1、 基礎(chǔ)護(hù)理第一章 緒論1 1980年英國護(hù)士會(huì)（ANA)對護(hù)理學(xué)所下定義是“護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)的科學(xué)。 2 獲取基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)的目的：傳授護(hù)理學(xué)知識和技能 培養(yǎng)良好的護(hù)士職業(yè)道德情感和行為規(guī)范 樹立整體護(hù)理觀念 明確護(hù)士職責(zé)。3 護(hù)士的主要職責(zé)是：保護(hù)生命 減輕痛苦 增進(jìn)健康4 正確認(rèn)識護(hù)理的專業(yè)價(jià)值：促進(jìn)健康 預(yù)防疾病 增進(jìn)健康 減輕痛苦5護(hù)理程序的步驟: 評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)6 護(hù)理評估：是指有組織、系統(tǒng)的收集資料并對資料進(jìn)行整理和判斷的過程。是確立護(hù)理診斷和提供有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)。7 護(hù)理診斷：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應(yīng)的一

2、種臨床判斷是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。第二章 環(huán)境1 護(hù)理框架：環(huán)境 人 護(hù)理 健康 2 “五定”定數(shù)量品種 定點(diǎn)安置 定人保管 定期消毒滅菌 定期檢查維修3 預(yù)檢分診：護(hù)士應(yīng)掌握急診就診標(biāo)準(zhǔn)，合理分診。遇有危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)生及搶救室護(hù)士：遇意外災(zāi)害事件應(yīng)立即通知護(hù)士長和有關(guān)科室：遇有法律糾紛、刑事案件、交通事故等事件，應(yīng)迅速向醫(yī)院保衛(wèi)部門報(bào)告或與公安部門取得聯(lián)系，并請家屬或陪送者留下。4 病床之間的空間不能過密，一般不超過1米5 溫度：一般室溫保持在1822為適宜，新生兒及老年病人，室溫以保持在2224為佳，手術(shù)室一般維持在20276 濕度：病室濕度以50%

3、60%為宜。當(dāng)溫度過高時(shí)，蒸發(fā)作用弱，可抑制出汗，病人感到潮濕 氣悶 尿液排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)。而濕度過低時(shí)，空氣干燥，人體蒸發(fā)大量水分，引起口干舌燥 咽痛 煩渴等表現(xiàn)。濕度的調(diào)節(jié)還需要考慮病人病情，如氣喘病人濕度以10%20%為宜，濕度過高會(huì)增加發(fā)病次數(shù)：支氣管炎、呼吸道傳染病人濕度以80%為宜，以防病人因咳嗽呼吸頻率過快導(dǎo)致的口鼻粘膜干燥不適，手術(shù)室以維持在50%70%為宜。7 通風(fēng)：是降低室內(nèi)空氣污染的有效措施，可在短時(shí)間內(nèi)置換室內(nèi)空氣，保持空氣的清新，降低空氣中微生物的密度，減少呼吸道疾病的傳播。通風(fēng)可調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，刺激汗腺蒸發(fā)和熱戀散失，是病人舒適，同時(shí)可刺激皮膚的血液循

4、環(huán)。一般通風(fēng)30分鐘可達(dá)到置換室內(nèi)空氣的目的。8 白天醫(yī)院較理想的聲音強(qiáng)度不超過45dB，夜間不超過35dB9 醫(yī)院常見的不安全因素及預(yù)防：保持病室地面干燥 整潔 無障礙物，浴室?guī)孛嬗蟹阑O(shè)備 合理用藥，嚴(yán)格查對制度，避免化學(xué)性損傷 ；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止昆蟲叮咬病人，避免交叉感染和生物性損傷；護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，對病人細(xì)致的護(hù)理，有熟練的護(hù)理技術(shù)水平，避免造成病人醫(yī)源性損傷。10 護(hù)患關(guān)系：指護(hù)士與病人之間在提供和接受護(hù)理服務(wù)過程中，自然形成的幫助與被幫助的關(guān)系。1 護(hù)士的儀表舉止因端莊穩(wěn)重 熱情關(guān)切 機(jī)智果斷 2 操作要穩(wěn)準(zhǔn)輕快 從行為舉止中消除病人的顧慮，增加其信任感 3時(shí)刻以積極

5、樂觀的心態(tài)去感染病人，并以嚴(yán)肅認(rèn)真 意思不茍的工作態(tài)度是病人獲得安全感：4 維護(hù)病人利益 尊重病人的權(quán)利與人格，滿足病人的身心需求等。11 平衡與穩(wěn)定：物體的重量與穩(wěn)定性成正比 支撐面的大小與穩(wěn)定性成正比 物體的重心高度與穩(wěn)定性成正比 重力線必須過支撐面才能保持人或物體穩(wěn)定。12 人體力學(xué)運(yùn)用原則：一）擴(kuò)大支撐面（二）降低重心（三）減少身體重力線的偏移 （四）利用杠桿作用（五）盡量使用大肌肉或多肌群（六）用最小量的肌力作功。如端治療盤時(shí)，應(yīng)五指分開，托住治療盤并與手臂一起用力，由于多肌群用力,故不易疲勞 第三章醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1醫(yī)院感染：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染

6、和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已經(jīng)開始或入院時(shí)已經(jīng)處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染的條件：感染源 傳播途徑 易感宿主2 醫(yī)院感染的管理措施：1醫(yī)院的建筑與布局應(yīng)符合消毒規(guī)范的要求 2嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度 3 加強(qiáng)清潔衛(wèi)生 4 合理使用抗生素 5 加強(qiáng)醫(yī)院感染的檢測 6加強(qiáng)醫(yī)院感染管理教育 清潔：是指清除物品上的一切污穢，可將物體上細(xì)菌污染數(shù)量降低到公共衛(wèi)生規(guī)定的安全水平以下消 毒：是指清除或殺滅傳播媒介上的病原微生物，使之達(dá)到無害化的處理。滅菌：是指清除或殺滅傳播媒介上的所有微生物（包括芽胞） ，使之達(dá)到無菌程度3 消毒滅菌的方法：1 熱力消毒滅菌法 干熱消毒滅菌法：燃燒法（燃燒法 焚

