1、人工氣道建立及機(jī)械通氣病人的護(hù)理LOGO課堂內(nèi)容人工氣道的建立機(jī)械通氣的護(hù)理Preparation氣管插管前的準(zhǔn)備工作Talk to the patient Explain! Clearly!CALL FOR HELP EARLY!維持氣道的基本手法Basic Airway ManeuversBasic Airway ManeuversInsert Horizontally維持氣道的基本方法 鼻咽通氣道Breathing Ventilation15L/min手法通氣300-500ml RR 10-16/min手法通氣MonitoringECGBPSaO2ETCO2PreparationDrug

2、sOral airwaysStyletteLaryngoscopeSuctionForcepsEndotracheal tubesConnector7-10cmO2氣管插管前的準(zhǔn)備工作鎮(zhèn)靜藥與肌松藥僅在必要時(shí)使用必須能夠維持氣道注意琥珀膽堿的副作用, 可以使用羅庫溴胺, 但作用時(shí)間較長喉鏡直接喉鏡下可見的解剖結(jié)構(gòu)會(huì) 厭聲 帶杓狀軟骨氣管插管氣管插管氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管氣管插管確認(rèn)氣管插管位置環(huán)狀軟骨加壓確認(rèn)氣管插管位置氣管插管的位置機(jī)械通氣機(jī)械通氣相關(guān)概念機(jī)械通氣原理機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的基本概念什么是機(jī)械通氣?感性的認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合

3、功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段。機(jī)械通氣能解決什么問題？機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。機(jī)械通氣的目標(biāo)1 產(chǎn)生呼吸動(dòng)作 控制和調(diào)節(jié)呼吸2 改善通氣功能 克服潮氣量的下降3 改善換氣功能 提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4 減低呼吸作功 有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5 糾正病理性呼吸動(dòng)作 糾正反常呼吸什么是呼吸機(jī)？理性的認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或

4、改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置力學(xué)的定義什么是呼吸機(jī)？靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。精密的電子氣泵！呼吸機(jī)主要構(gòu)成1 基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2 附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3 監(jiān)測裝置（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓） 報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警等）具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性 肺病、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力心肺復(fù)蘇氣道保護(hù)禁忌癥大咳血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓

5、通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴(yán)重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經(jīng)處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機(jī)械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時(shí)可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染病（如結(jié)核）。大量胸腔積液。 禁忌癥？豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥，禁忌只是相對(duì)的。在出現(xiàn)致命性的通氣與氧合障礙的緊急情況下，機(jī)械通氣無絕對(duì)的禁忌癥。小結(jié)：機(jī)械通氣的基本概念支持對(duì)象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時(shí)間 一種臟器功能支持手段機(jī)械通氣的原理 氧氣和

6、二氧化碳在組 織間與外界環(huán)境交換CO2CO2O2 呼吸O2 O2 吸 氣 呼 氣自主呼吸容量變化 氣流壓力改變自主吸氣 壓力變化 容量改變氣流機(jī)械通氣 容量變化時(shí)間 氣流增加 壓力差正壓通氣機(jī)械通氣的原理通氣方式有創(chuàng)？無創(chuàng)？通氣原理正壓？負(fù)壓？一 通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合力的分配 通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣力的控制 觸發(fā)tirgger：由什么來啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何 轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)

7、置壓力 （流量可變）來進(jìn)行。切換 cycle：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何 轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。機(jī)械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)呼吸類型的定義 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者Company Logo定容與定壓壓力控制：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理氣道，如BIPAP和CPAP容量控制：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，如IPPV和SIMV機(jī)械通氣Co

8、mpany Logo在容量通氣中，氣體首先進(jìn)入順應(yīng)性較好的肺單位，使其過度膨脹，而其他肺單位未得到充分的膨脹Company Logo在壓力通氣中氣體分布更理想，它使順應(yīng)性好的肺單位不致過度通氣，又使其他肺單位能夠得到充足的膨脹機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸機(jī)械通氣的模式 完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇常見通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指

9、令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；避免發(fā)生肺損傷。 常見通氣模式模式 定義 特點(diǎn)缺點(diǎn)A/CMV以CMV的預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率的輔助通氣當(dāng)吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)呼吸機(jī)以備用頻率取代如預(yù)設(shè)參數(shù)不當(dāng)，可致通氣過度SIMV呼吸機(jī)按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)呼吸機(jī)依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)機(jī)器不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路阻力進(jìn)行PCV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨

