1、腎腫瘤的診斷和治療12020/3/25腎腫瘤的診斷和治療12020/3/25腎腫瘤的診斷與治療大綱1.掌握：腎癌、腎盂癌的病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉：腎癌、腎盂癌的病因、病理特點(diǎn)和治療原則。3.了解：腎母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2腎腫瘤的診斷與治療大綱1.掌握：腎癌、腎盂癌的病理分期、臨床教材教材：外科學(xué)（第7版）性質(zhì)：全國(guó)高職高專院校教材“十二五”職業(yè)教育國(guó)家規(guī)劃教材、高職高專院校教材主編：龍明 王立義出版社：人民衛(wèi)生出版社出版時(shí)間：2014年8月第7版3教材教材：外科學(xué)（第7版）3教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)1.腎癌、腎盂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)和病理分期。2.腎癌、腎盂癌的治療原

2、則。4教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)1.腎癌、腎盂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)和病理分期腎癌的診斷和治療提問(wèn)什么是腫瘤？實(shí)體腫瘤如何治療？舉例目前學(xué)習(xí)過(guò)的外科腫瘤疾??？5腎癌的診斷和治療提問(wèn)什么是腫瘤？實(shí)體腫瘤如何治療？舉例目前學(xué)腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生增生與異常分化所形成的新生物。乳腺 癌 甲狀腺癌 脂肪瘤 皮下纖維瘤6腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生腎透明細(xì)胞癌7腎透明細(xì)胞癌7腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC） 定義 腎透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的

3、血管網(wǎng)。 既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”歸入腎透明細(xì)胞癌。8腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell 腎癌只是腎腫瘤的常見表現(xiàn)腎腫瘤（tumor of kidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%3%，其中絕大部分是腎癌，嬰幼兒中最常見的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。9腎癌只是腎腫瘤的常見表現(xiàn)腎腫瘤（tumor of kidne常見良性腎腫瘤腎血管平滑肌瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）腎腺瘤（腎皮質(zhì)腺瘤）與腎癌較難區(qū)別。多為尸檢發(fā)現(xiàn)。 腎嗜酸細(xì)胞瘤 不能通過(guò)影像學(xué)來(lái)確診，穿刺活檢也難確診。占腎腫瘤的3-5%其它 血管瘤；脂肪瘤；纖維瘤；腎球旁細(xì)胞

4、瘤（腎囊腫 內(nèi)容物為清亮的漿液性液體）10常見良性腎腫瘤腎血管平滑肌瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）10腎癌的病因及病理引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。 腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)。 腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。11腎癌的病因及病理引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙腎癌的病理分型腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌Bellini集合管癌未分類腎細(xì)胞癌12腎癌的病理分型腎透明細(xì)胞癌12臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5070歲。男：女為2:1。約有30%50% 腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)

5、。常見的臨床表現(xiàn)有：血尿、疼痛和腫塊 (腎癌三聯(lián)征） 間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。 疼痛常為腰部鈍痛或隱痛；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。 腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。13臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5070歲。男：女為2:1。約有3副瘤綜合征10%40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征， 常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。 發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起； 高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過(guò)多所致。 其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。14副瘤綜合征10%40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征， 轉(zhuǎn)移

6、癥狀 臨床上約有25%30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀如、咳嗽、咯血、病理骨折、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。 15轉(zhuǎn)移癥狀 15輔助檢查診斷特點(diǎn)1.B超 是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤。2. X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見腎外形增大，偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對(duì)體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動(dòng)脈造影檢查。16輔助檢查診斷特點(diǎn)1.B超 是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)

7、現(xiàn)腎返回17返回171818返回19返回19返回20返回20輔助檢查診斷特點(diǎn)3. CT 對(duì)腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無(wú)受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。4.MRI 對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。T1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號(hào)或等信號(hào)；T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號(hào)改變。21輔助檢查診斷特點(diǎn)3. CT 對(duì)腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大2222返回23返回23腎透明細(xì)胞癌24腎透明細(xì)胞癌24腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性雙側(cè)或多中心病灶 5%癌細(xì)胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。鈣化和骨化見于壞死區(qū)域，10%-15影像學(xué)上可以顯示鈣化影。腎透

8、明細(xì)胞癌25腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性腎透明細(xì)胞癌25腎透明細(xì)胞癌病理26腎透明細(xì)胞癌病理26這又會(huì)是腎癌中的那種類型？返回27這又會(huì)是腎癌中的那種類型？返回27乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC） 定義 乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點(diǎn) 其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。 腎血管造影顯示血管不如腎透明細(xì)胞癌豐富。大多數(shù)病例處于期。 28乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell 乳頭狀腎細(xì)胞癌29乳頭狀腎細(xì)胞癌29乳頭狀腎細(xì)胞癌30乳頭狀腎細(xì)胞癌30乳頭狀腎細(xì)胞癌

