1、腹痛的診斷與鑒別診斷 主講人： 霍麗娟 教授山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任 課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求： 掌握：腹痛的病因,發(fā)生機制及特點、臨床表現(xiàn)及體征 熟悉：診斷思路 了解：伴隨癥狀 腹痛的病因 腹痛的治療措施 腹痛的診斷思路腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的發(fā)生機制腹痛的機理 代表性疾病 第一部分 第二部分 第四部分 第七部分 第三部分 第五部分第六部分 腹痛的定義 腹痛(abdominal pain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，表現(xiàn)為腹部的疼痛，是腹部一種難以形容的不適感。腹部范圍及體表標志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。

2、包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法） 上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線； 兩條垂直線分別為通過左右髂前上棘至腹中線連線中點的垂直線。腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫

3、結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。 右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)

4、腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。 四區(qū)法九區(qū)法腹痛的機理 腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運動和感覺內(nèi)臟的運動和感覺支配支配大腦皮質(zhì)相應感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹痛的機理 腹痛的神經(jīng)傳導腹痛分類按發(fā)?。杭毙? 發(fā)病急，病情重，變化快 慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛） 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā)

5、熱） 按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎 功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征 腹痛的發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制 例：闌尾炎腹痛的發(fā)生機制發(fā)生機制特點內(nèi)臟性腹痛（腹內(nèi)器官痛覺信號-交感神經(jīng)-脊髓）定位不準，痛感模糊，常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀軀體性腹痛(腹膜/腹壁痛覺信號-脊神經(jīng)-脊髓)定位準，程度劇烈持久，可有局部腹肌強直，可因咳嗽、體位變化加重牽涉痛（內(nèi)臟痛覺信號-脊髓節(jié)段-體表）定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張、感覺過敏等牽涉痛的發(fā)病機制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器

6、牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部圖 腹痛放射區(qū) 急性腹痛病因： 1.腹腔器官急性炎癥 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性闌尾炎 急性膽囊炎 腹痛病因 2.空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 腸套疊 腸道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石 3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn) 卵巢扭轉(zhuǎn) 肝破裂 脾破裂 異位妊娠 異位妊娠肝破裂腸扭轉(zhuǎn) 4.腹膜炎癥 胃腸穿孔 自發(fā)性腹膜炎 5.腹腔內(nèi)血管阻塞: 夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤 6.腹壁疾病 腹壁挫傷 膿腫 帶狀皰疹 7.

7、胸腔疾病致牽涉病心絞痛心肌梗死 急性心包炎 胸膜炎 8.全身性疾病 腹型過敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒癥 鉛中毒 慢性腹痛的病因： 1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性病毒性肝炎 、慢性胰腺炎、炎癥性腸病等。 2.腹腔臟器張力增加：胃痙攣、胃腸、膽道運動障礙等。 3.胃、十二指腸潰瘍 4、包膜張力增加：肝淤血、肝膿腫、肝癌等。5、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 6、腫瘤壓迫與浸潤：肝癌、胃癌 7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征等。診斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依

8、據(jù)。一、詢問病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡既往史腹痛1、既往史 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。2、年齡和性別年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?，如腸套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。性別因素：女性應注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。3.腹痛部位最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，

9、如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。 3.腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎膽石癥 、肝膿腫痛在麥氏點闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結(jié)腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂腰部、腹股溝腎與輸尿管彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。4.腹痛性質(zhì)及程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣，燒灼樣痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)性加劇膽

10、道蛔蟲癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣發(fā)性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛，腰部，腹股溝、會陰部。腸絞痛 intestinal colic膽絞痛 biliary colic腎絞痛 renal colic5.腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結(jié)腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解6.發(fā)作時間胃竇、十二指腸潰瘍饑餓痛，發(fā)作呈周期性、節(jié)律性膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良餐后痛卵泡破裂發(fā)作在月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位腹痛與月經(jīng)來潮有關(guān)7

11、.伴隨癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫, 也可見于腹腔外疾病。黃疸見于肝、膽、胰疾病。休克腹腔臟器破裂;胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。嘔吐急性胃、膽囊、胰腺等炎癥、腸梗阻、腸套疊、神經(jīng)官能癥。腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹脹急性胃擴張、麻痹性腸梗阻、便秘、尿儲留等返酸、噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎血便腸梗阻、腸套疊、壞死性腸炎。血尿泌尿系疾病8.與體位的關(guān)系胃粘膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕十二指腸淤滯癥胸膝或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解胰體癌仰臥位時疼痛明顯，前傾或俯臥位時減輕反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立時減輕急性腹膜炎靜臥位時減輕，改變體

12、位或腹壓增加時加重二、體格檢查 全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。腹部檢查視頻體格檢查腹部檢查視診：腹部呼吸運動/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會陰；觸診：是腹部最重要的檢查方法。由非痛部位 痛處，由淺 深；腹膜刺激征、肌緊張；叩診：叩痛最明顯部位往往是病變部位；聽診：右下腹近臍部，1分鐘-5分鐘肛門指診：可提供重要線索 三、實驗室檢查（一）血常規(guī) 白細胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾病；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查 急性胰腺炎時血淀粉酶

