1、慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭慢性腎衰竭是指由慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病。2慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭慢性腎衰竭分期 代償期：血肌酐為133-177umol/L 失代償期：血肌酐為186-442umol/L 衰竭期：血肌酐為451-707umol/L 尿毒癥期：血肌酐為 707umol/L慢性腎臟病分期 CKD1期：GFR 90ml/min C

2、KD2期：GFR 為60-89ml/min CKD3期：GFR 為30-59ml/min CKD4期：GFR 為15-29ml/min CKD5期：GFR 25ml/min或CRE350umol/L患者中，由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR350umol/L，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎臟的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即尿毒癥性酸中毒。臨床表現(xiàn)HCO315mmol/L、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長(zhǎng)等。5慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊

3、亂 蛋白質(zhì)代謝紊亂：一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），也可有血清白蛋白下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。主要與蛋白質(zhì)分解增多或（和）合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。 糖代謝紊亂：主要是糖耐量減低和低血糖兩種情況。 高脂血癥、維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等相當(dāng)常見。7慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭心血管系統(tǒng)：是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則病死率進(jìn)一步增高。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群組高15-20倍。較為常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心

4、包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等。呼吸系統(tǒng)：體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒時(shí)致呼吸深長(zhǎng)。體液過度、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”。8慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，口腔有尿味，消化道出血也常見，其發(fā)病率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者常見。血液系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。貧血主要原因是由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；同時(shí)還有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血、毒素對(duì)骨髓造血抑制等因素。神經(jīng)系統(tǒng)：早期又失眠、注意力不集中、記憶力減退

5、等，尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫語、驚厥、幻覺、昏迷、精神失常等，周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端感覺喪失、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不安腿綜合征等。9慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭內(nèi)分泌功能紊亂:腎臟內(nèi)分泌功能紊亂，如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多；下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂，如催乳素、促黑素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂，血PTH增高、胰島素受體障礙、性腺功能減退、甲狀腺素水平低下等。骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨?。┫喈?dāng)常見，包括纖維性骨炎（高轉(zhuǎn)

6、運(yùn)性骨?。?、骨生成不良、骨轉(zhuǎn)化癥（低轉(zhuǎn)運(yùn)行骨病及骨質(zhì)疏松癥。纖維性骨炎主要由于PTH過高引起，易骨鹽溶化，發(fā)生肋骨骨折。骨生成不良的發(fā)生主要與PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)。10慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭診斷要點(diǎn)慢性腎臟病史超過3個(gè)月。不明原因的或單純的GFR下降（60ml/min,老年人GFR 50ml/min ）超過3個(gè)月。在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)，根據(jù)第二條診斷時(shí)需慎重或從嚴(yán)掌握，如第三條同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體，而且應(yīng)及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腎功、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

7、析、影像學(xué)等，努力做到早期診斷。11慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭鑒別診斷慢性腎衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥：在有效血容量補(bǔ)足24-72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功即可恢復(fù)，而慢性腎衰竭難以恢復(fù)。慢性腎衰竭與急性腎衰竭：往往根據(jù)病史即可作出鑒別。在病史欠祥時(shí)，可借助影像學(xué)檢查（如B超、CT等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如腎臟明顯縮小或腎圖提示慢性病變，則支持慢性腎衰竭的診斷。慢性腎衰竭伴發(fā)急性腎衰竭：如果慢性腎衰竭較輕，而急性腎衰竭相對(duì)突出，且病程發(fā)展符合急性腎衰竭演變過程，可稱為“慢性腎衰竭合并急性腎衰竭”；反之稱為“慢性腎衰竭急性加重”。12慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭治療延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性