7、燒法）干烤法 濕熱滅菌法 煮沸消毒法 壓力蒸汽滅菌法 低溫蒸汽消毒 流通蒸汽消毒 。2 輻射消毒法 ：日光暴曬法 紫外線消毒法 臭氧滅菌消毒法 。3 電離輻射滅菌 4微波爐消毒滅菌 5 機(jī)械除菌法。4 熱力消毒滅菌的原理：使微生物的蛋白質(zhì)及酶變性凝固 5 濕熱滅菌法比干熱滅菌法效果好是因?yàn)椋簼駸嵊煽諝夂退魵鈧鲗?dǎo) 1傳熱較快，穿透力強(qiáng) 2濕熱的蒸汽有潛熱存在（水由氣態(tài)變?yōu)橐簯B(tài)時(shí)釋放出的潛熱，可迅速提高被滅菌物體的溫度6 高原地區(qū)隨海拔升高，水沸點(diǎn)降低 ，海拔每升高300米 消毒時(shí)間延長2分鐘 ，煮沸時(shí)將碳酸氫鈉加入水中，配成1%2%的濃度時(shí)可使沸點(diǎn)達(dá)到105，除增強(qiáng)殺菌作用外，還有去污除銹作用

8、。7紫外線消毒時(shí)：關(guān)閉門窗，有效照射距離不超過兩米，照射時(shí)間為3060min照射后病室應(yīng)通風(fēng)換氣 。照射時(shí)囑病人勿直視紫外線光源，可戴墨鏡或用紗布遮蓋雙眼，用被單遮蓋肢體，以免引起眼炎或皮膚紅斑；保持燈管清潔透亮；燈管要輕拿輕放，再次開啟應(yīng)間隔34 min，連續(xù)使用不超過4h；定期監(jiān)測消毒效果。8 消毒液的用量消毒液的濃度=原液濃度原液用量9 對金屬類物品和器械，用濕布完全包裹，方可進(jìn)行微波消毒或滅菌處理，不得有任何暴露，以防金屬放電，發(fā)生事故。10 化學(xué)消毒劑的選擇：可以分為四類1滅菌劑：可殺滅一切微生物，包括細(xì)菌芽孢。如甲醛 戊二醛 過氧乙酸 環(huán)氧乙烷 。2高效消毒劑：可殺滅一切細(xì)胞繁殖體

9、，包括分支桿菌，真菌及其孢子，病毒，并對細(xì)胞芽孢有顯著殺菌作用的消毒劑，如二氧化氯 含氯消毒劑 過氧化氫等。 3中消消毒劑：不能殺滅細(xì)菌芽孢但能殺滅其繁殖體、真菌、和大多數(shù)病毒的消毒劑。如乙醇，氯制劑，碘類等 4低效消毒劑：可殺滅多數(shù)細(xì)菌繁殖體，部分真菌和親脂性病毒的消毒劑，如酚類，胍類，季銨鹽類。11對手術(shù)刀等碳鋼類制品有腐蝕性，浸泡前應(yīng)該加5%的亞硝酸鈉防銹。12 乙醇是中效消毒劑，使用濃度不應(yīng)該超過80%，乙醇?xì)⒍拘枰欢康乃郑邼舛纫掖际咕w蛋白迅速凝固形成保護(hù)膜。70%75%的乙醇溶液適用于皮膚系消毒。乙醇有刺激性，不適宜皮膚及粘膜消毒。13醫(yī)院用品危險(xiǎn)性分類：按危害的程度和人體

10、接觸不為的不同分為三類 1高度危險(xiǎn)性物品 （穿過皮膚或粘膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織，皮膚或粘膜密切接觸的器材和用品，如手術(shù)器械和用品，輸血輸液器，血液和血制品。）2中毒危險(xiǎn)用品 (與粘膜或破損皮膚接觸，不進(jìn)入人體無菌組織的器材和用品，如體溫表 氧氣濕化瓶 呼吸機(jī)管道 腸胃道內(nèi)鏡） 3低度危險(xiǎn)物品（不進(jìn)入人體組織不接觸粘膜，此類物品直接或間接地和健康無損的皮膚接觸的物品，如毛巾 面盆 被褥 聽診器血壓計(jì) ，此類物品一般只做清潔處理。14洗手的目的：保護(hù)病人和工作人員，避免交叉感染。15六步洗手法：（1）掌心相對，手指并攏相互揉搓 （2）手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)

11、行 （3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓 （4）彎曲手指關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一個(gè)手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。(7)揉搓手腕手臂，雙手交換進(jìn)行。16無菌技術(shù)：在執(zhí)行醫(yī)囑戶護(hù)理操作過程中，防止一切微生物侵入人體和保持無菌物品和無菌區(qū)域不被污染的一系列操作技術(shù)和管理方法。17無菌技術(shù)操作的基本原則：（1）操作環(huán)境應(yīng)該清潔寬敞、定期消毒，操作前半小時(shí)，停止清掃、更換床單，減少人員走動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。（2）工作人員儀表符合規(guī)范，衣帽整潔，修剪指甲，洗手戴口罩，口罩遮住口鼻，必要時(shí)穿無菌衣帶無菌手套。（3）物品管理：無菌