13、升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查 急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī) 血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。四、腹部B超 對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭浴⒏怪鲃用}瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。五、腹腔穿刺 適用于診斷原

14、因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。六、心電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應結(jié)合臨床癥狀、酶學檢查并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。治療措施痛者應查明病因，針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術(shù)治療。 腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.積極搶救休克。3.有胃腸梗阻者應予胃腸減壓。4.應用廣譜抗生

15、素以預防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確應禁用麻醉止痛劑。6.其他對癥治療。代表性疾病1、急性胃腸炎 腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯疾病疼痛及壓痛部位發(fā)作時間緩解時間共同點胃潰瘍中上腹或偏左餐后0.51h下次餐前 上腹痛為最突出的癥狀，其特點是：慢性上腹痛，反復周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性。伴有反酸、惡心嘔吐、噯氣。均無反跳痛和肌緊張;胃液分析、糞便隱血試驗均有助于診斷。X線鋇餐檢查或胃鏡檢

16、查發(fā)現(xiàn)潰瘍有確診價值。十二指腸潰瘍中上腹或偏右餐后23h再次進餐3、胃、十二指腸穿孔 原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，臨床癥狀：突然發(fā)生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹。體征：檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。輔助檢查：腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。4.胃癌：多見于40歲以上的男性，其病因及發(fā)病機制尚不十分清楚。臨床表現(xiàn)：早期上腹部隱痛或不適，晚期出現(xiàn)劇痛，疼痛無規(guī)律性及節(jié)律性，伴乏力、食欲減退、腹脹、消瘦貧血等。體征：上腹部壓痛，1/3患者可觸及質(zhì)硬、

17、不規(guī)則、有觸痛的包塊，輔助檢查：診斷依據(jù)胃鏡檢查及活組織檢查。發(fā)現(xiàn)癌細胞有確診價值。5.急性闌尾炎 中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點?？砂榘l(fā)熱與惡心。檢查可在麥氏點有壓痛，可有肌緊張，為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。6.膽囊炎、膽結(jié)石 多見于女性，發(fā)病年齡以2040歲最多。感染細菌以大腸埃希桿菌為主。多因進食多脂食物或受涼而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐等。體征：有40%50%的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大

18、的膽囊，Murphy征陽性。輔助檢查：白細胞及中性粒細胞增高，B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷。 膽道手術(shù)后：膽腸吻合，膽囊切除7.急性胰腺炎 起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛，并向左后腰部放射;疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久;少數(shù)出現(xiàn)黃疸;重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。體征：上腹部壓痛、反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時可有移動性濁音;輔助檢查：血白細胞和中性粒細胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降，B超CT檢查可見胰腺腫大，有

19、時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于診斷。腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大 (白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭)8.腸梗阻 腸梗阻可見于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。 臨床癥狀：腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。 體征：可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。 輔助檢查：X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時腸梗阻的診斷即可確立。腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）9.腹腔臟器破裂 常見的有因外力導致的脾破

20、裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時多發(fā)現(xiàn)為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性結(jié)果。實時超聲檢查、甲臺蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。10.潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機制目前仍未完全闡明，好發(fā)年齡為2030歲，男性稍多于女性。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，腹瀉為早期癥狀，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，每天數(shù)次至十數(shù)次，多伴有里急后重，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便有膿血和黏液;腹痛常位于左下腹

21、或下腹部呈陣發(fā)性痙攣性絞痛，排便后減輕，在發(fā)作期腹痛加劇，緩解期可無腹痛或僅輕微腹痛，可伴有消瘦、貧血、體力下降;體征：腹部檢查有左下腹或全腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張;輔助檢查：血常規(guī)檢查血紅蛋白降低;糞常規(guī)為血、膿和黏液便;X線鋇灌腸檢查：早期可發(fā)現(xiàn)黏膜呈顆粒樣改變，后期出現(xiàn)腸管呈鉛管樣僵硬、短，結(jié)腸袋消失等;結(jié)腸鏡檢查可明確病變范圍、嚴重程度。黏膜活檢有診斷價值。11.克羅恩病(節(jié)段性腸炎) 一種慢性、復發(fā)性、肉芽腫性腸炎，發(fā)病多在2140歲。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊，腹痛常在餐后發(fā)生，位于右下腹部或臍周，一般為痙攣性陣痛，有時呈持續(xù)性腹痛;初為間歇性，后為持續(xù)性，每天約大便26次，呈糊狀便，常無膿血或黏液，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹、貧血等。體征：全腹或右下腹有壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，有腸梗阻與瘺管形成時，右下腹部可捫及有觸痛的包塊。輔助檢查：1、胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸表現(xiàn)為：A.腸管狹窄、X線上呈線樣征。B.病變腸段間有正常腸曲。C.病變腸段輪廓不對稱，一側(cè)僵硬凹陷，對側(cè)腸輪廓外膨。D.多發(fā)結(jié)節(jié)樣切跡和鵝卵石征。E.瘺管或竇道鋇影等有助于診斷。2、結(jié)腸鏡表現(xiàn)：A.縱行的裂隙狀潰瘍。B