8、腎衰竭進(jìn)展的對(duì)策：對(duì)已有腎臟疾病或可能引起腎損害的疾病進(jìn)行及時(shí)有效地治療，防止慢性腎衰竭的發(fā)生，稱為一級(jí)預(yù)防。對(duì)輕、中度慢性腎衰竭及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生稱為二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防的基本對(duì)策：堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓、糖尿病腎病、腎小球腎炎等長(zhǎng)期合理治療。避免或消除慢性腎衰竭急劇惡化的危險(xiǎn)因素：如腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、腎臟血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻、其他器官功能衰竭、腎毒性藥物使用不當(dāng)?shù)?。阻斷或抑制腎單位損害途徑，保護(hù)健存腎單位。低蛋白、低磷飲食、糾正貧血、降血脂、戒煙等。13慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭早中期慢性

9、腎衰竭的治療措施：營(yíng)養(yǎng)治療：蛋白攝入一般為0.6-0.8g/kg.d，以滿足基本生理需要。磷攝入量一般應(yīng)220umol/L）不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑，因這兩種利尿劑此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰者，需血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時(shí)機(jī)。高鉀血癥的防治：當(dāng)GFR25ml/min時(shí)，應(yīng)限制鉀的攝入，一般為1500-2000mg/d。當(dāng)GFR5.5mmol/L時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制鉀攝入（一般低于1000mg/d）。在限制鉀攝入同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等），以增加鉀的排出。15慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭降鉀措施（1）及時(shí)糾正酸中毒：除口服碳酸氫

10、鈉外，必要時(shí)靜點(diǎn)碳酸氫鈉10-25g，根據(jù)病情需要4-6小時(shí)后還可重復(fù)給予。（2）袢利尿劑：靜注呋塞米40-80mg（或布美他尼2-4mg），必要時(shí)劑量增至100-200mg/次。（3）應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4-6g加胰島素1u）。（4）靜注葡萄糖酸鈣（需注意注入速度要緩慢）。（5）對(duì)嚴(yán)重高血鉀（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)血液透析治療。16慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭高血壓的治療：對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是 為了控制血壓，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官。常用ACEI、ARB、CCB、袢利尿劑、受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等，以ACEI、AR

11、B、CCB的應(yīng)用較為廣泛。透析前慢性腎衰竭患者血壓應(yīng)130/80mmHg，維持透析患者血壓應(yīng)140/90mmHg。貧血的治療：如排除缺鐵等因素，HB100-110g/L或HCT30%-33%，即可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素治療，一般開始用量為每周50-100u/kg，分2-3次皮下注射。目前趨向于小劑量療法（2000-3000u，每周1-2次），療效佳，不良反應(yīng)小。應(yīng)用EPO時(shí)應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)鐵劑。目前認(rèn)為口服鐵劑吸收差，故常需靜脈補(bǔ)鐵，以蔗糖鐵的安全性及有效性最好。17慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭7. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療：當(dāng)GFR65/dl，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防加重轉(zhuǎn)移性鈣化，

12、此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積65/dl時(shí)，再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥者，可口服1,25（OH）2維生素D3 0.25ug/d，連服2-4周；如鈣和癥狀無改善，可將量增加至0.5ug/d；對(duì)血鈣不低者，則宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇者均需監(jiān)測(cè)Ca、P、PTH濃度，使Ca、P乘積55/dl或4.52mmol/L，血PTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。18慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭其他：抗炎、降脂，口服吸附療法和導(dǎo)瀉法。透析前可口服氧化淀粉或藥用碳制劑、大黃制劑或甘露醇等，利用胃腸道途徑增加毒素的排出。糖尿病腎病患者隨著GFR的下降，必須相應(yīng)減少胰島素的用量；痛風(fēng)患者可口服別漂醇0.1g，每日1-2次；皮膚瘙癢者可口服抗組胺藥物，控制高血磷及強(qiáng)化透析治療，對(duì)部分患者有效。19慢性腎衰竭專題知識(shí)講座慢性腎衰竭尿毒癥的替代治療血液透析：最好血液透析治療前3-4個(gè)月，應(yīng)先給患者做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以形成血流通道。血液透析患者一般每周做3次，每次4-6小時(shí)。腹膜