9、腫瘤大體特點(diǎn)常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對(duì)其他亞型多見。31乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)31乳頭狀腎細(xì)胞癌32乳頭狀腎細(xì)胞癌32腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC) 定義 腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚。臨床特點(diǎn) 平均發(fā)病年齡60多歲(2786歲），男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無(wú)壞死和鈣化。死亡率不到10% 33腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell腎嫌色細(xì)胞癌34腎嫌色細(xì)胞癌34腎嫌色細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)

10、腫瘤大小420cm，無(wú)包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見有壞死，但出血灶少見，因此多彩狀不如透明細(xì)胞癌明顯。35腎嫌色細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)35腎嫌色細(xì)胞癌36腎嫌色細(xì)胞癌36Bellini集合管癌（carcinoma of the collectingducts of Bellini） 定義 是來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。 臨床特點(diǎn) 發(fā)病年齡1383歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1?；颊叱Ｓ懈共刻弁?、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。 37Bellini集合管癌

11、（carcinoma of the Bellini集合管癌大體檢查 集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見其發(fā)生于腎錐體。直徑2.5 - 12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長(zhǎng)入腎盂?？梢妷乃篮托l(wèi)星結(jié)節(jié)。 38Bellini集合管癌大體檢查38Bellini集合管癌39Bellini集合管癌39腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）定義 生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細(xì)胞性血液病。 臨床特點(diǎn) 見于有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10-40歲之間（平均年齡22歲），男女發(fā)病率為2:1。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重

12、下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué) 腫瘤位于腎臟中央，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及腎竇。可出現(xiàn)腎盞擴(kuò)張，而腎盂被腫瘤包繞。 40腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinom髓樣癌41髓樣癌41腎髓樣癌42腎髓樣癌42新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細(xì)胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細(xì)胞癌低危組透明細(xì)胞癌II型乳頭狀腎癌高危組透明細(xì)胞癌含肉瘤樣成分的混合癌腎集合管癌預(yù)后好預(yù)后差43新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細(xì)胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細(xì)腎癌TNM分期44腎癌TNM分期44返回45返回45返回46返回46腎癌診斷注意要點(diǎn)早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手

13、段早期腎癌無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀至少1/3伴轉(zhuǎn)移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側(cè)腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無(wú)治愈藥物80%以上體檢發(fā)現(xiàn)診斷流程：B超-強(qiáng)化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上腎癌CT診斷率90%以上常見癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦47腎癌診斷注意要點(diǎn)早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手段47根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎癌保留腎單位手術(shù)48根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎癌保留腎單位手術(shù)為什么選擇腎部分切除術(shù)?49為什么選擇腎部分切除術(shù)?49什么是腎部分切除術(shù)?切除腫瘤及臨近腎組織,同時(shí)保留大部分正常腎組織的手術(shù)方式50什么是腎部分切除術(shù)

14、?切除腫瘤及臨近腎組織,同時(shí)保留大部分正常512020/3/25512020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS絕對(duì)適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等。52哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS絕對(duì)適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）患者。532020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某哪些患者適宜腎部分切除術(shù)

15、?NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。542020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期腎部分切除術(shù)（PN）后 總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)與腎切除術(shù)比較，PN術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少28和35。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率 RN 68%； PN 75% P0.001RN:PN 術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)HR1.29，P 0.01RN增加心血管疾病發(fā)生幾率：HR 1.19

16、P0.00155腎部分切除術(shù)（PN）后 總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)R腎 盂 腫 瘤562020/3/25腎 盂 腫 瘤562020/3/25病理多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長(zhǎng)期尿石、感染等刺激有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)40歲70歲。早期即可出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。57病理多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。鱗狀細(xì)胞癌和腺腎盂癌體征常不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿路造影。 膀胱鏡檢查，必要時(shí)逆行腎盂

17、造影，輸尿管鏡檢查，組織活檢。B超、CT、MRI檢查對(duì)腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。 診斷58腎盂癌體征常不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿路造影。 5959606061616262治療原則標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。 部分小的腫瘤也可以通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)切除或電灼燒凝固，術(shù)后行膀胱灌注化療藥物，預(yù)防膀胱的種植轉(zhuǎn)移。63治療原則標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開口腎 母 細(xì) 胞 瘤642020/3/25腎 母 細(xì) 胞 瘤642020/3/25腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤腎母細(xì)胞瘤（n

18、ephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%24%。病理 腎母細(xì)胞瘤可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，增長(zhǎng)迅速，有纖維假膜。腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。65腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wi臨床表現(xiàn) 90%在7歲以前發(fā)病，診斷時(shí)年齡15歲占75%，腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀表面光滑，中等硬度，無(wú)壓痛，有一定活動(dòng)度。66臨床表現(xiàn) 66診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對(duì)診斷有決定意義。 腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。67診斷 67治療 腎母