動(dòng)物直接接觸高濃度或高劑量甲醛的侵入部位 檢出 DNA- 蛋白質(zhì)交聯(lián)物, 這可部分解釋吸入甲醛可導(dǎo)致鼻腔和鼻咽部癌發(fā)生率增高皮膚接觸時(shí), 甲醛能抑制汗腺的分泌,長(zhǎng)期接觸可使

6、皮膚干燥、皸裂、手掌角化、皮炎、紅斑、丘疹、瘙癢, 嚴(yán)重時(shí)可見甲溝炎和指甲軟化。長(zhǎng)期接觸低濃度的甲醛, 可增高機(jī)體對(duì)甲醛的敏感性,發(fā)生濕疹, 主要好發(fā)于手、指和面部。有的甲醛過敏者接觸后很快出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹, 但往往很快消失根據(jù)國(guó)內(nèi)多次對(duì)制造酚醛樹脂及氨基塑料作業(yè)人員引起皮炎的觀察, 認(rèn)為引起皮損多數(shù)表現(xiàn)為急性接觸性皮炎, 發(fā)病部位主要為前臂屈側(cè)和手背, 其次為面部、頸部、上臂和下肢屈側(cè), 有時(shí)腋窩、腹股部位等處亦受侵犯。尚有少數(shù)病例表現(xiàn)為廣泛性的皮炎, 瘙癢明顯。考慮到部分患者皮膚斑貼試驗(yàn)陽性、并見嗜酸性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象, 加上個(gè)別患者短期內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作等, 因而推測(cè)發(fā)病除甲醛直接刺激外, 可

7、能與機(jī)體對(duì)甲醛的過敏作用有關(guān); 但甲醛蒸氣對(duì)皮膚的過敏作用極為罕見。觀察同時(shí)發(fā)現(xiàn),除急性皮炎和濕疹外, 尚有皮膚的慢性損害,長(zhǎng)時(shí)間接觸后引起手部過度角化、慢性濕疹、皮膚呈鞣革狀, 也可引起色素沉著。口服中毒的臨床表現(xiàn)急性甲醛經(jīng)口中毒損害的靶器官及臨床表現(xiàn)與吸入中毒不同。甲醛溶液經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)后, 口腔、咽部、食道和胃很快出現(xiàn)燒灼感, 口腔黏膜糜爛, 伴劇烈上腹痛,有血性嘔吐物, 有時(shí)伴腹瀉、便血等。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生胃腸道糜爛、潰瘍和穿孔,呼吸困難, 并可有休克、昏迷、代謝性酸中毒和肝腎臟損害。福爾馬林溶液經(jīng)口致死量為 3060mL ,死因主要為呼吸和循環(huán)衰竭。甲醛中毒的診斷及鑒別診斷職業(yè)性急性甲醛中毒是在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較高濃度的甲醛氣體引起的以眼和呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.1 輕度中毒 有下列情況之一者: 具有明顯的眼及上呼吸道黏膜刺激癥狀, 體征有眼結(jié)膜充血、水腫, 兩肺呼吸音粗糙,可有散在的干、濕羅音,胸部 X 射線檢查有肺紋理增多、增粗, 以上表現(xiàn)符合急性氣管 - 支氣管炎; 12 度喉水腫。1.2 中度中毒 具有下列情況之一者: 持續(xù)咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難, 兩肺有干、濕性羅音,胸部 X 射線檢查有散在的點(diǎn)狀或小斑片狀陰影,以上表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎; 3 度喉水腫。血?dú)夥治鍪据p度至中度低氧血癥。1