1、減少ICU內(nèi)急性腎損傷FINNAKI研究的啟示 山東省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科王春亭前瞻性觀察研究多中心：17個芬蘭ICU入選病例：2901例目的：觀察ICU內(nèi)AKI發(fā)病率，危險因素 和患者預后FINNAKI研究ICU中AKI發(fā)生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、SIRS，直接腎毒性損害等，很多是由多種原因引起凝血功能受損和炎癥膿毒癥是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率 AKI不是一個獨立的疾病 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive

2、Care Med (2010) 36:392411. AKI IN THE ICUFINNAKI研究AKI發(fā)病率Nephron Clin Pract 2012;120:c179c184AKI危險因素入ICU前低血容量，應用利尿劑，膠體液，慢性腎臟病史是發(fā)生 AKI的獨立危險因素該研究分析了病人基本資料： 年齡，性別，基礎肌酐值，SAPSII評分，SOFA評分（第一個24小時），機械通氣時間，血管活性藥應用時間，乳酸最高值，一周內(nèi)急診手術(shù)，病人來源（急診科，術(shù)后）AKI組與非AKI組病人除性別，是否急診手術(shù)，來源外均明顯不同。提示：病人年齡越大，病情越重患AKI的可能性越大。比較了ACEI或AR

3、B,NSAID,利尿劑，阿司匹林，二甲雙胍，他汀類，糖皮質(zhì)激素結(jié)果：AKI與服用ACEI或ARB,利尿劑，他汀類藥物明顯相關(guān)提示：AKI病人需要慎用這些藥物FINNAKI研究90天生存曲線 48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.3 mg/dl（26.5 mol/L）7天之內(nèi)血清肌酐水平超過基礎值1.5倍 及以上或持續(xù)6小時尿量0.5 ml/（kgh） 急性腎損傷KDIGO診斷標準Nephron Clin Pract 2012;120:c179c184急性腎損傷KDIGO分期標準指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)血肌酐的輕微上升伴隨并發(fā)癥增多及病死率上升 JASN 2005; 16

4、: 3365 Crit Care Med 2005; 33: 2194Chertow等研究顯示，血肌酐上升26.5umol/l (0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍 JASN 2005; 16: 3365AKI與病死率高度相關(guān)腎前性腎后性腎性AKI病因腎小球性急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎血管性大量失血、嚴重嘔吐和腹瀉、過量應用利尿藥、高熱致容量不足心衰、肝腎綜合征、高鈣血癥及NSAID、ACEI、ARB導致腎灌注不足嚴重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)應用腎毒性抗生素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥合并DIC、溶血和橫紋肌溶解癥化療后既往有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大及腹膜后纖維化等基礎腎臟病AKI常見誘因如何降

5、低AKI發(fā)病率 臨床評估 危險因素評估 早期及時處理 慎重應用利尿劑和膠體液詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012加強AKI臨床評估盡可能避免使用腎毒性藥物；早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效；危重病人預防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；及時有效的ICU復蘇可降低AKI發(fā)生率是指原有一次腎損傷的情況下預防附加二次損

6、傷，初次損傷進展時很難區(qū)分初次與二次損傷，預防的目標是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。AKI二級預防AKI的一般治療AKI的分期治療KDIGO，2012AKI補液治療低血容量者： 重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液） 密切監(jiān)測CVP和尿量 監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者： 慎用高分子量羥乙基淀粉 目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒 血癥的AKI 袢利尿劑againstMehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of rena

7、l function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425 袢利尿劑 無助于預防ARFARF利尿劑治療的理論基礎：利尿沖刷腎小管管型，減少管型堵塞導致的ATNBMJ 2006; 333: 420袢利尿劑不能治療ARF，及減少RRT治療BMJ 2006; 333: 420Chest 2005; 128:

8、 2847解釋：利尿劑增加尿量的病例可能只是中度腎小管損傷，并不能改變疾病的嚴重程度因此：給予單次劑量是合理的，若無效則不建議再用AKI治療證據(jù)BMJ 2006; 333: 786-790治療療效證據(jù)評價袢利尿劑和安慰劑多巴胺和安慰劑心鈉素和安慰劑腎臟替代治療：持續(xù)和間斷胰島素樣生長因子-1和安慰劑甲狀腺素和安慰劑對生存率和腎功能恢復無益處對減少死亡和透析無益并不延長非透析生存期在生存率和腎功能恢復上無區(qū)別對減少死亡和透析無益對減少死亡和透析無益也許增加尿量，但大劑量時有毒性副作用包括心動過速，血管外壞死和外周壞疽可能導致低血壓持續(xù)性替代治療減少低血壓發(fā)生增加重癥病人的死亡率頑固性高鉀血癥6.