10、肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足 常見通氣模式模式 定義 特點(diǎn)缺點(diǎn)PSV患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預(yù)置壓力水平支持水平需恰當(dāng)以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)降低血壓和心輸出量，呼吸機(jī)不提供呼吸輔助功小 結(jié) 選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的支持。 機(jī)械通氣程序？ Yes 控制Or輔助？選擇模式？設(shè)置參數(shù)，報(bào)警范圍模肺試運(yùn)行接病人觀察效

11、果是否需要？氣管切開套管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強(qiáng)，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護(hù)理工作量。二、人工氣道固定2、目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為厘米，柔軟帶兩端各有兩根細(xì)帶與氣管切開導(dǎo)管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。二、人工氣道固定氣囊的類型 1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達(dá)100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，氣囊壓力足夠低，約1030cmH

12、2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對(duì)氣管壁壓力明顯減少。三、氣囊的管理可發(fā)聲的氣管切開套管自張性氣囊可吸除囊上分泌物氣囊壓力監(jiān)測1、以往對(duì)氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(手指捏感法) 來確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。三、氣囊的管理氣囊壓力表氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每34小時(shí)對(duì)氣囊放氣一次，放氣時(shí)間510min。 2、新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定

13、期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。三、氣囊的管理聲門下吸引氣管切開套管指南指出： 有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 ，因其能夠清除氣囊上方的分泌物，從而達(dá)到降低呼吸道細(xì)菌侵入，可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。四、持續(xù)聲門下吸引濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內(nèi)滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理

14、鹽水，對(duì)氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無刺激。五.人工氣道的濕化護(hù)理濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內(nèi)蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機(jī)會(huì)。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕。 人工鼻具有保證管路干燥，減少細(xì)菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導(dǎo)致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點(diǎn)，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。五.人工氣道的濕化護(hù)理氣體過濾器（人工鼻） 不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，降低患者對(duì)缺氧的耐受性。五.人工氣道的濕化

15、護(hù)理吸痰管的選擇：一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會(huì)造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。六.吸痰的護(hù)理密閉式吸痰管吸痰時(shí)機(jī)1、目前認(rèn)為吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降，按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效。2、一方面可減少對(duì)患者的刺

16、激、粘膜損傷、氣管痙攣等；另一方面，痰量多的患者有時(shí)每隔幾分鐘就要吸痰，這時(shí)如果仍2吸痰則不能及時(shí)徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。六.吸痰的護(hù)理吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SpO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。六.吸痰的護(hù)理1、以往呼吸機(jī)管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機(jī)管路每周

17、更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，減少了人力和感染的機(jī)會(huì)。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時(shí)清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。七.呼吸機(jī)管路的護(hù)理 目前營養(yǎng)支持的目的已由過去簡單的補(bǔ)充熱量，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持和改善病人的代謝狀態(tài)及重要臟器的功能，對(duì)于機(jī)械通氣病人，強(qiáng)調(diào)早期營養(yǎng)支持，在生命體征平穩(wěn)后2448小時(shí)內(nèi)采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，以便有效防治胃腸功能衰竭，降低病死率，減少并發(fā)癥。八.營養(yǎng)支持 1、以往對(duì)于機(jī)械通氣病人的體位沒有明確的要求，病人往往保持平臥位。2、平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。3、現(xiàn)在指南明確要求病情許可應(yīng)給予低半臥位

18、或半臥位，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭3045以避免誤吸，減少感染的發(fā)生。九.體位 1、口咽部寄殖菌誤吸是機(jī)械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護(hù)士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護(hù)士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時(shí)進(jìn)行，吸引壓力要低。3、最近認(rèn)為，電動(dòng)牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。十. 口腔護(hù)理脫機(jī)護(hù)理Company Logo1. 2. 3.脫機(jī)過程脫機(jī)前 脫機(jī)中 脫機(jī)后Company Logo

19、脫機(jī)前撤機(jī)篩查病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO260mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO2 0.4-0.5 PaO2/FiO2300血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定自主呼吸 有能力 氧合指標(biāo)Company Logo脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)Company Logo脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37囊壓25-30cmH2OCompany Logo脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療Company