12、物品和非無菌物品應(yīng)該分別放置，并且標(biāo)志明顯。無菌物品不可暴露在空氣中，必須放在無菌包或者無菌容器內(nèi)。無菌包外注目物品名稱，滅菌日期，并按有效期先后順序排放。無菌包應(yīng)該放置在清潔干燥的地固定的地方，在未被污染的情況下有效期為7天，過期或者潮濕應(yīng)該重新進(jìn)行滅菌處理。4操作中保持無菌觀念：取用無菌物品的時(shí)候應(yīng)該用無菌持物鉗。在進(jìn)行無菌操作的時(shí)候身體應(yīng)該面向無菌區(qū)，身體與無菌區(qū)保持一定的距離，手臂應(yīng)該在腰部或者操作面以上。不可面向無菌區(qū)談笑咳嗽打噴嚏，手和手臂不可觸及無菌物品，不可跨越無菌區(qū)域，無菌物品一旦取出即使未經(jīng)使用一也不可放回?zé)o菌包或者無菌容器內(nèi)。無菌物品如果已經(jīng)被污染應(yīng)該立即更換或重新滅菌。

13、5 防止交叉感染：一套無菌物品直供一個(gè)人使用，以防交叉感染?！荆ㄒ唬┉h(huán)境清潔：（二）工作人員衣帽整潔。（三）合理放置物品。（四）明確無菌及有菌區(qū)。 （五）取用無菌物品。（六） 一物一人】無菌持物鉗的使用：種類 臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種 。目的 用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。18 輪椅的放置：椅背和床尾平齊，面向床頭。19 無菌持物鉗應(yīng)該每周清潔消毒兩次，同時(shí)更換消毒液，使用頻率較高的部門應(yīng)該每天清潔滅菌（如門診室，注射室、手術(shù)室），干燥保存的持物鉗46小時(shí)更換一次。20無菌容器應(yīng)該定期消毒，一般有效期為7天；常用敷料罐應(yīng)每天更換滅菌，滅菌容器一經(jīng)打開

14、應(yīng)記錄日期時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)。21無菌包的檢查：檢查無菌包名稱、滅菌日期化學(xué)指示帶是否變色，包布是否潮濕破損。22 無菌盤的有效期為四小時(shí)。已開啟的無菌溶液可保存24小時(shí)。40隔離技術(shù)：將傳染病人和高度傳染的病人安置在指定的地點(diǎn)，暫時(shí)避免和周圍人群接觸，已達(dá)到控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群免受感染的目的。 41 解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)：徐子感染物第三次培養(yǎng)結(jié)果為陰性或者已經(jīng)過隔離期醫(yī)生開出醫(yī)囑以后，方可停止隔離。42 終末消毒處理：對轉(zhuǎn)科出院或者死亡的病人及其所居的病室、用物、醫(yī)療器械進(jìn)行的消毒消毒處理。包括（1）病人的處理：病人轉(zhuǎn)科或者出院前應(yīng)該沐浴更衣、個(gè)人用物須消毒后帶出，死亡

15、病人，尸體需用消毒液擦洗，并用浸透消毒液的棉球堵住口鼻陰道肛門或者瘺管等孔竅，最后用一次性尸單包裹尸體。（2）病室終末處理：封閉病室門窗，打開床旁桌、攤開被褥豎起床墊，用消毒液熏蒸消毒或者用紫外線照射消毒，消毒后打開門窗，用消毒液擦洗家具地面;體溫計(jì)用消毒液浸泡，血壓計(jì)及聽診器放熏蒸箱消毒：被服消毒后在清洗。43隔離的種類：嚴(yán)密隔離 呼吸道隔離 腸道隔離 接觸隔離 血液體液隔離 昆蟲隔離 保護(hù)性隔離 44 保護(hù)性隔離：又稱反向隔離 ，適用于抵抗力低下或者極易感染的病人如早產(chǎn)兒、嚴(yán)重?zé)齻∪恕籽∑鞴僖浦膊∪?、免疫缺陷病人等?45醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后應(yīng)立即實(shí)施局部處理措施（1）用

16、肥皂液和流動(dòng)水清理污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應(yīng)該在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)的水進(jìn)行沖洗：禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）受傷處的傷口沖洗后應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的乙醇或0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。第四章 病人入院和出院的護(hù)理46門診：預(yù)檢分診安排就診醫(yī)生診查門診治療離開醫(yī)院或住院檢查和治療 急診：預(yù)檢分診搶救治療留院觀察或住院治療 病區(qū)：入院安排床位醫(yī)生診查住院檢查和治療護(hù)理出院轉(zhuǎn)院或死亡47入院病人的初步護(hù)理；將備用床改為暫空床或麻醉床，備齊病人常用物品，如面盆熱水瓶便器等，危機(jī)重癥病人除了

17、備好常規(guī)物品外，還需備好急救藥物和設(shè)備。49平車運(yùn)送的母的：護(hù)送不能起床的病人入院、檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運(yùn)。運(yùn)送時(shí)注意頭放大輪，因?yàn)榇筝喕顒?dòng)少可以減少顛簸。50平車運(yùn)送病人的注意事項(xiàng)：（1）搬運(yùn)過程中注意動(dòng)作輕穩(wěn)，確保病人安全舒適。（2）運(yùn)送過程中，護(hù)理人員應(yīng)該位于病人頭側(cè)，便于觀察病情變化。（3）運(yùn)送速度適宜，病人頭部位于大輪一端，平車小輪端在前，轉(zhuǎn)彎靈活。（4）上下坡時(shí)，病人頭部位于高處，以減輕病人不適，并告知病人抓緊扶手，以保證病人安全。（5)運(yùn)送過程中保證病人繼續(xù)治療不受影響，如保持病人輸液管和引流管通暢。（6）運(yùn)送過程中應(yīng)注意觀察病人的病情，病人如感不適應(yīng)立刻向護(hù)理人員說明，防止意外

