1、慢性病（高血壓、糖尿?。┙】倒芾?一、培訓(xùn)目的了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；掌握慢性病社區(qū)干預(yù)技能與技巧。針對主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)防治、健康教育與促進(jìn)的工作技巧與適宜技術(shù)，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。 二、我國

2、城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素流行情況 城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變健康危險(xiǎn)因素日積月累 年齡性別基因吸煙、酗酒不健康飲食身體活動(dòng)不足心理壓力不可改變的危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素生物危險(xiǎn)因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結(jié)局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎功能衰竭社會 經(jīng)濟(jì)文化 環(huán)境行為危險(xiǎn)因素處于失控狀態(tài)吸煙和二手煙暴露(3.5億煙民,5.4億被動(dòng)吸煙)；健康飲食（10.6億人食鹽攝入過多,8.5億人油脂攝入過多等）； 缺乏身體活動(dòng)（城市中70%以上的人身體活動(dòng)不足,3億成年人超重或肥胖, 20%城市7-17歲兒童超重；10個(gè)肥胖兒童中4人患高血壓 ）；高血壓、高血糖、高血脂(1.6億

3、成年人患高血壓,1.6億人血脂異常; 2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損等)； 心理壓力過大。城鄉(xiāng)居民慢病危險(xiǎn)因素2004年全國監(jiān)測數(shù)據(jù)（15-69歲）2007年廣西城鄉(xiāng)居民監(jiān)測數(shù)據(jù)（15-69歲）2008年青秀區(qū)居民調(diào)查數(shù)據(jù)（15歲-）吸煙率，%31.525.619.2超重率，%23.127.423.9肥胖率，%7.01.56.5中心性肥胖率，%30.722.446.8經(jīng)常鍛煉率，%19.229.132.2靜坐時(shí)間，h1-33.95.6高血壓患病率，%18.113.513.4糖尿病患病率，%2.6-2.8生活方式相關(guān)慢性病快速上升 目前危害人類健康的三大疾病 生活方式?。悍逝职Y、高

4、血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等 心理障礙性疾?。荷窠?jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等 性傳播疾病：性?。懿　⒚范荆?、艾滋病我國慢性病預(yù)防控制策略目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4 個(gè)重點(diǎn)疾病、4個(gè)重點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素和4個(gè)重點(diǎn)生物危險(xiǎn)因素。近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即 面向3類人群：一般人群、慢病高危人群和患者 關(guān)注3個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范管理 運(yùn)用3種手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理 預(yù)防慢性病的關(guān)鍵領(lǐng)域行動(dòng)因素關(guān)鍵措施血脂升高（高脂血癥）、高脂飲食、膳食纖維攝入不足 促進(jìn)合理營養(yǎng)：限制高脂、高鹽和腌制加工食品的攝入；增加蔬菜和水果的攝

5、入；控制垃圾食品、方便面、軟飲料等高熱量低營養(yǎng)食品的攝入；養(yǎng)成健康的飲食生活習(xí)慣等。 超重和肥胖久坐生活方式 提倡多進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉：保持每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)并持之以恒，與每日規(guī)律活動(dòng)結(jié)合起來；選擇適合自己的方式，步行較適合于中老年人和心血管病人在內(nèi)的所有人的鍛煉方式之一。 吸煙，包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙 創(chuàng)建無煙環(huán)境：主動(dòng)吸煙者戒煙以減少危險(xiǎn)；禁止在公共場所吸煙，倡導(dǎo)“公共場所不吸煙、社會交往不敬煙、當(dāng)著他人不抽煙”；用實(shí)際行動(dòng)支持無煙環(huán)境，并通過政策、法律、法規(guī)嚴(yán)禁兒童和青少年接觸香煙。 過量飲酒勸阻過量飲用酒精飲料高脂血癥、高血壓、糖尿病健康篩查，早診早治。心理負(fù)擔(dān)過重心理

6、調(diào)適、自我疏導(dǎo)。吃動(dòng)兩平衡的科學(xué)證據(jù)吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 11.熱能平衡 我國1998-2000年24萬人群隊(duì)列研究: 體重正常成人在11年內(nèi)成為超重者 90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天 平均多攝入熱能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年來維持正常體重者 90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多 攝入熱能為35千卡（男）和 30 千卡（女）翟風(fēng)英等 （2005):如果每個(gè)人每天都少攝入45千卡熱能估計(jì)有90%的人可維持健康體重少吃一兩口，或多動(dòng)15分吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 22.增加谷類，減少油脂-膳食結(jié)構(gòu)平衡 2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)： 膳食中谷類減少是高血壓、