9、5mmol/L血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫臨床適應癥生化指標適應癥RRT開始指征 (1B)Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fl

10、uid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( Not Graded)早期應用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量100ml/8小時（心臟手術(shù)后）達到下列指標12小時內(nèi)進行RRT：尿量30/h持續(xù)6小時Ccr27mmol/L開始RRT，死亡風險翻倍RRT模式的選擇建議個體化治療！(1B)Kanagasundaram,2007 重視AKI高危患者的評估和監(jiān)測早期治療，慎重應用利尿劑和膠 體液推薦根據(jù)患者易感性和暴露因素對患AKI風險進行分層建議根據(jù)患者易感性和暴露因素管理病人以減少患AKI風險建議對患AKI風

11、險增加的患者檢測血肌酐和觀察尿量以及時發(fā)現(xiàn)AKIKDIGO指南建議2010年美國胸科學會/歐洲呼吸學會/歐洲危重病醫(yī)學會/美國危重病醫(yī)學會/法語系危重病醫(yī)學會（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）共同發(fā)表了ICU病人急性腎衰竭的預防和處理的專家共識，2010年歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)發(fā)表了ICU中AKI的預防和腎功能保護的專家共識，2011年英國發(fā)表了關(guān)于AKI的臨床實踐指南 推薦意見：避免給膿毒癥病人應用10% 250/0.5或更高分子量羥乙基淀粉和右旋糖酐。(grade 2C)。 Prevention of acute kidney injury and protecti

12、on of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411 推薦意見：存在造影劑相關(guān)腎病風險病人應用等滲晶體擴容保護腎功能(grade 1B)。在緊急情況下可應用等滲碳酸氫鈉溶液(grade 2B)。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411 推薦意見：預防性應用晶體液擴容

13、防止某些藥物引起的AKI (grade 2C) 。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411 推薦意見：血容量不足可能加重藥物引起的腎損害，目前證據(jù)支持預防性水化治療，但對于時機、合適的劑量、溶液類型目前沒有一致意見。 Joannidis M (2004) Drug-induced renal failure in the ICU. Int J Artif Organs 27:1

14、0341042少尿或無尿是AKI的早期表現(xiàn)70%的ICU醫(yī)生在AKI各個階段應用袢利尿劑似乎也可以找到理論依據(jù)：利尿可以改善AKI，包括能阻止腎小管阻塞，減少髓質(zhì)氧耗，增加腎血流 事實真的如此嗎？三個薈萃分析發(fā)現(xiàn)對已發(fā)生AKI的病人應用利尿劑不能改善臨床結(jié)果，并且可能引起聽力喪失等副作用另外一項國際隊列研究發(fā)現(xiàn)利尿劑會增加腎衰的發(fā)生率和增加死亡的風險，但這需要進一步證實 Ho KM, Sheridan DJ (2006) BMJ 333 Bagshaw SM, et al (2007) Crit Care Resusc 9 Sampath S, (2007) Crit Care Med 35

15、Uchino S, et al (2004) Crit Care Med推薦意見：不推薦應用袢利尿劑去阻止或改善AKI。(grade 1B)。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411 推薦不要應用利尿劑預防AKI建議不要應用利尿劑去治療AKI，除非需要應用其治療液體超負荷 KDIGO2012AKI指南一項非隨機對照研究發(fā)現(xiàn)應用去甲腎上腺素能增加動脈血壓，增加尿量和肌酐清除率。一

16、項RCT研究252個膿毒性休克成年病人，比較應用多巴胺和去甲腎上腺素升壓的效果，發(fā)現(xiàn)兩組對腎功能和死亡率沒有影響。目前研究仍未得出結(jié)論：應用哪一種升壓藥對腎臟保護更好。 Bruno Levy,et al.An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement:Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient, Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 11281155, 2010 推薦意見：膿毒癥或SIRS引起的低血壓，建議應用去甲腎上腺素

17、或多巴胺(grade 1C)。（2012膿毒癥指南建議首選去甲腎上腺素） 推薦意見：不建議應用低劑量多巴胺保護腎功能避免發(fā)生AKI(grade 1A)。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411AKI的發(fā)病機制如是低灌注的話，液體復蘇應該能阻止AKI的發(fā)生但是目前為止重癥病人AKI的發(fā)病機制仍不完全清楚，涉及多種機制。2011年的一項研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥AKI病人腎血流沒有減少反而是增

18、加的，細胞凋亡可能起主要作用，而不是缺血壞死。 Septic Acute Kidney Injury:The Culprit Is Inflammatory Apoptosis rather than Ischemic Necrosis，Blood Purif 2011;32:262265 容量不足或可疑容量不足，應采取控制性液體復蘇措施 目前對于復蘇液體的選擇：晶體，人血白蛋白，明膠或低分子量羥乙基淀粉等，哪種能對腎臟保護作用或?qū)δI功能有損害仍存在爭議2008年國際多中心調(diào)查研究入選1000例休克病人，得出的結(jié)果是應用晶體液或明膠進行液體復蘇，比應用其他人工高滲膠體（右旋糖苷和羥乙基淀粉）或白蛋白能降低AKI的發(fā)生 Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008;34:21572168.VISEP研究入選嚴重膿毒癥500例病人，得出了相似的結(jié)果，應用高滲膠體（羥乙基淀粉200kD/0.5）液體復蘇比晶體液發(fā)生腎功能不全及需要應用RRT的風險增高 Brunkhorst FM, Engel C, et a