18、發(fā)生。（7）特殊病例，如顱腦損傷、頜面部外傷以及昏迷病人，去枕平臥，將頭偏向一側(cè)。運(yùn)送骨折病人應(yīng)墊木板并固定好骨折部位。49平車運(yùn)送的母的：護(hù)送不能起床的病人入院、檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運(yùn)。運(yùn)送時(shí)注意頭放大輪，因?yàn)榇筝喕顒?dòng)少可以減少顛簸。平車運(yùn)送病人的注意事項(xiàng)50平車運(yùn)送病人的注意事項(xiàng)：（1）搬運(yùn)過程中注意動(dòng)作輕穩(wěn)，確保病人安全舒適。（2）運(yùn)送過程中，護(hù)理人員應(yīng)該位于病人頭側(cè)，便于觀察病情變化。（3）運(yùn)送速度適宜，病人頭部位于大輪一端，平車小輪端在前，轉(zhuǎn)彎靈活。（4）上下坡時(shí)，病人頭部位于高處，以減輕病人不適，并告知病人抓緊扶手，以保證病人安全。（5)運(yùn)送過程中保證病人繼續(xù)治療不受影響，如保持病

19、人輸液管和引流管通暢。（6）運(yùn)送過程中應(yīng)注意觀察病人的病情，病人如感不適應(yīng)立刻向護(hù)理人員說明，防止意外發(fā)生。（7）特殊病例，如顱腦損傷、頜面部外傷以及昏迷病人，去枕平臥，將頭偏向一側(cè)。運(yùn)送骨折病人應(yīng)墊木板并固定好骨折部位。第五章 舒適與安全50 舒適：指個(gè)體在其所處的環(huán)境中保持的一種和諧安詳?shù)木駹顟B(tài)，沒有焦慮，沒有疼痛，輕松自在，自我滿足的主管感受。最高水平的舒適是一種健康狀態(tài)，表現(xiàn)為心情舒暢、精力充沛、感到完全放松和安全。人體舒適包括四個(gè)方面，生理舒適，心里舒適，環(huán)境舒適，環(huán)境舒適。51 不舒適：指個(gè)體身心不健全或有缺陷，生理心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身

20、心負(fù)荷過重的一種自我感覺。不舒適可表現(xiàn)為煩躁不安，緊張，精神不振，睡眠不良，記憶力減退，消極失望以及全身疲乏無力，難以堅(jiān)持日常工作和生活。疼痛是不舒適中最為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。52不舒適病人的護(hù)理原則 ：（1）預(yù)防為主，促進(jìn)病人舒適。（2）加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適的原因。（3）采取有效措施，消除或者減輕不舒適。（4）調(diào)節(jié)病人情緒做好心理護(hù)理。不舒適的原因52不舒適病人的護(hù)理原則 ：（1）預(yù)防為主，促進(jìn)病人舒適。（2）加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適的原因。（3）采取有效措施，消除或者減輕不舒適。（4）調(diào)節(jié)病人情緒做好心理護(hù)理。53 舒適臥位的要求：（1）舒適臥位應(yīng)該符合人體力學(xué)的要求，體重平均分布于身體的

21、各部位，擴(kuò)大支撐面，保持舒適和穩(wěn)定（2）維持關(guān)節(jié)的功能位置，并注意保持關(guān)節(jié)稍為彎曲，防止關(guān)節(jié)僵硬肌肉緊張。（3）病人身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)，改變臥位時(shí)應(yīng)做全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，禁忌除外，如關(guān)節(jié)扭傷、骨折早期。（4）經(jīng)常變換體位，改變姿勢，一般每兩小時(shí)一次。（5）適當(dāng)遮蓋病人，保護(hù)病人隱私，促進(jìn)身心舒適。54臥位的分類：主動(dòng)臥位 被動(dòng)臥位 被迫臥位 。主動(dòng)臥位（active lying position）：患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動(dòng)臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。被動(dòng)臥位（passive lying position）：患者自身無力變換

22、臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動(dòng)臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。被迫臥位（compelled lying position）：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。被迫臥位是指，病人意識清楚，也有變換臥位的能力，當(dāng)為了減輕疾病所致的痛苦或?yàn)榱酥委熜枰?，而被迫采取的臥位。如肺心病病人由于呼吸困難而采取端坐臥位，直腸鏡檢查時(shí)需采取膝胸臥位。55 常采用的臥位仰臥位：去枕仰臥位：全身麻醉或者昏迷的病人 ，椎管內(nèi)麻醉或者脊髓腔穿刺后68小時(shí)病人。姿勢要求：枕頭橫放于床頭，病人仰臥，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平。中凹

23、臥位：休克病人。姿勢：頭部抬高1020度，下肢抬高2030度。屈膝臥位：腹部檢查的病人，外陰沖洗及臥床病人放置便盆。姿勢要求：病人仰臥，頭下墊枕，兩膝屈曲，并稍向外分開。側(cè)臥位：灌腸、肛門檢查和治療、胃鏡直腸鏡檢查等，臂部肌肉注射，預(yù)防壓瘡。姿勢：病人側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于枕旁一手放于胸前，下腿伸直，上腿彎曲，可在胸部背部和兩膝之間放置軟枕，以擴(kuò)大支撐面，穩(wěn)定臥位，增進(jìn)舒適和安全。俯臥位：腰背部檢查或者配合胰膽管造影檢查，脊椎手術(shù)或腰背臀部有傷口，胃脹氣所致腹痛。姿勢：病人俯臥，頭偏向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，胸部，踝部髖部各放一個(gè)軟枕。半坐臥位：心肺疾病引起呼吸困難的病人，腹腔

24、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人（采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，使感染局限。因?yàn)楦骨慌枨挥锌垢腥拘暂^強(qiáng)、吸收較弱的特點(diǎn)，可減少炎癥的擴(kuò)散和毒素的吸收，減少中毒反應(yīng)，同時(shí)又可防止感染向上蔓延引起膈下腫瘤切。此外，腹部手術(shù)的病人，采取半坐臥位，可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛、促進(jìn)舒適，有利于傷口愈合。心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機(jī)理：采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)同時(shí)可使膈肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善。腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者采取半坐臥位的機(jī)理