20、Logo脫機(jī)前護(hù)理鼻飼營養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 Company LogoSmartCare的護(hù)理吸痰過程中或進(jìn)行可能斷開管路的各種操作時(shí) 開啟智能吸痰密切觀察管路的通暢性 防止打折 注意報(bào)警及時(shí)清除做好心理護(hù)理 使患者情緒平穩(wěn)Company Logo脫機(jī)中（1）自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Company LogoSBT的護(hù)理一階段護(hù)理二階段護(hù)理 護(hù)理Company LogoSBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察呼

21、吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% Company LogoSBT二階段30120分鐘動(dòng)脈血?dú)釬iO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動(dòng)力學(xué)HR 120 140次/分HR改變20%收縮壓 180 200并90mmHg血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)Company LogoSBT二階段30120分鐘氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或

22、小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加 俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐Company LogoSBT二階段30120分鐘氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 Company Logo脫機(jī)中-(2)拔管的護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察濕化瓶、面罩簡易呼吸器吸痰用具吸引裝置搶救車 氣管插管呼吸機(jī)Company Logo拔管護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察心理疏導(dǎo)拔管的重要性拔管時(shí)的注意事項(xiàng)拔管時(shí)的配合Company Logo拔管護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察

23、拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生 Company Logo拔管護(hù)理拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難Company Logo拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時(shí)禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療無創(chuàng)機(jī)械通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械通氣直接所致的并發(fā)癥VAP ?人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥氣道損傷：氣囊壓迫插管移位：過深，過淺氣囊破裂管腔阻塞：痰痂？管道打折？意外拔管氣管

24、食管瘺皮下、縱隔氣腫機(jī)械通氣直接導(dǎo)致的并發(fā)癥氣壓傷通氣不足：參數(shù)設(shè)置不妥通氣過度胃脹氣肺不張低血壓、休克、心輸出量減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)氣管插管并行呼吸機(jī)治療48h后出現(xiàn)全身發(fā)熱血中白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積經(jīng)防污染標(biāo)本 刷采集到的下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)10 cfu.VAP是機(jī)械通氣患者在通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染VAP集束化護(hù)理病人床頭抬高30-45度每天試停鎮(zhèn)靜劑盡快脫機(jī)做好口腔護(hù)理預(yù)防性應(yīng)用消化道粘膜保護(hù)劑預(yù)防深靜脈血栓形成 緊急情況處置機(jī)械通氣常遇到的緊急情況意外拔管電源、氣源的中斷意外拔管無拔管指征人工氣道意外脫出原因病人煩躁或意識(shí)不清固定

25、不當(dāng)呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開管過短意外拔管緊急處理立即重建人工氣道氣管切開3-5天，竇道未形成，先氣管插管氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對(duì)口人工呼吸氣源、電源突然中斷立即將呼吸機(jī)管道與病人分開，以免窒息呼吸囊輔助呼吸常見呼吸機(jī)報(bào)警及其處理呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理氣源報(bào)警電源報(bào)警高壓報(bào)警低壓報(bào)警高容量報(bào)警低容量報(bào)警人機(jī)對(duì)抗常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓高限呼吸道分泌物增加、胸肺順應(yīng)性降低；通氣管道、氣管插管打折、導(dǎo)管移位；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥處理TV或MV低限氣道漏氣；自主呼吸減弱；機(jī)

26、械輔助通氣量不足；對(duì)因處理；增加通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低通氣量；調(diào)整報(bào)警限吸入氧濃度氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)；氧電池故障對(duì)因處理氣源報(bào)督壓縮空氣壓力下降對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理氣道溫度過高濕化器內(nèi)液體過少；體溫過高加適當(dāng)蒸餾水；對(duì)癥處理 呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理 呼吸機(jī)報(bào)警處理原則如不了解呼吸機(jī)報(bào)警原因而盲目消除報(bào)警，可造成嚴(yán)重后果！處理報(bào)警最重要的一條原則是: 在未查清楚引起報(bào)警的原因時(shí)，先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后尋找并解除引起報(bào)警的原因或

