1、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)（格式文本）產(chǎn)品類別及申證單元企業(yè)名稱注冊(cè)地址生產(chǎn)地點(diǎn)郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話 傳真電子郵件申請(qǐng)日期 年 月 日國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填寫(xiě)說(shuō)明1、填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2、該申請(qǐng)書(shū)用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂 改。填寫(xiě)附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁(yè)。3、企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4、產(chǎn)品名稱及其品種按照食品生產(chǎn)許可證實(shí)施細(xì)則或相應(yīng) 審查細(xì)則的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。5、年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填 寫(xiě)。6、企業(yè)提交食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交以下材料:（1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證和

2、企業(yè)負(fù)責(zé) 人（法定代表人）身份證復(fù)印件各一式三份；（2）企業(yè)廠區(qū)布局圖、生產(chǎn)工藝流程圖（需標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備和參 數(shù)）各一份；（3）企業(yè)質(zhì)量管理文件一份；（4）經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)備案的企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)一份；（5）需要提供的其他相關(guān)證明（如HACCP證書(shū)、進(jìn)出口衛(wèi)生 注冊(cè)（登記）證、礦泉水開(kāi)采許可證、取水許可證等，一式三份）。7、該申請(qǐng)書(shū)封面必須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管 理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱相一致。8、該申請(qǐng)書(shū)一式三份（公章復(fù)印無(wú)效）。質(zhì)檢總局、省局和市（地 局）各存一份。9、該申請(qǐng)書(shū)用于首次許可證申請(qǐng)、期滿換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱食品生產(chǎn)許可證 編號(hào)（期滿換證申

3、請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）法定代表人或負(fù)責(zé)人 姓名及身份證號(hào)碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)衛(wèi)生許可證編號(hào)企業(yè)代碼建廠時(shí)間企業(yè)總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占地面積米2建筑面積米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元年產(chǎn)總值萬(wàn)元年銷售額萬(wàn)元年繳稅金額萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱是否取得出口食品衛(wèi) 生注冊(cè)證、登記證（證 書(shū)號(hào)）是否通過(guò)HACCP體系 認(rèn)證、驗(yàn)證（證書(shū)號(hào)）申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目總投資萬(wàn)元（注冊(cè)）商標(biāo)批量投產(chǎn)時(shí)間商標(biāo)注冊(cè)號(hào)年設(shè)計(jì)能力（噸）年實(shí)際產(chǎn)量（噸）生產(chǎn)值萬(wàn)元年銷售額萬(wàn)元年繳稅額萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)受理申請(qǐng)意見(jiàn)年 月 日（印章）審查結(jié)論出廠檢驗(yàn)方式審查組長(zhǎng)：年 月 日市（地）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)審定意見(jiàn)年 月 日（印章）省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)審定意見(jiàn)年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企 業(yè) 組 織 結(jié) 構(gòu)概 述序號(hào)分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場(chǎng)所所在地企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽表序姓名身份證號(hào)性 別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)序名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置 日期序名稱規(guī)格型號(hào)年需要量（單位）執(zhí)