25、：采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，而吸收較弱，故可減少炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時(shí)還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。腹部手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適，并有利于切口愈合。端坐位：心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。床頭抬高70-80,膝下支架抬高15-20度。頭低足高位：適用范圍：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -胃十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流 -妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂 -跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力。床尾用支托物墊抬高1530cm

26、。顱內(nèi)壓高者禁用。頭高足低位：適用范圍： -頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。 -減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。 -顱腦手術(shù)后的患者。病人仰臥，床頭用支托物墊高1530cm。膝胸臥位：適用范圍： -肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。-矯正胎位不正或子宮后傾。 -促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。持續(xù)時(shí)間不宜超過15min。截石位：適用范圍： -會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。 -產(chǎn)婦分娩。變換臥位的注意事項(xiàng)：-協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則；-協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚； -協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位

27、情況；-為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對待。疼痛 ( pain )-是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。痛覺：屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn) -痛反應(yīng)：個(gè)體對疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、 病理的變化 。疼痛的原因及影響因素：疼痛的原因-溫度刺激-化學(xué)刺激 -物理損傷-病理改變 -心理因素藥物止痛：WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法-目的：逐漸升級，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛 -原則：按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時(shí)、聯(lián)合服藥；用藥劑量個(gè)體化 醫(yī)院常見的不安全因素及防范：物理性損傷及防范 化學(xué)性損傷及防范 生物性

28、損傷及防范心理性損傷及防范 醫(yī)源性損傷及防范醫(yī)源性損傷 -指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。防范措施： -醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，全面提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，使其保持良好的服務(wù)態(tài)度，并制定相應(yīng)的措施杜絕差錯(cuò)事故，做到有效防范，保障患者的安全。床檔（bedside rail restraint） 主要用于預(yù)防患者墜床使用輔助器的注意事項(xiàng)使用者意識清楚，身體狀態(tài)良好、穩(wěn)定。選擇適合自身的輔助器。 使用者的手臂、肩部或背部無傷痛，以免影響手臂的支撐力。使用輔助器時(shí)，患者的鞋要合腳、防滑，衣服要寬松、合身。調(diào)整拐杖和手杖后，將全部的螺釘栓緊、橡膠底墊靠牢拐杖與手杖底端

29、。選擇較大的練習(xí)場地，同時(shí)地面應(yīng)保持干燥，無可移動(dòng)的障礙物 休息與活動(dòng)休息（rest）：是指通過改變當(dāng)前的活動(dòng)方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。想要得到真正的休息，必須滿足，充足的睡眠，心理上的放松，生理上的舒適三個(gè)條件。休息的意義休息可以減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力。休息可以維持機(jī)體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性。休息可以促進(jìn)機(jī)體正常的生長發(fā)育。休息可以減少能量的消耗。休息可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施：滿足身體舒適的需要減輕心理壓力創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境合理使用藥物建立良好的睡眠習(xí)慣做好晚間護(hù)理睡眠障礙的護(hù)理?；顒?dòng)的意義適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以保持良好的肌張力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的

30、強(qiáng)度和耐力，保持關(guān)節(jié)的彈性和靈活性，增強(qiáng)全身活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，控制體重，避免肥胖 。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以加速血液循環(huán)，提高機(jī)體氧和能力，增強(qiáng)心肺功能，同時(shí)還可以促進(jìn)消化、預(yù)防便秘。 活動(dòng)還有助于緩解心理壓力，促進(jìn)身心放松，有助于睡眠，并能減慢老化過程和慢性疾病的發(fā)生。 活動(dòng)受限的原因疼痛 運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變 營養(yǎng)狀態(tài)改變 損傷 精神心理因素 某些醫(yī)護(hù)措施的執(zhí)行 。活動(dòng)受限對機(jī)體的影響對皮膚的影響對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對消化系統(tǒng)的影響對泌尿系統(tǒng)的影響對心理狀態(tài)的影響維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性：【注意事項(xiàng)】 運(yùn)動(dòng)前要全面評估患者的疾病情況、機(jī)體活動(dòng)能力、心肺功能狀態(tài)、

31、關(guān)節(jié)的現(xiàn)存功能運(yùn)動(dòng)前保持病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，幫助患者更換寬松、舒適的衣服，注意保護(hù)患者的隱私。運(yùn)動(dòng)過程中，要注意觀察患者對活動(dòng)的反應(yīng)及耐受性，注意觀察有無關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、痙攣及其他不良反應(yīng)。對急性關(guān)節(jié)炎、骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行ROM練習(xí)時(shí)，應(yīng)在臨床醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下完成。對有心臟病的患者，在ROM練習(xí)時(shí)應(yīng)特別注意觀察患者胸痛、心律、心率、血壓等方面的變化護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者病情，向患者及家屬介紹關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合鍛煉運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、內(nèi)容、次數(shù)、關(guān)節(jié)的活動(dòng)變化及患者的反應(yīng)，為制定下一步護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。肌肉的等長練習(xí)和等張練習(xí)：進(jìn)行肌肉

32、鍛煉時(shí)應(yīng)注意：以患者的病情及運(yùn)動(dòng)需要為依據(jù)，制定適合患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃肌肉鍛煉前后應(yīng)作充分的準(zhǔn)備及放松運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)肌肉損傷。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)的量與頻度，以達(dá)到肌肉適度疲勞而不出現(xiàn)明顯疼痛為原則。如鍛煉中出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、不適，或伴有血壓、脈搏、心律、呼吸、意識、情緒等方面的變化，應(yīng)及時(shí)停止鍛煉，并報(bào)告醫(yī)生給予必要的處理。注意肌肉等長收縮引起的升壓反應(yīng)及增加心血管負(fù)荷的作用，高血壓、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力練習(xí)，嚴(yán)重者禁作肌力練習(xí)。病人的清潔衛(wèi)生特殊口腔護(hù)理：對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者，護(hù)士應(yīng)給予特殊口腔護(hù)理 (special oral care) ，