27、檢修呼吸機(jī)。謝謝！報(bào)警原因分析與處理臨床報(bào)警技術(shù)報(bào)警APEAN(窒息)：含義：病人在所設(shè)定時(shí)間間隔內(nèi)未能觸發(fā)一次 呼吸。當(dāng)病人連續(xù)兩次觸發(fā)呼吸機(jī)自動(dòng) 恢復(fù)。 處理：考慮從自發(fā)呼吸模式切換到其他模式。臨床報(bào)警臨床報(bào)警CONTINUOUS HI PRES（持續(xù)高壓）： 含義：高壓報(bào)警，但呼吸回路壓力未降至高壓設(shè)置值以下；報(bào)警未自動(dòng)恢復(fù)；呼吸機(jī)進(jìn)入阻塞切換模式。 處理：檢查病人；調(diào)換呼吸機(jī)通氣；檢查呼出口有無阻塞；通知CE電源分類：主機(jī)、濕化器、壓縮機(jī) 原因：停電、電源插頭脫落、掉閘， 處理：修復(fù)電源 立即將呼吸機(jī)與病人斷開 人工通氣支持AC POWER LOSS臨床報(bào)警原因： 壓縮氧氣或空氣壓力不

28、足或不平衡。 FiO2分析錯(cuò)誤。處理：上應(yīng)立即將呼吸機(jī)與病人斷開，給 病人行人工通氣支持，同時(shí)調(diào)整或 更換氣源，或校對(duì)FiO2分析儀。low gas supply臨床報(bào)警臨床報(bào)警DISCONNECT（聯(lián)接脫開）：含義：連續(xù)四次呼吸測出潮氣量是輸送潮氣量的15%或更少。處理：檢查病人； 檢查呼吸機(jī)回路的連接； 按Reset鍵臨床報(bào)警HI RESP RATE（高呼吸頻率）含義：監(jiān)測的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設(shè)置值。處理：檢查病人； 檢查呼吸機(jī)呼吸回路漏氣，此漏氣會(huì)形成 自動(dòng)回路（誤觸發(fā)）； 考慮合適的高呼吸頻率，呼吸頻率和觸發(fā) 靈敏度的設(shè)置； 考慮呼吸支持是否適當(dāng)與病人舒適與否臨床報(bào)警HI EX

29、TIDAL VOLUME（高呼出潮氣量）含義：4次連續(xù)呼吸中有3次呼出氣量大于高潮氣量的設(shè)置值。處理：檢查病人； 考慮合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設(shè)置值。見于病人高熱、疼痛、煩躁、缺氧等引起呼吸頻率增快或潮氣量增加；呼吸支持參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（如觸發(fā)靈敏度、潮氣量、支持頻率、分鐘通氣量等）；報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)；呼出傳感器潮濕HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮氣量）臨床報(bào)警臨床報(bào)警HIGH PRES（高壓）含義：2次連續(xù)呼吸被中斷是由于回路壓力達(dá)到高壓的設(shè)置值（吸氣相結(jié)束，呼氣閥開）。處理：檢查病人； 檢查吸氣導(dǎo)管中水份和呼吸導(dǎo)管有無阻繞； 考慮合適的高壓報(bào)警和呼吸機(jī)設(shè)置LOW EX T

30、IDAL VOLUME（低呼出潮氣量）見于呼吸機(jī)管道脫落、漏氣；套囊破裂、充氣不足或未充氣；呼吸機(jī)輔助通氣不足（如潮氣量、支持頻率、觸發(fā)靈敏度等設(shè)置不當(dāng)）；自主呼吸減弱；報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)。 臨床報(bào)警臨床報(bào)警LOW EX MIN VOL（低每分鐘呼出氣量）含義：測得的每分鐘呼氣量低于設(shè)置值。處理：考慮合適的報(bào)警設(shè)置值和呼吸機(jī)設(shè)置值臨床報(bào)警LOW RATE（低呼吸頻率）含義：呼吸機(jī)不能輸送當(dāng)前的設(shè)置f。處理：檢查病人； 檢查呼吸回路脫落或阻塞； 考慮合適的f和其它強(qiáng)制設(shè)置； 考慮通氣支持合適與否和病人舒適情況LOW INSP PRE（低吸氣壓力）含義：在吸氣期監(jiān)測的回路壓力低于吸氣 壓力的設(shè)置值（限