7、高血脂的危險(xiǎn) 因素- 攝入由每天200克增至400克可降低慢病 風(fēng)險(xiǎn) - 高血壓 12%，高膽固醇血癥 25%， 高甘油三酯血癥 9% 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高 膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素-攝入脂肪熱能比由20% 增至25-30%可增加風(fēng)險(xiǎn)- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高膽固醇血癥 31% 如果略增加谷類食物，減少烹調(diào)油高血壓、糖尿病、高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)可以降低10-30%加多少？減多少？糧食七八兩，油脂減兩成吃動(dòng)兩平衡-膳食平衡 33. 增加蔬菜、豆類和乳類營養(yǎng)素平衡 2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)： 我國膳食中微量營養(yǎng)素不足 維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的 60-70% 膳食

8、鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食 鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足身體 需要 如果增加蔬菜水果，豆類和乳類保證基本健康需要吃多少？蔬菜八兩好，奶豆天天有持之以恒做，健康體重得身體活動(dòng)有益的科學(xué)證據(jù)科學(xué)證據(jù)：中等強(qiáng)度的活動(dòng)-每周5-7天，每天累計(jì)3千步 或30分鐘以上快走 就足以產(chǎn)生保護(hù)健康的作用， 而增加活動(dòng)量，這些有益作用也會隨之增強(qiáng)。 疾病危險(xiǎn)健康效益心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn) 20-35%中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) 20-30%糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 30%結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn) 30%骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)幫助構(gòu)建、支持，改善功能 三、慢性病健康管理工作流程對目標(biāo)人群健康篩查、有登記、造冊、建檔，并將相關(guān)健康信息錄入管理系統(tǒng)；利用慢性

9、病管理信息系統(tǒng)對管理人群進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類，即按標(biāo)準(zhǔn)分為一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系統(tǒng)開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進(jìn)、健康管理與疾病管理。健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險(xiǎn)因素，達(dá)到平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)為預(yù)期目的。（一）管理對象1本轄區(qū)35歲及以上常住居民。（全人群）通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。 （患者）按標(biāo)準(zhǔn)被判定為慢性病高危個(gè)體，均需納入管理。（高危人群）（一）管理對象2若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬于需納入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性

10、肥胖者 （BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）；正常高值血壓者 （SBP：130139mmHg或DBP:8589mmHg）；血脂異常者 （血總膽固醇TC邊緣升高5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者 （空腹血漿葡萄糖范圍：6.17.0mmol/L或110126mg/dl）。正在吸煙者*（二）提供規(guī)范的健康管理1健康篩查 重點(diǎn)開展轄區(qū)35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。 篩查方式可以通過首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活

11、動(dòng)中，居民主動(dòng)測血壓、血糖等形式。 （二）提供規(guī)范的健康管理2建立慢性?。▽２。┕芾硇畔⑾到y(tǒng)對已診斷的原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊設(shè)立專病管理；重點(diǎn)收集患者的日常膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測量身高、體重、腰圍和血壓，檢測空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)；通過慢性病信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類管理。（二）提供規(guī)范的健康管理3高血壓、糖尿病患者健康管理面對面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活動(dòng)、用藥以及心理等）。評估是否存在危急情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180

12、mmHg、舒張壓110mmHg、或血糖明顯改變，或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理（1）高血壓危險(xiǎn)分層 對進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級。 （二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（2）監(jiān)測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀 重點(diǎn)測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。 （二）提供規(guī)范的健康管

13、理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（3）生活方式行為干預(yù)?？紤]到患者的實(shí)際情況和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注： 膳食指導(dǎo)原則。 身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。 戒煙限（或禁）酒指導(dǎo)原則。 緩解精神壓力指導(dǎo)原則。 （二）提供規(guī)范的健康管理5高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （4 ）藥物治療高血壓患者按照中國高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行；糖尿病患者按照中國2型糖尿病防治指南(2007年版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。 （二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（高血壓） 要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容進(jìn)行并做好記錄 ； 若連續(xù)2次

14、隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （5）定期隨訪（糖尿病）對已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。隨訪要按照隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行并做好記錄。對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （6）健康檢查（高血壓）納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容主要包括血壓、體重

15、、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理 （6）健康檢查（糖尿?。┘{入管理的所有患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查；建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。高血壓分級管理內(nèi)容 項(xiàng)目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開

16、始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個(gè)月后仍140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個(gè)月后仍140/90mmHg 即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)監(jiān)測血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測BMI 、腰圍12年一次6月一次3月一次檢測血脂12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能12年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查12年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)（二）提供規(guī)范的健康管理8慢性病高危人群管理體重管理管理對象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰圍男性90cm，女性85cm）作為體重管理對象。管理主要內(nèi)容： 身體活動(dòng)指導(dǎo) 平衡膳食指導(dǎo) 隨訪管理 應(yīng)對其體重、腰圍進(jìn)行測量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時(shí)間原則上不要超過2周。原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。信息采集（身高、體重、腰圍）篩查表新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)隨訪管理