33、一般每日23次。如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)。目的1. 保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。2. 去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證病人舒適。3. 觀察口腔變化，提供病情變化的信息。常用漱口溶液注意事項(xiàng)：1 擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對凝血功能較差的病人2 昏迷病人禁忌漱口，需要開口器應(yīng)從臼齒處放入，對牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其開口。擦洗時(shí)棉球不易過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個(gè)，防止遺留在口腔，必要時(shí)清點(diǎn)棉球數(shù)量3 傳染病人用物須按消毒隔離原則處理4 長期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)觀察口腔黏膜有無真菌感染5 活動(dòng)義齒應(yīng)先取下，用牙刷刷洗義齒各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后

34、再戴上。暫時(shí)不用的義齒，可浸于冷水杯中，每日更換一次清水，不可將義齒泡在熱水或乙醇內(nèi)，以免義齒變色、變形或老化。頭發(fā)的清潔護(hù)理：多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對于長期臥床、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。若頭發(fā)打結(jié)可以用30乙醇。床上洗頭的注意事項(xiàng)：1）注意保暖，避免水濺入眼、耳內(nèi) （2）時(shí)間不宜過長，以免引起頭部充血、疲勞、造成病人不適， （3）隨時(shí)觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸等，有異常情況出現(xiàn)應(yīng)立即停止，給予處理 （4）極度衰弱的病人，不宜洗頭 （5）保持與病人的溝通，及時(shí)了解其感受，并酌情處理 滅頭虱、蟣法：1 30%含酸百部酊劑百部30g放入

35、瓶內(nèi)+50%乙醇100ml+純乙酸1ml蓋嚴(yán)48h后可使用 。 2 30%百部含酸煎劑：百部30g，加水500ml煎煮30min，用雙層紗布過濾，擠出藥液；將藥渣再加水500ml，煎煮30min，過濾，擠出藥液將兩次藥液合并再煎至100ml，待冷卻后，加入純乙酸1ml即可。皮膚的評估：顏色 溫度 柔軟性和厚度彈性，完整性和損傷 感覺 清潔度蒼白：常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致發(fā)紺 ： 皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原 血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端。發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致黃疸：皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致

36、多見于膽道阻塞等疾病色素沉著：由于皮膚基底層的黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深。淋浴與盆?。翰僮饕c(diǎn)室溫在24左右，水溫維持在4045也可根據(jù)病人的習(xí)慣調(diào)節(jié).浴室不宜閂門，以便意外時(shí)及時(shí)進(jìn)入。注意事項(xiàng)：飯后須過1h才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。防止病人滑倒、受涼、暈厥、燙傷等意外發(fā)生。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆??；衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需臥床的病人，均不宜盆浴和淋浴床上擦?。核疁?052 室溫24左右1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用濕毛巾擦凈皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾邊按摩邊擦干。2.擦洗順序：臉、頸部、上肢和胸腹部、后頸、背、臀部、雙下肢、踝部、雙足、會(huì)陰部。3 脫衣

37、服的順序：先脫近側(cè)，后脫遠(yuǎn)側(cè)；如有外傷，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。4 穿衣服的順序：先穿遠(yuǎn)側(cè)，再穿近側(cè)；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)。5 可酌情在骨骼隆突處用50乙醇作按摩壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死垂直壓力：對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。易患部位（1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處（2）臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同。預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素：避免局部組織長期受壓定時(shí)翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力

38、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 正確使用石膏、繃帶及夾板固定。壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交待1）淤血紅潤期：護(hù)理原則：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。主要措施：a.翻身，避免局部過度受壓 b.2碘酊涂擦，局部紅外線照射等方 法，促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚干燥 c.加強(qiáng)營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況炎性浸潤期：護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。主要措施：a.小水皰要減少摩擦，用無菌紗布包扎，讓其自行吸收b.大水皰應(yīng)消毒局部皮膚，用注射器抽出水皰內(nèi)的液體，再涂上消毒液，最后用無菌敷料包扎c.水皰已破潰，露出創(chuàng)面，應(yīng)消毒創(chuàng)面及周圍皮膚后，用無菌敷料包扎。潰瘍期：護(hù)理原則

39、：解除壓力，清潔瘡面，促進(jìn)愈合。主要措施：1 用生理鹽水，3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，除去壞死組織，再外敷抗生素，并用無菌敷料包扎2 物理治療：紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療3對大面積，深深達(dá)骨層的壓瘡，可采用外科治療。晨間護(hù)理內(nèi)容：問候病人協(xié)助排便，留取標(biāo)本，更換引流管 放平床上支架，協(xié)助病人進(jìn)行口腔護(hù)理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭，協(xié)助病人翻身，并檢查皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩 整理床單位注意觀察病情，了解睡眠狀況，進(jìn)行心理護(hù)理，健康教育整理病室，酌情開窗通風(fēng)。晚間護(hù)理內(nèi)容：協(xié)助病人排便，進(jìn)行口腔護(hù)理，洗臉、洗手、幫助病人梳頭，泡腳，為女病人清潔會(huì)陰檢查

40、病人皮膚受壓情況，擦洗按摩，翻身整理床單位創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 經(jīng)常巡視病房，了解病人睡眠情況。生命體征的觀察與護(hù)理體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度：又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度。體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體主要的散熱形式。換算公式：9/532 (32)5/9發(fā)熱的過程：1 體溫上升期 特點(diǎn)：產(chǎn)熱 散熱表現(xiàn)：皮膚

41、蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn) 方式 ：驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等。2高熱持續(xù)期：特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力3退熱期：特點(diǎn)：散熱 產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式 驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克 漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常。常見熱型：稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1 見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 (remittent fever)定義：體溫在39以上

42、,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。體溫過高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3