31、A/C、SIMV）。處理：檢查病人； 檢查呼吸回路脫落或阻塞； 考慮合適的報(bào)警設(shè)置和呼吸機(jī)攝制臨床報(bào)警臨床報(bào)警O2%HIGH （LOW）(氧濃度過高、低)含義:測得的氧濃度高（低）于設(shè)置10個(gè)百分 點(diǎn)30秒以上。處理：檢查空氣入口過濾器有無阻塞； 檢查氧傳感器的測量和考慮再作定標(biāo)； 檢查病人； 檢查氧氣供應(yīng)；調(diào)換呼吸機(jī)；通知CE臨床報(bào)警OCCLUSION（阻塞）含義：呼吸機(jī)回路或吸氣、呼氣過濾器有阻塞； 呼吸機(jī)檢測到吸氣端和呼氣端壓力傳感器之間有反常的壓力差異。處理：檢查病人； 檢查過濾器；倒出管道的水份； 按Reset，不行通知CE。SETUP TIME ELAPSED（設(shè)置時(shí)間已過）含義：

32、從按一個(gè)鍵或轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕超過30秒。處理：檢查病人； 在呼吸回路與病人連接之前，肯定 呼吸機(jī)已完全設(shè)置； 選擇合適的呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)臨床報(bào)警技術(shù)報(bào)警AIR INTAKE ABSENT（無空氣入口）含義：過濾空氣入口的傳感器發(fā)現(xiàn)無過濾器。處理： 確?？諝馊肟贔ilter已安裝； 重新安裝Filter； 更換呼吸機(jī)并通知CE。REPLACE O2 SENSOR（重新安裝氧傳感器） 含義：氧傳感器脫落或氧濃度的讀數(shù)超過允許 的范圍。 處理：更換使用的呼吸機(jī)，通知CE技術(shù)報(bào)警AIR INTAKE BLOCK（空氣入口阻塞）含義：空氣Filter有反常的阻力。處理：檢查病人； 檢查過濾器或更換。技術(shù)報(bào)警技術(shù)報(bào)

33、警HI SYS TEMP ALERT 內(nèi)部溫度過高 檢查風(fēng)扇和其過濾器 LOW O2 SUPPLY（低氧氣源壓力偏低） 含義：氧氣供應(yīng)壓力偏低；通氣仍用氧濃度減少 的氣體在進(jìn)行。 處理：檢查病人； 檢查氧氣供應(yīng)和連接是否良好技術(shù)報(bào)警BAT NOT CHANGING （電池未充電）含義：充電時(shí)間已過，而電池電壓未增加。處理：檢查連接線和外接電池充電；否則通知CE。CONTACT SERVICE（聯(lián)系維修工程師）含義：呼吸急需要修理。處理：通知CEFAN FAILED ALERT（冷卻風(fēng)扇故障）含義：冷卻風(fēng)扇前的過濾器阻塞或過濾器不工作。處理：確保呼吸機(jī)已足夠預(yù)熱； 檢查阻塞的風(fēng)扇過濾器，必要時(shí)清

34、洗。技術(shù)報(bào)警PPT的使用技巧大全 保護(hù)你的PowerPoint演示文稿 重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）更改Undo的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停 計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映 放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來1.保護(hù)你的PowerPoint演

35、示文稿 在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼框中，單擊確定。 例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）3.更改Undo的次數(shù) 一般PowerPoint可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是20次。 點(diǎn)擊菜單 “工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。 注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。 4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間 如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖

36、頁眉與頁腳”命令，在打開的對(duì)話框中選擇幻燈片，選中日期與時(shí)間，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。 假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行： 在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。 5.讓文字閃爍不停 在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。 其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍: 選中要閃爍的文字，單擊鼠

37、標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫（M）”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落 Powerpoint能否像Word那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“

38、統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片 如果在放映過程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第 6 張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。 8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片 進(jìn)到下一張幻燈片: N、Enter、PageDown、 右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)） 9.放映時(shí)退到上一張幻燈片 退到上一張幻燈片: P、PageUp、左箭頭、上 箭頭10.終止幻燈片放映： Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：C

39、trl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；擦除所畫的內(nèi)容：E鍵13.控制放映時(shí)白屏或黑屏 上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。 按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。 按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式 在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“AltTab”或“

40、AltEsc” 組合鍵與其它窗口切換。 播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下 D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對(duì)話框。3、選擇“換頁方式” 欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時(shí)間后都能換頁，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆” /“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片