43、000 ml脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。脈搏異常1心動(dòng)過速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。2心動(dòng)過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分 見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸.節(jié)律異常：間隙脈 (intermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱

44、的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulse deficit) 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 見于心房纖顫洪脈(bounding pulse) 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 特點(diǎn)：脈搏弱而小 見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈(alternating pulses) 指節(jié)律正常，而強(qiáng)

45、弱交替出現(xiàn)的脈搏 見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟起驟降，急促有力 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicrotic pulse) 正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及 見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一。血壓（blood pressure) 血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血

46、壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolic pressure) 心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值。正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 低血壓：血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等血壓測量的方法【注意事項(xiàng)】定期檢測、校對血壓計(jì)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)

47、血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時(shí)，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素正常呼吸 頻率1618

48、 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。異常呼吸的評估 頻率異常：呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 (bradypnea) 特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分 見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度異常：深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸 特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節(jié)律異常：潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)

49、呼吸 特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸 特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)聲音異常：蟬鳴樣(strident)呼吸 特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸 特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于昏迷者形態(tài)異常：胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) 見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng) 見于腹部疾病呼吸困難：吸氣性呼吸困難 特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥 見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫 呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力 見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難 特點(diǎn)：吸氣、呼氣均

50、感費(fèi)力 見于廣泛性肺部疾病。冷熱療法 冷熱療法是利用高于或低于人體體溫的物質(zhì)作用于體表皮膚，放射性的引起皮膚和內(nèi)臟的血管收縮或舒張，從而改變集體個(gè)系統(tǒng)的洗液循環(huán)和新陳代謝，已達(dá)到局部和全身的一種治療方法。繼發(fā)效應(yīng)：是指用冷或者用熱超過一定的時(shí)間，產(chǎn)生于生理效應(yīng)相反的作用，在實(shí)施的過程中，以2030分鐘為宜，若反復(fù)使用必須間隔一小時(shí)。影響冷熱療法效果的因素：方式面積時(shí)間溫度部位個(gè)體差異冷熱療法的作用：減輕局部充血或出血減輕組織腫脹和疼痛（抑制冷細(xì)胞活動(dòng)，是神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛）抑制炎癥擴(kuò)散降低體溫保護(hù)腦細(xì)胞冷熱療法的禁忌癥：組織破損及慢性炎癥局部血液循環(huán)明顯不良對冷療過敏者冷療的禁忌部位

51、：枕后耳郭陰囊處心前區(qū)腹部足底冷熱療法的的注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握用冷時(shí)間，最長不超過30分鐘，以防止發(fā)生繼發(fā)效應(yīng)，如繼續(xù)使用應(yīng)給與局部復(fù)原的時(shí)間，一般隔一小時(shí)后在使用。如為降溫，用冷30分鐘后測量體溫體溫降至39以下，撤除冰袋。隨時(shí)觀察局部皮膚變化就，每10分鐘查看一下局部皮膚的顏色，有無發(fā)紫麻木及凍傷等情況發(fā)生，出現(xiàn)異常立即停止用冷。并茂的注意事項(xiàng)：用冷過程中經(jīng)常檢查有無破損，漏水，冰帽或冰槽內(nèi)的冰塊融化之后及時(shí)更換或添加。嚴(yán)格掌握用冷時(shí)間，最長不超過30分鐘，以防止發(fā)生繼發(fā)效應(yīng)，如繼續(xù)使用應(yīng)給與局部復(fù)原的時(shí)間，一般隔一小時(shí)后在使用。觀察病人反應(yīng)，維持肛溫33，肛溫不宜低于30，以防心房心室纖顫

52、及房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生。乙醇擦拭：內(nèi)盛百分2535乙醇200到300毫升，溫度2737，如為溫水試浴則盆內(nèi)盛3234度的溫水，3分之2滿，酌情備衣褲。配置消毒液的公式：原液用量x原液濃度=消毒用量x消毒濃度。擦浴的時(shí)間：每側(cè)肢體擦3分鐘，全稱20分鐘以內(nèi)，擦至腋窩肘窩掌心腘窩等大血管經(jīng)過的淺表處或毛細(xì)血管豐富處應(yīng)該多擦拭片刻，以促進(jìn)散熱。擦拭時(shí)以輕拍拍試的方式進(jìn)行，避免摩擦生熱。禁擦胸前區(qū)腹部后頸及足底，這些部位對冷刺激比較敏感，以免引起不良反應(yīng)。擦拭過程中注意觀察病人的面色，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)面色蒼白脈搏呼吸異常等情況，應(yīng)立即停止擦浴請醫(yī)生配合處理。熱療法的作用：促進(jìn)炎癥的消散和局限減輕疼痛（

53、使痛覺神經(jīng)的興奮性降低，提高疼痛閾值，加速組胺等致痛物質(zhì)排出和炎性滲出物的吸收，減輕對神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，減輕疼痛）減輕深部組織出血保暖與舒適熱療法的禁忌癥：急性炎癥反應(yīng)未明確診斷的急腹癥危險(xiǎn)三角區(qū)感染各種出血性疾病軟組織損傷早期（軟組織損傷2448小時(shí)內(nèi)用熱可加重出血和腫脹，加重疼痛，48小時(shí)之后用熱療）治療部位用惡性腫瘤人體有金屬移植部位皮膚疾病嬰幼兒老人孕婦頭部感覺功能及心智受損者熱療法的注意事項(xiàng)：水溫6070，對意識不清老年人嬰幼兒麻醉未清醒末梢循環(huán)不良者，水溫50，以防止發(fā)生燙傷。經(jīng)常檢查熱水袋有無破損、水溫情況及時(shí)更換熱水。對意識不清感覺遲鈍的病人應(yīng)該把熱水袋包一塊大毛巾或者放于

54、兩層毛毯之間，并定時(shí)檢查局部皮膚情況，以防燙傷。熱療治療時(shí)間不超過30分鐘，若用于保暖則可持續(xù)?？緹襞c與治療部位距離為3050cm意識不清局部感覺障礙血液循環(huán)障礙，治療時(shí)應(yīng)該加大燈距，以防止?fàn)C傷飲食與營養(yǎng)醫(yī)院飲食分為三大類：基本治療試驗(yàn)飲食?；局委燂嬍嘲ǎ浩胀ㄜ涃|(zhì)流質(zhì)半流質(zhì)飲食?；撅嬍常哼m合于一般病人，對營養(yǎng)素的種類、攝入量不做限定性調(diào)整的一種飲食。治療飲食：是在基本飲食的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情的需要，適當(dāng)調(diào)整總能量或者某些營養(yǎng)素，已達(dá)到輔助治療或者治療的目的。高蛋白飲食：使用長期消耗性疾病，如結(jié)核、惡性腫瘤、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、大手術(shù)后等患者；腎病綜合征患者；低蛋白血癥患者；孕婦、乳母。蛋

55、白質(zhì)提供量為每天1.52g/kg每天總量不超過120g，總熱量每天10.512.5。低蛋白飲食：限制蛋白質(zhì)攝入者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性昏迷等。蛋白質(zhì)供給不超過40g/d。視病情可減少每天至2030g，腎功能不全者應(yīng)該多攝入動(dòng)物蛋白，禁忌豆制品。肝性病人應(yīng)以植物蛋白為主。低脂肪飲食：肝、膽、胰疾病，高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等病人。每日脂肪量50g，肝膽胰病人40g/d低膽固醇飲食：高膽固醇血癥，高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓等病人。膽固醇的攝入量300mg/d低鹽飲食：心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、高血壓及各種原因所致的水鈉潴留病人。成人每日進(jìn)食鹽2g無鹽低鈉飲食：心臟

56、病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、高血壓及各種原因所致的水鈉潴留。還應(yīng)禁止食物中的含鈉量，每天0.5g少渣飲食：傷寒、痢疾、肛門疾病、腹瀉、腸炎、食管胃底靜脈曲張、咽喉部及消化道手術(shù)患者。高纖維素飲食：便秘、肥胖、高脂血癥、糖尿病等患者，每天食纖維量大于30g。潛血試驗(yàn)飲食試驗(yàn)?zāi)康模河糜诖蟊汶[血試驗(yàn)的準(zhǔn)備，以協(xié)助診斷有無消化道出血試驗(yàn)前3天起禁止食用易造成隱血試驗(yàn)假陽性結(jié)果的食物，肉類、干咱、血類食物。第4天開始留取糞便作隱血試驗(yàn)。試驗(yàn)期35天。膽囊照影飲食試驗(yàn)?zāi)康模河糜谛栊性煊皺z查有無膽囊、膽管、肝膽管有無結(jié)石，慢性炎癥及其他疾病的病人。檢查前一天中午進(jìn)食高脂肪食物，以刺激膽囊收縮和排空，有助于顯

57、影劑進(jìn)入膽囊。如膽囊顯影良好，可進(jìn)食高脂肪餐。一般飲食的護(hù)理：根據(jù)病情的需要應(yīng)給與相應(yīng)的幫助。對能自行進(jìn)食的病人，護(hù)士應(yīng)將食物餐具放在病人易取放的位置，協(xié)助進(jìn)食。對不能自行進(jìn)食的病人護(hù)士應(yīng)給與喂食或者指導(dǎo)家人喂食。雙目失明或眼睛被遮蓋：按時(shí)鐘平面圖放置食物，告知方法及食物名稱。如6放飯，12放湯，9和3放菜。特殊飲食護(hù)理;臨床上根據(jù)需要采用特殊飲食護(hù)理，如管飼飲食腸外營養(yǎng)要素飲食鼻飼法：是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。用于昏迷患者，口腔疾患或口腔手術(shù)后患者、上消化道腫瘤引起吞咽困難患者，不能張口的患者如破傷風(fēng)患者，早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者。體位：能配合者取半

58、坐位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰。長度為4555cm。前額發(fā)跡至建圖或者鼻尖至耳垂再至劍突的距離。對昏迷病人，操作時(shí)病人去枕仰臥位，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm，托起病人頭部，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入所需長度。下頜靠近胸骨柄可增大喉部通道的弧度。頸椎病人不能抬起病人喉部，不熱會(huì)加重病人骨折。驗(yàn)證固定：確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)方法有：A在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液；B置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；C將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出。管飼飲食的注意事項(xiàng)：1）插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷食管粘膜，尤其是通過食管3個(gè)狹窄部

59、位（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過膈肌處）時(shí)。（2）插入胃管至1015cm（咽喉部）時(shí)，若為清醒患者，囑其做吞咽動(dòng)作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。（3）插管過程中觀察病人的反應(yīng)，正確處理遇到的各種問題，如遇惡心癥狀，可暫停插入，囑咐病人做深呼吸，緩解后再插入。插入胃管過程中如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。，休息片刻后再插入。如插入不暢應(yīng)檢查，胃管是否盤曲在口腔中，或?qū)⑽腹艹榛匾恍《?，再小心插入，切不可?qiáng)行插入，以免損傷粘膜。（4）每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少

60、量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié)。每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。須服用藥物時(shí)，應(yīng)將藥物延髓溶解后在灌入。（5）鼻飼液溫度應(yīng)保持在3840左右。鼻飼過程中避免灌入空氣，以引起腹脹，避免食物速度過快而引起不適反應(yīng)。（6）長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。（7）食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。要素飲食的注意事項(xiàng)：1配制要素飲食時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。配制好的溶液放在4以下的冰箱內(nèi)保存。配制好的要素飲食應(yīng)保證于24小時(shí)內(nèi)用完。2應(yīng)用原則一般是由低、少、慢開始，逐漸增加，待患者耐受后，再穩(wěn)定配餐標(biāo)準(zhǔn)、